Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM RI.

CATATAN :
KANTOR WILAYAH PROVINSI PAPUA BARAT
BALAI PEMASYARAKATAN KLAS I
MANOKWARI Penegak hukum berpendapatan bahwa anda masih
Jalan Trikora Andai Manokwari – Papua Barat dapat menjadi anggota masyarakat yang baik, oleh
karena itu anda di berikan PEMBEBASAN
BERSYARAT (PB) mulai tanggal ………….. s/d
………………..
KARTU
BIMBINGAN & PENYULUHAN Dengan PEMBEBASAN BERSYARAT (PB), anda
diberikan kesempatan untuk memperbaiki diri.

No. Register : Jika menemui kesukaran agar anda segera


menghubungi Pembimbing Kemasyarakatan (PK).

Ingatlah !, Apabila tidak mentaati peraturan, anda


menjalani sisa masa pidananya
Foto Setiap perubahan alamat harus dilaporkan.

Kartu ini harap dibawa setiap anda datang melapor.

………………………………..
A.n Kepala Balai Pemasyarakatan
Klas I Manokwari
Kasi BKD

ANGGANETHA P. ARAGAI, SH
NIP. 19680819 199103 2 001

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM RI. CATATAN :


KANTOR WILAYAH PROVINSI PAPUA BARAT
BALAI PEMASYARAKATAN KLAS I
MANOKWARI Penegak hukum berpendapatan bahwa anda masih
Jalan Trikora Andai Manokwari – Papua Barat dapat menjadi anggota masyarakat yang baik, oleh
karena itu anda di berikan PEMBEBASAN
Model : B. 1 BERSYARAT (PB) mulai tanggal ………….. s/d
………………..

KARTU Dengan PEMBEBASAN BERSYARAT (PB),


BIMBINGAN & PENYULUHAN anda diberikan kesempatan untuk memperbaiki diri.

Jika menemui kesukaran agar anda segera


No. Register : …………………. menghubungi Pembimbing Kemasyarakatan (PK).

Ingatlah !, Apabila tidak mentaati peraturan, anda


menjalani sisa masa pidananya

Setiap perubahan alamat harus dilaporkan.


Foto
Kartu ini harap dibawa setiap anda datang melapor.

……………………………….. Kepala Balai Pemasyarakatan


Klas I Manokwari

ZAINUDDIN, S.St
NIP. 19661231 199402 1 001
IDENTITAS : Tanggal Lapor
No. Paraf PK Keterangan
Datang Kembali
1. Nama : …………………………………..
Bangsa/Suku : …………………………………..
Agama : …………………………………
Pendidikan : …………………………………
Pekerjaan : …………………………………
2. KTP : …………………………………
Warna kulit : …………………………………
Tinggi/Berat : …………………………………
Badan : ………………………………….
Ciri-ciri : ………………………………….
3. Tindak Pidana : …………………………………
Putusan PN : …………………………………
Nomor & Tgl : …………………………………

Tanda tangan /cap jari klien

IDENTITAS : Tanggal Lapor


No. Paraf PK Keterangan
Datang Kembali
1. Nama : …………………………………..
Bangsa/Suku : …………………………………..
Agama : …………………………………
Pendidikan : …………………………………
Pekerjaan : …………………………………
2. KTP : …………………………………
Warna kulit : …………………………………
Tinggi/Berat : …………………………………
Badan : ………………………………….
Ciri-ciri : ………………………………….
3. Tindak Pidana : …………………………………
Putusan PN : …………………………………
Nomor & Tgl : …………………………………

Tanda tangan /cap jari klien

Anda mungkin juga menyukai