BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Universal Health Coverage (UHC) yang telah disepakati oleh World

Health Organizatiaon (WHO) pada tahun 2014 merupakan sistem kesehatan

yang memastikan setiap warga memiliki akses yang adil terhadap pelayanan

kesehatan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif yang bermutu dengan

biaya yang terjangkau. Cakupan universal mengandung dua elemen inti yakni

pertama akses pelayanan kesehatan yang adil dan bermutu bagi setiap warga, dan

kedua perlindungan resiko finansial ketika warga menggunakan pelayanan

kesehatan. Dan setiap orang memiliki kewajiban untuk turut serta dalam jaminan

kesehatan sosial (Kemenkes RI, 2014).

Pemerintah mengeluarkan UU No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan

Sosial Nasional (SJSN) untuk memberikan jaminan sosial bagi seluruh warga

dalam rangka memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak menuju terwujudnya

masyarakat Indonesia yang sejahtera , adil dan makmur. Sesuai dengan undang-

undang tersebut , SJSN diselenggarakan dengan mekanisme asuransi sosial

dimana setiap peserta wajib membayar iuran untuk memberikan perlindungan atas

resiko sosial ekonomi yang menimpa peserta dan/atau keluarganya. Dalam SJSN,

terdapat Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang merupakan bentuk komitmen

terhadap pelaksanaan jaminan kesehatan masyarakat Indonesia seluruhnya.

Universitas Sumatera Utara

 2

Seiring dengan dimulai berlakukannya JKN per 1 Januari 2014, semua

program jaminan kesehatan yang pernah diberlakukan pemerintah seperti Askes,

Jamsostek, Jamkesmas) diintegrasikan ke dalam satu Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan. BPJS merupakan badan penyelenggara

asuransi sosial kesehatan yang mengelola upaya kesehatan perorangan (UKP)

seluruh masyarakat di Indonesia. BPJS kesehatan akan melakukan kerjasama

dengan Pelaksana Pelayanan Kesehatan (PPK) di tingkat pertama dan tingkat

lanjutan.

Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar

peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam

memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang

telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah ( BPJS, 2014).

Melalui JKN, sistem pelayanan kesehatan diharapkan dapat meningkatkan

jangkauan layanan kesehatan kepada masyarakat. Salah satu programnya adalah

memperkuat Penyedia Pelayanan Kesehatan (PPK) tingkat pertama sebagai gate

keeper. Selain itu pengelolaan layanan kesehatan berjenjang perlu diperkuat agar

cakupan pelayanan kesehatan adil, berkualitas, serta merata. Puskesmas sebagai

salah satu FKTP yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat

memiliki peran yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan derajat

kesehatan masyarakat. Oleh karena itu Puskesmas dituntut untuk memberikan

pelayanan yang bermutu yang memuaskan bagi pasiennya sesuai dengan standar

yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakatnya.

Universitas Sumatera Utara

 3

Pusat Kesehatan Masyarakat sebagai salah satu fasilitas pelayanan

kesehatan tingkat pertama memiliki peranan penting dalam sistem kesehatan

nasional. Pusat kesehatan masyarakat disebut sebagai fasilitas pelayanan

kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat (public goods)

dan upaya kesehatan perorangan tingkat pertama (private goods), dengan

mengutamakan upaya promotif dan preventif untuk mencapai derajat kesehatan

masyarakat yang setinggi tingginya (Permenkes RI No. 75 tahun 2014)

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) adalah puskesmas, klinik

pratama, praktik dokter, praktik dokter gigi, klinik pratama atau yang setara dan

Rumah Sakit kelas D pratama atau yang setara. Sedangkan yang termasuk fasilitas

pelayanan kesehatan tingkat kedua dan ketiga (Fasilitas Kesehatan Rujukan

Tingkat Lanjut) adalah klinik utama, Rumah Sakit Umum dan Rumah Sakit

Khusus. Berdasarkan klasifikasi rumah sakit, maka RS Umum/Khusus kelas C

dan B dapat dikatagorikan sebagai Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua

(Sekunder) dan RS Umum/Khusus Kelas A atau RS Umum/Khusus Kelas B yang

menjadi pusat pendidikan kedokteran dapat dikatagorikan sebagai Pelayanan

Kesehatan Tingkat Ketiga (Tersier) (Permenkes RI No. 001 Tahun 2012).

Di era JKN, puskesmas diharapkan dapat menangani 155 diagnosa

penyakit sesuai dengan Kompetensi Dokter Umum yang dapat ditangani di FKTP,

sehingga para peserta JKN tidak perlu lagi berobat langsung ke rumah sakit,

karena di FKTP pun sudah bisa ditangani. Namun tidak menutup kemungkinan

pada kasus-kasus tersebut dapat langsung berobat ke Rumah Sakit dengan

mempertimbangkan Time (lama perjalanan penyakitnya), Age (usia pasien),

Universitas Sumatera Utara

 4

Complication (komplikasi penyakit/tingkat kesulitan), Comorbidity (penyakit

penyerta), and Condition (kondisi fasilitas kesehatan). Kasus medis yang dapat

diselesaikan secara tuntas di FKTP yaitu, kasus pelayanan primer yang mengacu

pada kompetensi dokter umum, kasus medis yang membutuhkan penanganan awal

sebelum dilakukan rujukan; dan kasus medis yang termasuk dalam Program

Rujuk Balik BPJS Kesehatan seperti kasus Hipertensi, Diabetes Mellitus (kencing

manis), asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK), stroke, epilepsy,

schizofren, Sindroma Lupus Eritematosus (SLE) dan Jantung (Info BPJS

Kesehatan Edisi XI Tahun 2014).

Pelayanan kesehatan di Indonesia dilaksanakan secara berjenjang, dimulai

dari pelayanan kesehatan dasar oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama.

Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan dari

pelayanan kesehatan tingkat pertama. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya

dapat di berikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat kedua atau tingkat

pertama, kecuali dalam keadaan gawat darurat (Permenkes RI No. 001 Tahun

2012).

Sistem rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang

mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara

timbal balik baik vertikal maupun horizontal. Rujukan horizontal adalah rujukan

yang dilakukan antar pelayanan kesehatan dalam satu tingkatan apabila perujuk

tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien

karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan yang sifatnya

sementara atau menetap. Rujukan vertikal adalah rujukan yang dilakukan antar

Universitas Sumatera Utara

 5

pelayanan kesehatan yang berbeda tingkatan, dapat dilakukan dari tingkat

pelayanan yang lebih rendah ke tingkat pelayanan yang lebih tinggi atau

sebaliknya (Permenkes No. 001 Tahun 2012).

Dalam menjalankan pelayanan kesehatan fasilitas kesehatan tingkat

pertama dan tingkat lanjutan wajib melakukan sistem rujukan dengan mengacu

pada peraturan perundang-undangan yang berlaku seperti terbatasnya jenis dan

jumlah obat yang sesuai dengan standar dalam Formularium Nasional (Fornas),

standar alat kesehatan yang tercantum dalam Kompendium Alat Kesehatan dan

standart pelayanan lainnya yang tercantum dalam JKN serta peserta yang ingin

mendapatkan pelayanan yang tidak sesuai dengan sistem rujukan dapat

dimasukkan dalam kategori pelayanan yang tidak sesuai dengan prosedur

sehingga tidak dapat dibayarkan oleh BPJS Kesehatan (Panduan Praktis Sistem

Rujukan Berjenjang oleh BPJS Kesehatan)

Puskesmas Mandala terletak di daerah perbatasan antara Kota Medan

dengan Kabupaten Deli Serdang, dan memiliki wilayah kerja sebanyak 4

kelurahan, yaitu : Kelurahan Bandar Selamat, Kelurahan Bantan, Kelurahan

Bantan Timur dan Kelurahan Tembung. Distribusi penduduk di wilayah kerja

Puskesmas Mandala adalah sebesar 72.965 jiwa, dengan perbandingan perempuan

sebanyak 36.637 perempuan , laki-laki sebanyak 36.328 lak-laki. Oleh karena itu

jumlah pasien yang menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan di Puskesmas

Mandala cukup banyak. Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas puskesmas

pada survey pendahuluan, Puskesmas Mandala telah melaksanakan program BPJS

sejak bulan Januari 2014.

Universitas Sumatera Utara

 6

Dalam melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan, Puskesmas Mandala

didukung oleh fasilitas meliputi gedung permanen, ruang KIA/KB, ruang suntik,

ruang gigi dan mulut, rang apotik, ruang labolatorium, ruang pertemuan, ruang

dokter, ruang tunggu pasien dan kamar mandi. Adapun peralatan yang dimiliki

oleh Puskesmas Mandala adalah alat-alat pemeriksaan fisik, alat-alat pertolongan

pasien, alat-alat suntik dan alat-alat p3k, timbangan bayi dan dewasa, satu dental

set unit, lemari pendingin, alat-alat imunisasi serta vaksin seperti BCG, DPT,

POLIO, TT dan Hepatitis.

Sebelum ditetapkan rayonisasi, Puskesmas Mandala bebas memberikan

rujukan ke Rumah Sakit manapun, namun setelah ditetapkan nya sistem

rayonisasi dalam pemberian Puskesmas Mandala, puskesmas hanya dapat

merujuk pasien ke rumah sakit atau klinik tertentu yang sudah ditetapkan, yaitu :

RS Haji, RSUP Pirngadi Medan, RS Imelda Pekerja Indonesia, RS Malahayati,

RS Jiwa, UPT KIM / BKIM, BP-4, Klinik Mata M-77, Klinik Spesialis Ginjal dan

Hipertensi Rasyida, Medan Haemodialisis Center, RS Permata Bunda dan RS

Murni Teguh.

Pada tahun 2013 jumlah kunjungan pasien peserta ASKES ke Puskesmas

Mandala adalah sebesar 13.414 orang, dengan total 7.799 rujukan (58%) atau

sekitar 650 orang rujukan per bulan. Pada tahun 2014 jumlah kunjungan pasien

peserta JKN mengalami peningkatan, total kunjungan pasien adalah 16.138

orang sementara jumlah pasien yang dirujuk sebanyak 7.352 orang (46%) atau

sekitar 613 orang rujukan per bulan. Pada tahun 2015 jumlah kunjungan pasien

peserta JKN sebanyak 14.032 orang dan jumlah pasien yang dirujuk sebanyak

Universitas Sumatera Utara

 7

6.790 orang (48,40%) atau sekitar 566 orang rujukan tiap bulan nya. Angka

rujukan di Puskesmas Mandala tersebut tergolong tinggi dalam era JKN.

Berdasarkan pengamatan yang dilakukan peneliti, alur pemberian rujukan

di Puskesmas Mandala adalah sebagai berikut, pasien yang datang ke puskesmas

mendaftarkan diri di bagian pendaftaran, lalu mendapatkan nomor antrian. Pasien

lalu dipanggil sesuai dengan nomor urut nya, setelah dipanggil pasien menuju poli

sesuai dengan keluhannya. Pada saat pemeriksaan apabila pasien masih dapat

ditangani oleh dokter di puskesmas maka pasien akan diberikan obat lalu pulang.

Namun apabila dokter di puskesmas tidak mampu, baik dari segi obat-obatan

maupun fasilitas alat kesehatan, maka akan diberikan surat rujukan sesuai dengan

daftar rumah sakit dalam sistem rayonisasi di Puskesmas Mandala. Pada awal

diberlakukan nya BPJS masih banyak pasien yang meminta rujukan meskipun

penyakit mereka masih bisa ditangani di puskesmas karena mereka belum

mengerti tentang sistem rujukan berjenjang dan sudah terbiasa seperti itu dari

dulu, dengan anggapan puskesmas adalah tempat untuk mengambil rujukan saja.

Melalui salah satu pernyataan dalam harian nasional terkait dengan

program JKN melalui program BPJS Kesehatan Kepala Grup Manajemen BPJS

Kesehatan Erna Wijaya Kusuma mengatakan idealnya angka rujukan tidak lebih

dari 15% dari kunjungan, kini kondisinya diatas 15 % , tingginya angka rujukan

yang tidak perlu akan berdampak pada meningkatnya kunjungan di Fasilitas

Kesehatan Tingkat Lanjut yang akan menelan biaya yang lebih besar, dan

membebani pembiayaan oleh BPJS Kesehatan.

Universitas Sumatera Utara

 8

Menurut wawancara dengan beberapa petugas di puskesmas, faktor

tingginya permintaan rujukan diakibatkan karena pasien yang sudah pernah

dirujuk meminta rujukan ulang, dan penyakit pasien yang sudah kronis. Apalagi

dalam era JKN sekarang, semua orang dari berbagai golongan, baik PBI maupun

Non-PBI tidak takut lagi untuk berobat karena lebih murah. Penyakit yang paling

banyak dirujuk adalah yang sudah kronis, seperti penyakit diabetes miletus,

hipertensi, jantung dan kanker yang sudah komplikasi. Semua pasien dengan

penyakit yang kronis langsung di rujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut,

sebagian besar dirujuk ke RS. Pirngadi dan Murni Teguh.

Kondisi ini menunjukkan bahwa tingkat rujukan rawat jalan tingkat

pertama di Puskesmas Mandala tergolong tinggi. Karena di era Jaminan

Kesehatan Nasional (JKN), Puskesmas memiliki wewenang melaksanakan 155

diagnosa penyakit secara baik dan tuntas. Keadaan ini menggambarkan bahwa

Puskesmas Mandala belum dapat menjalankan fungsinya sebagai pintu masuk

atau penapis rujukan (gatekeeper).

Menurut penelitian Gulo (2015) Puskesmas Botombawo dalam

memberikan pelayanan kesehatan seperti pelakasanaan rujukan masih belum

sesuai dengan prosedur yang telah di tetapkan, sumber daya manusia yang sudah

ada di puskesmas masih belum sesuai dengan standar puskesmas baik dari

kuantitas dan kualitasnya, fasilitas kesehatan alat kesehatan dan sarana prasarana

di puskesmas belum lengkap dan belum bisa untuk menangani 155 penyakit yang

dibebankan kepada puskesmas dalam era JKN, jenis dan jumlah obat yang

Universitas Sumatera Utara

 9

terdapat di puskesmas masih belum terpenuhi sesuai dengan kebutuhan dan belum

sesuai dengan standar daftar obat dalam Formularium Nasional.

Lebih lanjut hasil penelitian Ali (2014), menunjukkan bahwa pemahaman

petugas tentang kebijakan sistem rujukan Puskesmas Siko Dan Puskesmas

Kalumata Kota Ternate masih tergolong kurang baik, ketersediaan obat- obatan

dan bahan habis pakai dalam kategori cukup baik namun masih ada kendala

keterlambatan serta sering terjadi kekosongan stok obat, ketersediaan fasilitas dan

alat kesehatan medis fasilitas pelayanan kesehatan masih minim serta pemahaman

petugas tentang fungsi Puskesmas sebagai pintu masuk/penapis rujukan cukup

baik meskipun dalam prakteknya sering tidak mengikuti aturan yang ditetapkan.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang masalah diatas , maka perumusan masalah

dalam penelitian ini adalah Bagaimana Analisis Rujukan Rawat Jalan Tingkat

Pertama Peserta Program Jaminan Kesehatan Nasional di Puskesmas Mandala

Tahun 2016.

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisis bagaimana

Pelaksanaan Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama Peserta Program Jaminan

Kesehatan Nasional di Puskesmas Mandala Tahun 2016.

Universitas Sumatera Utara

 10

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Menganalisis ketersediaan sumber daya manusia serta pemahaman dalam

pemberian rujukan di Puskesmas Mandala,

2. Menganalisis ketersediaan sarana puskesmas ( fasilitas alat) sesuai dengan

Kompendium Alat Kesehatan pada Puskesmas Mandala,

3. Menganalisis ketersediaan obat pada Puskesmas Mandala sesuai dengan

Formularium Nasional.

4. Menganalisis pemahaman petugas kesehatan tentang dana Kapitasi,

5. Menganalisis pemahaman petugas kesehatan tentang Puskesmas sebagai

Gatekeeper.

1.4 Manfaat Penelitian

1. Bagi Puskesmas Mandala

Sebagai masukan untuk meningkatkan pelayanan secara optimal agar

pelayanan yang diberikan dapat terlaksana sesuai fungsi puskesmas sebagai

gatekeeper.

2. Bagi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Sebagai bahan masukan untuk pengembangan cara dan metode dalam

pembuatan kebijakan dalam menyempurnakan pelayanan serta mengoptimalkan

kualitas pelayanan bagi peserta BPJS.

3. Sebagai sumber referensi untuk dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai

pelaksanaan rujukan puskesmas.

Universitas Sumatera Utara