21

Tgl Pelayanan

DATA DASAR PASIEN

Nama : Tn AK /41 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Ruang : Lili

No RM : 212762

DIAGNOSIS

GEA

TINDAKAN MEDIS

Infus

PENATALAKSANAAN

Infus RL 28 tpm

Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr

L-Bio 3x1 sach

Pantoprazole 2 x 1 tab

Attapulgite 2 tab / BAB cair

Cek Lab Feses rutin

Observasi KU / TTV / Tanda-tanda perburukan

Konsultasi TS Spesialis UPD

RINGKASAN PENYAKIT

Tn AK 41 tahun datang ke RSU Siaga Medika Banyumas dengan keluhan utama BAB cair 10
kali, keluhan mencret dimulai hari ini. Adanya lendir darah pada feses disangkal. Pasien merasa
greges2, mual & lemas. Sebelumnya pasien mengaku apabila dia banyak makan pedas.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat keluhan serupa (-)
- Riwayat alergi (-)
- Riwayat penyakit kronis; HT (-), DM (-)

Dari pemeriksaan fisik keadaan umum pasien tampak seorang pria lansia kesakitan dengan
kesadaran composmentis (GCS 15), pada pengukuran tanda vital:
- Tekanan darah 130/80 mmHg
- Nadi 94 x/menit
- Nafas 18 x/menit
- Suhu 36 oC

Dari pemeriksaan fisik head to toe didapati peningkatan bising usus pada auskultasi regio
Abdomen dan status neurologis pasien dalam batas normal. Pada pemeriksaan Lab darah didapat
adanya neutrofilia granular yang menandakan adanya infeksi bakteri.
 22
Tgl Pelayanan

DATA DASAR PASIEN

Nama : An W /16 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Ruang : Chrysan

No RM : 169190

DIAGNOSIS

Septum Deviasi

TINDAKAN MEDIS

PENATALAKSANAAN

Konsultasi TS Spesialis THT (Rencana Op Septoplasty)

Cek Lab Darah pre Op

Informed Consent mengenai rencana Op (apabila menerima / menolak keluarga diminta untuk tanda
tangan dilembar Informed Consent)

Observasi KU / TTV / Tanda-tanda perburukan

RINGKASAN PENYAKIT

An Widi 16 tahun datang ke RSU Siaga Medika Banyumas dengan keluhan utama hidung sering
mampet. Hal ini sudah dirasakan pasien sejak masih anak-anak, namun keluhan semakin
memburuk sekitar 1 bulan terakhir.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat keluhan serupa (+)
- Riwayat alergi (-)
 - Riwayat penyakit kronis; HT (-), DM (-)

Dari pemeriksaan fisik keadaan umum pasien tampak seorang anak dengan kesadaran
composmentis (GCS 15), pada pengukuran tanda vital:
- Tekanan darah 120/80 mmHg
- Nadi 93 x/menit
- Nafas 38 x/menit
- Suhu 36, 7 oC
- BB 58 kg

Dari pemeriksaan fisik head to toe pada regio cavum nasi tampak deviasi dan status neurologis
pasien dalam batas normal
 23
Tgl Pelayanan

DATA DASAR PASIEN

Nama : An K /1,5 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Ruang : Chrysan

No RM : 212896

DIAGNOSIS

KDK

TINDAKAN MEDIS

Infus

PENATALAKSANAAN

Inf RL 12 tpm

Supp PCT 120 mg (kp)

Supp Stesolid 10 mg (kp)

Diazepam Puyer 3 x 1 mg (bila demam lebih dari 38,5)

Cek Lab Darah Rutin & Elektrolit

Observasi KU / TTV / Tanda-tanda perburukan & kejang

Konsultasi TS Spesialis Anak

RINGKASAN PENYAKIT

An 1,5 tahun datang ke RSU Siaga Medika Banyumas diantar oleh keluarganya dengan keluhan
utama demam sejak 1 hari SMRS disertai kejang. Kejang terjadi sebanyak 2 kali dengan durasi
kurang dari 5 menit. Pasien sebelumnya juga mengalami batuk pilek
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat keluhan serupa (-)
- Riwayat alergi (-)
- Riwayat penyakit kronis; HT (-), DM (-)

Dari pemeriksaan fisik keadaan umum pasien tampak seorang bayi lemas dengan kesadaran
composmentis (GCS 15), pada pengukuran tanda vital:
- Nadi 104 x/menit
- Nafas 31 x/menit
- Suhu 38,3 oC
- BB 12 kg

Dari pemeriksaan fisik head to toe pada regio dorsum pedis Dextra tampak 2 vulnus punctum
dengan perabaan pedis hangat seperti jaringan sekitar dan status neurologis pasien dalam batas
normal
 24
Tgl Pelayanan

DATA DASAR PASIEN

Nama : Ny S/ 42 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Ruang : Chrysan

No RM : 212763

DIAGNOSIS

Melena

Anemia

TINDAKAN MEDIS

Infus

PENATALAKSANAAN

Inf RL 25 tpm

Inj OMZ 1 amp

Attapulgite 2 tab / BAB cair

Inj Vitamin K 1 amp

Cek Lab Hb serial

Observasi KU / TTV / Tanda-tanda perburukan

Konsultasi TS Spesialis UPD

RINGKASAN PENYAKIT

Ny S 42 tahun datang ke RSU Siaga Medika Banyumas dengan keluhan utama BAB berwarna
hitam sebanyak 5 x sejak 1 hari SMRS. Keluhan disertai mual muntah pusing, lemas.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat keluhan serupa (-)
- Riwayat alergi (-)
- Riwayat penyakit kronis; HT (+) tidak berobat, DM (-)

Dari pemeriksaan fisik keadaan umum pasien tampak seorang wanita lemas dengan kesadaran
composmentis (GCS 15), pada pengukuran tanda vital:
- Tekanan darah 100/70 mmHg
- Nadi 100 x/menit
- Nafas 21 x/menit
- Suhu 36, 7 oC

Dari pemeriksaan fisik head to toe pada regio abdomen didapat peningkatan bising usus disertai
nyeri tekan pada daerah epigaster dan status neurologis pasien dalam batas normal

Pada pemeriksaan Lab darah didapat nilai Hb rendah sebesar 9,8 mg/dl disertai Leukositosis &
neurotfilia granular.
 25
Tgl Pelayanan

DATA DASAR PASIEN

Nama : By A/ 1 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Ruang : Lili

No RM : 212931

DIAGNOSIS

KDS

TINDAKAN MEDIS

Infus

PENATALAKSANAAN

Inf RL 10 tpm Makro

Inf PCT 3 x 250 mg (kp)

Supp Stesolid 5 mg (kp)

Diazepam Puyer 3 x 1 mg (bila demam lebih dari 38,5)

Cek Lab Urinalisis, Darah Rutin, GDS & Elektrolit

Observasi KU / TTV / Tanda-tanda perburukan & kejang

Konsultasi TS Spesialis Anak

RINGKASAN PENYAKIT

By A, 1 tahun datang ke RSU Siaga Medika Banyumas diantar oleh orang tuanya dengan keluhan
utama demam disertai kejang sebanyak 1 kali. Kejang terjadi selama < 5 menit.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 - Riwayat keluhan serupa (-)
- Riwayat alergi (-)

Dari pemeriksaan fisik keadaan umum pasien tampak seorang bayi tampak lemah, pada
pengukuran tanda vital:
- Nadi 206 x/menit
- Nafas 28 x/menit
- Suhu 39,6 oC
 26
Tgl Pelayanan

DATA DASAR PASIEN

Nama : An M / 3 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Ruang : Lili

No RM : 213014

DIAGNOSIS

Bronkiolitis

TINDAKAN MEDIS

Infus

PENATALAKSANAAN

Inf RL 12 tpm Makro

Inf PCT 3 x 200 mg (kp)

Inj Ceftriaxone 2 x 350 mg

Nebul Ventolin + 2 cc NaCl / 8 jam

Cek Lab Darah Rutin, GDS & Elektrolit

RO Thorax

Observasi KU / TTV / Tanda-tanda dispneu

Konsultasi TS Spesialis Anak

RINGKASAN PENYAKIT

An M 3 tahun datang ke RSU Siaga Medika Banyumas diantar oleh orang tuanya dengan
keluhan utama demam sejak 4 hari SMRS. Keluhan disertai dengan batuk mengikil, sesak napas
dengan mengi.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat keluhan serupa (-)
- Riwayat alergi (-) asma (+)
- Riwayat penyakit kronis; HT (-), DM (-)

Dari pemeriksaan fisik keadaan umum pasien tampak seorang anak lemah dengan kesadaran
composmentis (GCS 15), pada pengukuran tanda vital:
- SpO2 98%
- Nadi 114 x/menit
- Nafas 29 x/menit
- Suhu 37,8 oC
- BB 14 kg

Dari pemeriksaan fisik head to toe pada regio thorax didapat suara wheezing bilateral pada
seluruh lapang paru.
 27
Tgl Pelayanan

DATA DASAR PASIEN

Nama : Ny R / 76 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Ruang : Chrysan

No RM : 208881

DIAGNOSIS

Angina Pectoris

TINDAKAN MEDIS

PENATALAKSANAAN

Stop Beta Bloker bila mengkonsumsi

O2 sungkup

Aspilet 80 mg

ISDN 5 mg

CPG 1 x 75 mg

EKG serial

Observasi KU / TTV / Tanda-tanda perburukan

Konsultasi TS Spesialis UPD

RINGKASAN PENYAKIT

Ny Rasih / 76 tahun tahun datang ke RSU Siaga Medika Banyumas dengan keluhan utama nyeri
dada kanan sejak 1 jam SMRS. Nyeri dada dirasa terus menerus dengan onset mendadak. Pasien
mengeluarkan keringat dingin & nyeri dada dirasa sangat amat dengan VAS 9. Pasien
mengatakan apabila memiliki riwayat sakit jantung namun tidak berobat teratur/
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat keluhan serupa (+)
- Riwayat alergi (-)
- Riwayat penyakit kronis; HT (-), DM (-)

Dari pemeriksaan fisik keadaan umum pasien tampak seorang wanita lansia kesakitan dengan
kesadaran composmentis (GCS 15), pada pengukuran tanda vital:
- Tekanan darah 120/80 mmHg
- Nadi 78 x/menit
- Nafas 22 x/menit
- Suhu 36, 7 oC

Dari pemeriksaan fisik head to toe pada regio dorsum pedis Dextra tampak 2 vulnus punctum
dengan perabaan pedis hangat seperti jaringan sekitar dan status neurologis pasien dalam batas
normal

Pada pemeriksaan EKG didapatka hasil AV blok derajat 1 dengan OMI.

 28
Tgl Pelayanan

DATA DASAR PASIEN

Nama : Tn K / 45 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Ruang : Lili

No RM : 213146

DIAGNOSIS

Colic Abdomen susp ISK

TINDAKAN MEDIS

DC

PENATALAKSANAAN

IVFD RL 20 tpm

Inj Ketorolac 1 amp

Hyoscine 3 x 1

PCT IV 3 X 1 gr

Inj Ciprofloxacin 2 x 400 mg

Cek Lab Urinalsis & USG Abdomen

Observasi KU / TTV / Tanda-tanda klinis pasien

Konsultasi TS Spesialis Urologi

RINGKASAN PENYAKIT

Tn K 45 tahun datang ke RSU Siaga Medika Banyumas dengan keluhan utama nyeri BAK
anyang-anyangan sejak 7 hari SMRS. Keluhan disertai demam, BAK menetes, perut terasa tidak
nyaman & mual/muntah.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat keluhan serupa (-)
- Riwayat alergi (-)
- Riwayat penyakit kronis; HT (-), DM (-)

Dari pemeriksaan fisik keadaan umum pasien tampak seorang pria sakit sedang dengan
kesadaran composmentis (GCS 15), pada pengukuran tanda vital:
- Tekanan darah 120/70 mmHg
- Nadi 110 x/menit
- Nafas 20 x/menit
- Suhu 39,4 oC

Dari pemeriksaan fisik head to toe pada pasien ditemukan adanya nyeri tekan pada regio
suprapubis.
 29
Tgl Pelayanan

DATA DASAR PASIEN

Nama : Ny R / 30 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Ruang : Chrysan

No RM : 212981

DIAGNOSIS

Typhoid Fever

TINDAKAN MEDIS

Infus

PENATALAKSANAAN

Inj Levofloxacine 1 x 750 mg IV

Sucralfat Cyr 3 x CII PO

Inf Paracetamol 3 x 500 mg IV

Domperidom 3 x 1 (kp)

Observasi KU / TTV / Tanda-tanda Klinis

Kolaborasi dg TS Spesialis Penyakit Dalam

RINGKASAN PENYAKIT

Tn S 79 tahun datang ke RSU Siaga Medika Banyumas dengan keluhan utama demam sejak 5
hari SMRS. Keluhan lain yang dirasakan adalah lemas, penurunan nafsu makan, mual, belum
BAB selama 3-4 hari. Keluhan demam dirasa sepanjang hari, namun sering meningkat disaat
menjelang Maghrib. Pasien mengatakan apabila dia sering beli makanan disembarang tempat.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 - Riwayat keluhan serupa (-)
- Riwayat alergi (-)
- Riwayat penyakit kronis; HT (-), DM (-)

Dari pemeriksaan fisik keadaan umum pasien tampak seorang wanita lemas dengan kesadaran
composmentis (GCS 15), pada pengukuran tanda vital:
- Tekanan darah 120/80 mmHg
- Nadi 60 x/menit
- Nafas 19 x/menit
- Suhu 37,5 oC

Dari pemeriksaan Lab darah ditemukan Leukositosis disertai Neutrofilia granular dengan
peningkatan Widal typhi H sebesar 1/320
 30
Tgl Pelayanan

DATA DASAR PASIEN

Nama : Tn T / 51 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Ruang : Lili

No RM : 213188

DIAGNOSIS

ICH

TINDAKAN MEDIS

Infus

PENATALAKSANAAN

Manajemen A B C

Cek RO Cranium & HCTS

Inf NaCl 20 tpm

Inf Manitol 3 x 250 ml

Inj Citicolin 1 amp

Inj Ketorolac 3 x 30 mg

Observasi KU / TTV / Tanda-tanda perburukan

Konsultasi TS Spesialis Syaraf

RINGKASAN PENYAKIT

Tn T 51 tahun datang ke RSU Siaga Medika Banyumas dengan rujukan dari RS PKU
Muhammadiyah Wonosobo dengan diagnosis IC Lobus Frontalis Sinistra. Pasien awalnya
mengalami kecelakaan dengan kepala jatuh ke aspal jalan oleng kiri dengan menggunakan helm
saat bermotor. Keluhan dosertai kepala nyeri sekali, muntah-muntah & terdapat riwayat pingsan
setelah kecelakaan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat keluhan serupa (-)
- Riwayat alergi (-)
- Riwayat penyakit kronis; HT (-), DM (-)

Dari pemeriksaan fisik keadaan umum pasien tampak seorang pria lansia lemah dengan
kesadaran composmentis (GCS 15), pada pengukuran tanda vital:
- Tekanan darah 120/70 mmHg
- Nadi 90 x/menit
- Nafas 19 x/menit
- Suhu 37 oC

Dari pemeriksaan fisik head to toe pada cranium regio frontalis sinistra tampak hematom tunggal
dg uk diameter 5 cm.