FORMAT PENILAIAN STBM

DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

NO INDIKATOR NILAI JUMLAH KETERANGAN

NILAI

I. INPUT BOBOT INPUT = 20

1 Dukungan kebijakan pelaksanaan lingkungan bersih dan sehat 5
a. Ada Regulasi ( SE,Instruksi,Perda),Ada Tim Kerja (SK Tim) 0
b. Adanya Dukungan Pendanaan ( APBD dan Desa ) Dibuktikan dengan Lampiran Dokumen
c. Tidak Ada Dukungan Kebijakan

2 Adanya Kader Kesling / Natural Leader 4

a. Ada Kader dan Aktif 0
b. Ada Kader dan Tidak Aktif Dibuktikan dengan adanya SK
c. Tidak ada Kader Penetapan atau BA Penetapan

3 Adanya Dukungan Kemitraan 5

a. Ada Dukungan Kemitraan 0
b. Tidak Ada Dukungan Kemitraan Dibuktikan dengan MOU Kemitraan

4 Ada media penyuluhan kesling (poster,spanduk,baliho) 3

a. Ada Media ( Menggambarkan 5 Pilar STBM ) 0
b. Tidak ada Dibuktikan dengan Foto Media

5 Adanya Tim Verifikasi Desa 3

a. Ada 0
Dibuktikan dengan adanya SK
b. Tidak Ada Penetapan atau BA Penetapan

Jumlah Nilai Input 0

Rata-Rata Nilai Input 0

II PROSES BOBOT PROSES = 30

1 Perencanaan di bidang kesling 8
a. Ada Perencanaan dan tertuang dalam Rencana Kerja Masyarakat ( RPJMDes )
0

b. Ada Perencanaan dan Tidak Tertuang Dalam Rencana Kerja Masyarakat Dibuktikan dengan Dokumen RPJM
Des

c. Tidak ada Perencanaan

2 Pelaksanaan Pemicuan CLTS 6

a. Dilaksanakan diseluruh dusun 0
b. Dilaksanakan disebagian dusun Di Buktikan dengan Dokumen
c. Belum dilaksanakan Kegiatan dan Foto Kegiatan

3 Pelaksanaan Kampanye CTPS 6

a. Dilaksanakan disekolah dan masyarakat 0
b. Dilaksanakan Hanya Disekolah/Di Masyarakat Di Buktikan dengan Dokumen
c. Tidak ada Pelaksanaan Kegiatan dan Foto Kegiatan

4 Frekuensi Pembinaan 1 tahun terakhir 5

a. > 5 Kali Pelaksanaan 0
b. < 5 Kali Pelaksanaan Di Buktikan dengan Dokumen Rencana
c. Tidak ada Pembinaan Kerja dan Rencana Tindak Lanjut

5 Monitoring dan Evaluasi Berkelanjutan 5

a. Ada dan Rutin dilaksanakan oleh petugas dan kader/masyarakat 0
b. Dibuktikan dengan melihat hasil dan
Ada dan Tidak Rutin dilaksanakan oleh petugas dan kader/masyarakat format pemantauan/kartu rumah
c. Tidak Ada Monev
 Jumlah Nilai Proses 0

Rata-Rata Nilai Proses 0

III OUTPUT BOBOT OUTPUT = 40

1 Akses kejamban keluarga 8
a. 100 % Stop BABS ( Jumlah JSP > dari JSSP dan Sharing ) 0
b. 100 % Stop BABS ( Jumlah JSP < dari JSSP dan Sharing ) Observasi Lapangan dan di buktikan
c. Belum Stop BABS dengan Foto

2 Akses Sarana Cuci Tangan Pakai Sabun 6

a. Ada Sarana di setiap Rumah Dan Digunakan 0
b. Ada Sarana di Sebahagian Rumah Dan Tidak digunakan Observasi Lapangan dan di buktikan
c. Tidak Ada Sarana dengan Foto

3 Pengelolaan Sampah 5
a. Sampah Sudah Di Kelola Dengan Baik ( ada Tempat Pembuangan Sampah )di
setiap Rumah 0

b. Sampah Sudah Di Kelola Dengan Baik ( ada Tempat Pembuangan Sampah )di Observasi Lapangan dan di buktikan
Sebahagian Rumah dengan Foto
c. Tidak dikelola

4 Pengolahan Air Minum RT 5

a. Ada Pengolahan 0
Observasi Lapangan dan di buktikan
b. Tidak ada pengolahan dengan Foto

5 Pengelolaan Limbah Cair RT 5

a. Ada Saluran Pengolahan Limbah,Terfokus, dan Tertutup 0
b. Ada Saluran Pengolahan Limbah,Terfokus, dan Tidak Tertutup Observasi Lapangan dan di buktikan
c. Tidak Ada Pengolahan Limbah dengan Foto

6 Jalan Lingkungan 5
a. Semua jalan lingkungan Bersih, Rapi dan ada Dreinase 0
b Sebahagian jalan lingkungan Bersih, Rapi dan ada Dreinase Observasi Lapangan dan di buktikan
c. Tidak Bersih dan Tidak Rapi dengan Foto

7 Verifikasi dan Deklarasi Desa Stop BABS 6

a. Sudah Verifikasi dan Deklarasi Desa Stop BABS 0
Di Buktikan Dengan Dokumen
b. Sudah Verifikasi Tapi Belum Deklarasi Desa Stop BABS Persyaratan Deklarasi dan Verifikasi
c. Belum Verifikasi dan Deklarasi Desa Stop BABS

Jumlah Nilai Proses 0

Rata-Rata Nilai Proses 0
IV PENDUKUNG BOBOT PENDUKUNG = 10
1 Penataan Halaman Rumah dan Lingkungan Desa 5
a. Halaman dan Lingkungan Rapi, Bersih dan ada Penghijauan 0
b. Halaman dan Lingkungan Rapi, Bersih dan Tidak ada Penghijauan Observasi Lapangan dan di buktikan
c. Halaman dan Lingkungan Tidak Terawat dengan Foto

2 Partisipasi Masyarakat 5
a. Masyarakat Terlibat Secara Total ( Dari,Oleh dan Untuk Masyarakat )
0
b. Masyarakat Belum Terlibat Secara Total ( Hanya Dilibatkan Pada Saat Pelaksanaan Observasi Lapangan dan wawancara di
) buktikan dengan Berita Acara dan
Absensi Pertemuan Desa
c. Masyarakat Tidak terlibat Secara Total ( Masyarakat Hanya Sebagai Penonton )

Jumlah Nilai Output 0

Rata-Rata Nilai Output 0

NILAI AKHIR 0
Catatan :
Jumlah KK :
Jumlah Jiwa :
Jumlah KK Akses JSP :
Jumlah KK Akses JSSP :
Jumlah KK Sharing :
Jumlah KK OD :

Team Penilai : Tanda Tangan

1. ………………………………………………..

2. ………………………………………………..

3. ………………………………………………..