Anda di halaman 1dari 3

DIET HIPERTENSI

NAMA : L/P DIET HIPERTENSI

UMUR : NAMA : L/P

TB : ______ BB : _______ IMT : _______ UMUR :

TANGGAL : TB : ______ BB : _______ IMT : _______

TANGGAL :
STANDAR DIIT :
Kalori _______Kal. Karbohidrat ____________gr.
STANDAR DIIT :
Protein______ gr. Lemak ________gr
Kalori _______Kal. Karbohidrat ____________gr.
Protein______ gr. Lemak ________gr
PEMBAGIAN MAKANAN SEHARI

PEMBAGIAN MAKANAN SEHARI


Berat (gr) URT *
PAGI (Jam 06.00-08.00)
Berat (gr) URT *
Nasi / pengganti : ___________ __________
PAGI (Jam 06.00-08.00)
Hewani / nabati : ___________ __________
Nasi / pengganti : ___________ __________
Sayuran : ___________ __________
Hewani / nabati : ___________ __________
Minyak : ___________ __________
Sayuran : ___________ __________
Gula pasir : ___________ __________
Minyak : ___________ __________
Selingan Jam 10.00 : ________________________________
Gula pasir : ___________ __________
SIANG (Jam 12.00-13.00)
Selingan Jam 10.00 : ________________________________
Nasi / pengganti : ___________ __________
SIANG (Jam 12.00-13.00)
Hewani ; ___________ __________
Nasi / pengganti : ___________ __________
Nabati : ___________ __________
Hewani ; ___________ __________
Sayuran : ___________ __________
Nabati : ___________ __________
Buah : ___________ __________
Sayuran : ___________ __________
Minyak : ___________ __________
Buah : ___________ __________
Selingan Jam 16.00 : _______________________________
Minyak : ___________ __________
MALAM (Jam 18.00-19.00)
Selingan Jam 16.00 : _______________________________
Nasi / pengganti : ___________ __________
MALAM (Jam 18.00-19.00)
Hewani ; ___________ __________
Nasi / pengganti : ___________ __________
Nabati : ___________ __________
Hewani ; ___________ __________
Sayuran : ___________ __________
Nabati : ___________ __________
Buah : ___________ __________
Sayuran : ___________ __________
Minyak : ___________ __________
Buah : ___________ __________
Selingan Jam 21.00 : _______________________________
Minyak : ___________ __________
Selingan Jam 21.00 : _______________________________
*) Ukuran Rumah Tangga
DIET DIABETES MELLITUS DIET DIABETES MELLITUS
NAMA : L/P NAMA : L/P
*) Ukuran Rumah Tangga *) Ukuran Rumah Tangga
UMUR : UMUR :

TB : ______ BB : _______ IMT : _______ TB : ______ BB : _______ IMT : _______

TANGGAL : TANGGAL :

STANDAR DIIT : STANDAR DIIT :


Kalori _______Kal. Karbohidrat ____________gr. Kalori _______Kal. Karbohidrat ____________gr.
Protein______ gr. Lemak ________gr Protein______ gr. Lemak ________gr

PEMBAGIAN MAKANAN SEHARI PEMBAGIAN MAKANAN SEHARI

Berat (gr) URT * Berat (gr) URT *


PAGI (Jam 06.30) PAGI (Jam 06.30)
Nasi : ___________ __________ Nasi : ___________ __________
Daging/telur/ikan : ___________ __________ Daging/telur/ikan : ___________ __________
Tempe/tahu : ___________ __________ Tempe/tahu : ___________ __________
Sayuran : ___________ __________ Sayuran : ___________ __________
Minyak : ___________ __________ Minyak : ___________ __________
Selingan Jam 09.30 : Selingan Jam 09.30 :
Kentang/pisang/papaya : __________________________ Kentang/pisang/papaya : __________________________
SIANG (Jam 12.30) SIANG (Jam 12.30)
Nasi : ___________ __________ Nasi : ___________ __________
Daging/telur/ikan : ___________ __________ Daging/telur/ikan : ___________ __________
Tempe/tahu : ___________ __________ Tempe/tahu : ___________ __________
Sayuran : ___________ __________ Sayuran : ___________ __________
Minyak : ___________ __________ Minyak : ___________ __________
Selingan Jam 15.30 : Selingan Jam 15.30 :
Kentang/pisang/papaya : __________________________ Kentang/pisang/papaya : __________________________
MALAM (Jam 18.30) MALAM (Jam 18.30)
Nasi : ___________ __________ Nasi : ___________ __________
Daging/telur/ikan : ___________ __________ Daging/telur/ikan : ___________ __________
Tempe/tahu : ___________ __________ Tempe/tahu : ___________ __________
Sayuran : ___________ __________ Sayuran : ___________ __________
Minyak : ___________ __________ Minyak : ___________ __________
Selingan Jam 21.30 : Selingan Jam 21.30 :
Kentang/pisang/papaya : __________________________ Kentang/pisang/papaya : __________________________
*) Ukuran Rumah Tangga

Anda mungkin juga menyukai