STUDI KOMPARASI KEAKURATAN DOKUMENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN DALAM PENERAPAN

DOKUMENTASI BERBASIS NANDA NIC NOC DI RUANG
RAWAT INAP RSUD MALINGPING DAN SDKI, SLKI, SIKI
DI RUANG RAWAT INAP RSUD KOTA SERANG

PROPOSAL TESIS

NENENG ILAH ROHILAH

NPM : 20200920100036

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
JAKARTA, TAHUN 2022
 PERNYATAAN PERSETUJUAN

STUDI KOMPARASI KEAKURATAN DOKUMENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN DALAM PENERAPAN
DOKUMENTASI BERBASIS NANDA NIC NOC DI RUANG
RAWAT INAP RSUD MALINGPING DAN SDKI, SLKI, SIKI
DI RUANG RAWAT INAP RSUD KOTA SERANG

NENENG ILAH ROHILAH

NPM : 20200920100036

Proposal tesis ini telah diperiksa oleh pembimbing dan disetujui untuk
melaksanakan ujian

Pembimbing I Pembimbing II

(Dr. Muhammad Hadi, M.Kep) (Melati Fajarini, S.Kp., M.N)

Mengetahui,
Ka. Prodi Magister Keperawatan

(Dr. Nyimas Heny P., Ns. Sp.Kep.An)

 KATA PENGANTAR

Puji syukur Alhamdulillah penulis panjatkan kehadirat Alloh SWT

karena atas rahmat dan magfirah yang dicurahkan, sehingga dapat menyelesaikan
proposal tesis yang berjudul “Studi Komparasi Penerapan Dokumentasi Asuhan
Keperawatan Berbasis Nanda Nic Noc Di Ruang Rawat Inap RSUD Malingping
Dan SDKI, SLKI, SIKI Di Ruang Rawat Inap RSUD Kota Serang Terhadap
Keakuratan Dokumentasi Asuhan Keperawatan”. Penulisan proposal tesis ini
dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar
Magister Keperawatan pada Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas
Muhammadiyah Jakarta. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa tanpa bantuan dan
bimbingan dari berbagai pihak, sangatlah sulit bagi penulis untuk menyelesaikan
proposal tesis ini. Oleh karena itu perkenankan penulis menghaturkan ucapan
terimakasih kepada :
1. Dr. Muhammad Hadi, M. Kep., selaku Rektor Universitas Muhammadiyah
Jakarta dan sekaligus Pembimbing I yang telah menyediakan waktu, tenaga
dan pikiran untuk mengarahkan saya dalam penyusunan proposal tesis ini.
2. Miciko Umeda, S.Kp., M.Biomed, selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Muhammadiyah Jakarta.
3. Ibu Dr. dr. Hj. Ati Pramudji Hastuti, MARS Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Banten selaku Kuasa Pengguna Anggaran RSUD Malingping
4. Endat Sudrajat, SE., M. Si, selaku Kepala Bagian Kesekretariatan RSUD
Malingping yang telah memberikan ijin dan kesempatan dalam proses
Proposal Tesis.
5. dr. Hj. Teja Ratri, M. MKes., Selaku Direktur RSUD Kota Serang
6. Ns. Nyimas Heny Purwati, M.kep., Sp.kep.An, selaku Ketua Program Studi
Magister Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jakarta.
7. Melati Fajarini, SKp., M.N, selaku Pembimbing II yang telah menyediakan
waktu, tenaga dan pikiran untuk mengarahkan saya dalam penyusunan
proposal tesis ini
8. H. Nasrudin, S.Pd., M. Mkes, selaku Kepala Bidang Keperawatan RSUD
Malingping.
9. H. Tata, SKM, M. Kes, selaku Kepala Bidang Keperawatan RSUD Kota
Serang
10. Ait Bangkit Yina S, SKM, selaku Kepala Seksi Rawat Inap RSUD
Malingping.
11. Sri Yuliasih, SKM., M. AP, selaku Kepala Seksi Rawat Jalan dan Khusus
RSUD Malingping.
12. Seluruh staff UMJ yang telah membekali pengetahuan yang sangat
bermanfaat.
13. Teman Sejawat RSUD Malingping yang telah membantu proses proposal
tesis.
14. Orang tua, suami dan anak-anak tercinta serta keluarga yang telah
memberikan dukungan moril maupun materil selama penulis proposal tesis
ini.
Akhir kata penulis berharap Allah SWT berkenan membalas segala
kebaikan semua pihak yang telah membantu. Semoga proposal tesis ini dapat
bermanfaat bagi pengembangan ilmu. amin.

Jakarta, Januari 2022

Penulis

Neneng Ilah Rohilah

 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ....................................................................................... i

LEMBAR PERSETUJUAN ............................................................................ ii
PERNYATAAN BEBAS PLAGIARISM ....................................................... iii
PENGESAHAN PROPOSAL TESIS .............................................................. iv
KATA PENGANTAR ..................................................................................... v
DAFTAR ISI.................................................................................................... vii
DAFTAR TABEL ........................................................................................... viii
DAFTAR GAMBAR ....................................................................................... ix
DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................... x
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................ 1
1.1 Latar Belakang ..................................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah ................................................................................ 8
1.3 Tujuan Penelitian.................................................................................. 8
1.4 Manfaat Penelitian ............................................................................... 10
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ..................................................................... 11
2.1 Konsep-konsep Dasar ..........................................................................
2.1.1 Asuhan Keperawatan ...............................................................
2.1.2 Dokumentasi Asuhan Keperawatan .........................................
2.1.3 Model Dokumentasi NANDA (NIC dan NOC) .......................
2.1.4 Model Dokumentasi SDKI, SLKI dan SIKI ............................
2.2 Penelitian Terdahulu.............................................................................
2.3 Kerangka Teori ....................................................................................
BAB III KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS PENELITIAN. . . 64
3.1 Kerangka Konseptual Penelitian .......................................................... 64
3.2 Definisi Operasional Penelitian ........................................................... 64
 3.3 Hipotesis Penelitian ............................................................................. 66
BAB IV METODE PENELITIAN .................................................................. 68
4.1 Desai Penelitian ................................................................................... 68
4.2 Populasi dan Sampel ............................................................................ 69
4.3 Lokasi dan Waktu Penelitian ............................................................... 70
4.4 Etika Penelitian .................................................................................... 70
4.5 Alat Pengumpulan Data ....................................................................... 72
4.6 Prosedur Pengambilan atau Pengumpulan Data .................................. 73
4.7 Pengolahan Data .................................................................................. 74
4.8 Analisa Data ......................................................................................... 75
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 82
LAMPIRAN
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dokumentasi keperawatan adalah suatu proses pencatatan dan

penyimpanan bukti keadaan pasien, dan merupakan catatan penting dalam

penerapan asuhan keperawatan professional yang bertujuan untuk alat

komunikasi antar tenaga kesehatan (Tamir et al., 2021). Dokumentasi

keperawatan kegiatan yang akurat dalam memberikan bukti proses

keperawatan yang bertujuan memfasilitasi pertukaran informasi secara efektif

tentang kondisi kesehatan pasien (Tuinman et al., 2017). Dokumentasi

keperawatan ini merupakan bagian permanen dari rekam medis pasien yang

dilaksanakan dengan cara ditulis tangan atau dicetak atau disimpan dalam

sistem informasi (Nursalam, 2020).

Kesadaran masyarakat saat ini pada hukum semakin tinggi sehingga

pencatatan pendokumentasian harus lengkap dan jelas serta sistem

pendokumentasian dilakukan secara benar. Hal-hal yang harus diperhatikan

dalam dokumentasi asuhan keperawatan yaitu komunikasi, proses

keperawatan, dan standar asuhan keperawatan. Informasi yang dikumpulkan

secara relevan akan memunculkan efetifitas dan efisiensi serta akan

meningkatkan kualitas dokumentasi asuhan keperawatan (Nursalam, 2020).

Dokumentasi keperawatan meliputi komunikasi yang efektif,

memastikan deteksi dini masalah, kualitas, kontinuitas, individualitas, serta

perawatan klien yang lengkap dan keselamatan pasien yang pada akhirnya
 2

meningkatkan kualitas hidup yang menentukan standar perawatan yang

diberikan oleh perawat. Hal ini juga meningkatkan otonomi profesional,

keterampilan berpikir kritis perawat, pengembangan pengetahuan profesional,

dan pendidikan keperawatan. Ini adalah saksi hukum atas tindakan perawat.

Kontribusinya terhadap lingkungan penelitian, kredensial, penggantian, dan

audit layanan klinis sangat berharga, yang membantu profesi menjadi maju

dan terlihat (Tamir et al., 2021)

Sesuai dengan teori keperawatan yang dikembangkan oleh Ida Jean

Orlando pada akhir tahun 1950-an menyatakan bahwa proses Keperawatan

adalah sebuah bagian penting dari rencana asuhan keperawatan. Proses

Keperawatan adalah pendekatan pemecahan masalah sistematis yang

digunakan untuk mengidentifikasi, mencegah, dan mengobati masalah

kesehatan aktual atau potensial dan meningkatkan kesejahteraan. Ini memiliki

lima langkah - penilaian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

Terlepas dari pengetahuan mereka tentang proses keperawatan, faktor-faktor

tertentu membatasi kemampuan perawat untuk mengimplementasikannya

dalam praktik sehari-hari, termasuk kurangnya waktu, volume pasien yang

tinggi, dan pergantian pasien yang tinggi (Molla, 2014).

Asuhan keperawatan merupakan kegiatan yang sangat penting untuk

perawat. Kemampuan perawat dalam memberikan pelayanan yang baik dan

berkomunikasi yang efektif tentang kondisi pasien tergantung pada kualitas

informasi yang diberikan serta dokumentasi yang disediakan, sehingga semua

tenaga kesehatan yang lain dapat memanfaatkannya (Eriyani, 2020). Tenaga

keperawatan yang memiliki tingkat pengetahuan yang baik dan skill yang
 3

sesuai, profesional dalam menjalin hubungan saling percaya dengan pasien

menunjukkan sikap caring pada pasien, memenuhi kebutuhan dasar pasien,

dan bekerjasama dengan anggota tenaga kesehatan lain akan menciptakan

asuhan keperawatan yang optimal dan berkualitas, sehingga akan menentukan

pelayanan kesehatan yang berkualitas juga (Hendriana & Pranatha, 2020).

Trend global dalam profesi keperawatan saat ini adalah tentang bahasa

keperawatan yang sesuai standar dalam pelayanan keperawatan (Widodo et

al., 2020). Pelaksanaan dokumentasi keperawatan terdapat masalah yang

masih ada yaitu belum sesuai dengan bahasa keperawatan, khususnya

keseragaman dalam menggunakan bahasa diagnosis dan intervensi

keperawatan (Rachmania et al., 2016).

Dalam literatur keperawatan pada berbagai negara, standar asuhan

keperawatan belum banyak dijelaskan secara menyeluruh (Johnson et al.,

2018). Meskipun sudah ada standar asuhan keperawatan yang sudah diakui

internasional, tetapi standar tersebut belum dikembangkan dengan

memperhatikan kesenjangan budaya dan karakteristik pelayanan keperawatan

di Indonesia, sehingga standar tersebut di Indonesia tidak sesuai (PPNI, 2017).

Dalam melaksanakan pelayanan keperawatan dan praktik keperawatan

harus didasari oleh kode etik, standar pelayananan, standar profesi, dan

standar prosedur operasional yang sesuai dengan pasal 28 Undang-Undang

No. 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan yang telah disusun oleh organisisai

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). Standar yang dimaksud

meliputi Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran

Keperawatan Indonesia (SLKI), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia

 4

(SIKI). (PPNI, 2017; PPNI, 2019; PPNI, 2018). Hal tersebut juga sesuai

dengan Keputusan Menteri Kesehatan (KMK) RI Nomor

HK.01.07/MENKES/425/2020 tentang standar profesi perawat menyatakan

bahwa diagnosis keperawatan mengacu pada Standar Diagnosis Keperawatan

Indonesia (SDKI) dan intervensi keperawatan yang mengacu pada Standar

Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI). Dengan adanya aturan ini, dapat

meningkatkan kualitas asuhan keperawatan yang diberikan perawat di seluruh

Indonesia (Awaliyani et al., 2021).

Penerapan asuhan keperawatan yang berstandar adalah penting dalam

meningkatkan kualitas asuhan keperawatan (Olatubi et al., 2019). Dari

beberapa faktor mempengaruhi kualitas dokumentasi asuhan keperawatan,

termasuk dokumentasi yang sesuai dengan proses keperawatan, penggunaan

standar dan instrumen dokumentasi, dokumentasi dan dokumentasi elektronik

yang bervariasi sesuai dengan praktik keperawatan. Dokumentasi instrumen

sesuai dengan standar merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi

kualitas dan integrasi dokumentasi. Instrumen dokumentasi keperawatan juga

harus disiapkan berdasarkan klinis yang ditetapkan standar praktik (De Groot

et al., 2019).

Kualitas perawatan pasien tergantung pada kemampuan pemberi

perawatan untuk melakukan pertukaran informasi, ide, dan perasaan lisan atau

tertulis yang akurat, tepat waktu, dan efektif dengan pasien dan rekan kerja.

Tidak ada cara untuk membuktikan perawatan diberikan tanpa dokumentasi

yang lengkap, seperti yang ditunjukkan banyak penelitian secara global,

sebagian besar tindakan perawat tidak didokumentasikan atau tidak

 5

didokumentasikan dengan baik Di Afrika serta Ethiopia, tindakan

dokumentasi keperawatan tetap menantang karena kurangnya pelatihan,

sumber daya, pendidikan keperawatan yang komprehensif (CNE), waktu,

rasio perawat-pasien yang tinggi, pengetahuan yang buruk, dan sikap (Tamir

et al., 2021).

Ketidaklengkapan dokumentasi asuhan keperawatan, tidak hanya

berhubungan dengan pelayanan yang kurang optimal, tetapi pemberi

pelayanan kesehatan akan dituntut atas kesalahan dalam pelaksanaan

dokumentasi asuhan keperawatan. Faktor yang dapat mempengaruhi

pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan yang kurang optimal adalah

waktu yang pendek, pasien yang banyak, tidak ada format, serta tidak ada

tempat untuk melakukan dokumentasi (Kebede et al., 2017). Tantangan dalam

melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan yaitu kurangnya perawat,

pengetahuan yang kurang tentang pentingnya dokumentasi, banyaknya jumlah

pasien, tidak adanya pelatihan, dan tidak adanya dukungan dari kepala

ruangan (Tasew et al., 2019).

World Health Organisation (WHO) telah melakukan survei yang

hasilnya menunjukkan bahwa komunikasi yang kurang baik antara tenaga

kesehatan merupakan salah satu penyebab kesalahan dalam pengobatan, selain

itu indikasinya yaitu dokumentasi keperawatan berhubungan dengan angka

kematian pasien. Terdapat penelitian yang menyatakan bahwa kurangnya

pelaksanaan dokumentasi keperawatan terjadi di seluruh dunia, seperti

dokumentasi yang tidak lengkap, tidak akurat dan tidak berkualitas (Tasew et

al., 2019). Implementasi dokumentasi keperawatan di Rumah Sakit Jamaika

 6

dilaporkan hanya sekitar 15%-25% perawat yang melaksanakan tiap shift

(Lindo et al., 2016). Penelitian di Rumah Sakit Pendidikan Gondar Ethiopia

lebih dari sepertiga responden 74 (36%) mengungkapkan alasan tidak

melakukan dokumentasi keperawatan karena, waktu yang pendek 19%, pasien

yang banyak 22%, tidak ada waktu dan pasien banyak 62%, tidak ada format

2,2%, serta tidak ada tempat 4,3% (Kebede et al., 2017). Secara umum di

dunia, kualitas pendokumentasian asuhan keperawatan masih kurang. Hasil

penelitian memperlihatkan kualitas pendokumentasian yang rendah

menunjukkan Amerika sebanyak 32,7%, Eropa sebanyak 32,3% serta

Selandia Baru sebanyak 52% (Alkouri et al., 2016; Blair & Smith, 2012;

Rivas et al., 2015).

Penelitian di Indonesia, hasil wawancara dengan 4 dari 13 perawat

(30%) Ruang Rawat Inap Teratai RS Amelia Pare Kediri, yaitu dari 4 perawat

menyatakan bahwa kadang mereka belum sempat menulis pada format yang

telah disediakan karena banyaknya tindakan yang harus dilakukan kepada

pasien daripada menulis pada format yang ada. Berdasarkan hasil penelitian

dapat dijelaskan bahwa sebelum menggunakan pengembangan dokumentasi

instrumen yang memenuhi standar yang diperoleh dokumentasi lengkap data

pengkajian 100%, 62,55% diagnosis, 62,5% intervensi, 50% implementasi,

dan 50% evaluasi. Rata-rata pengisian dokumen sekitar 65% dari yang tercatat

dokumentasi. (Rachmania et al., 2016).

Rumah Sakit Umum Daerah Malingping, Lebak. Terletak di Jalan

Raya Saketi-Malingping, Kecamatan Malingping, Kabupaten Lebak, Provinsi

Banten. Mempunyai jarak sekitar 100 km dari pusat Kota Rangkasbitung.

 7

Awalnya RSUD Malingping mempunyai 17 Tempat Tidur, kemudian RSUD

Malingping berkembang menjadi Rumah Sakit type D dengan 37 Tempat

Tidur. Seiring dengan perkembangan dan peningkatan pelayanan selanjutnya

Berdasarkan SK Bupati Lebak Nomor:01/36.02/IOT/Kes/BKPMPT/2016

tanggal 24 mei 2016 RSUD Malingping Provinsi Banten ditetapkan sebagai

Rumah Sakit Umum Kelas C dengan 41 tempat tidur. Kemudian berkembang

menjadi 57 Tempat Tidur. Dan ditetapkan sebagai Rumah Sakit BLUD sesuai

SK Gubernur Banten nomor: 900/Kep.399-Huk/2016 tanggal 28 Juli 2016.

Pada tanggal 26 april 2018 KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit)

Mengeluarkan sertifikat Akreditasi Rumah Sakit dengan Status LULUS

TINGKAT PERDANA dan telah dilakukan Reakreditasi pada tanggal 20

Desember 2019. Kemudian tahun 2021 berkembang menjadi 138 Tempat

Tidur.

Hasil laporan dari kasie Rawat Inap RSUD Malingping tentang

pengisian rekam medis yang menjadi tanggung jawab perawat yaitu rata-rata

kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan periode semester I 2020

tercapai 65,68%. & semester II 2020 tercapai 65,40 % serta semester I 2021

tercapai 64,85%. Hasil tersebut belum sesuai dengan standar dari kemenkes

yaitu 80%. Dan dari hasil wawancara dengan sepuluh orang perawat, delapan

orang diantarannya mengatakan bahwa format dokumentasi asuhan

keperawatan yang berbasis Nanda Nic Noc masih sulit difahami bahasanya.

Walaupun format dokumentasi tersebut sudah menggunakan format cheklist.

RSUD Kota Serang terletak di Kelurahan Penancangan Kecamatan

Cipocok Jaya Kota Serang. RSUD Kota Serang berdiri pada tahun 2018
 8

dengan jumlah tempat tidur sebanyak 60 tempat tidur. RSUD Kota Serang

merupakan Rumah Sakit type C milik pemerintah Kota Serang. Berdasarkan

hasil wawancara dengan ketua komite keperawatan RSUD Kota Serang

mengatakan bahwa format cheklis dokumentasi keperawatan berbasis SDKI,

SLKI, SIKI sudah ada dan digunakan baru empat bulan, sehingga belum

pernah dilakukan evaluasi keefektifan penggunaannya. Hal tersebut juga di

akui oleh Kepala Bidang Keperawatan yang menyatakan terdapat regulasi

berbentuk kebijakan dan panduan yang ditanda tangani oleh Direktur RSUD

Kota Serang dan sudah disosialisasikan akan tetapi belum dilakukan evaluasi.

Dan menurut lima orang perawat pelaksana di RSUD Kota Serang

mengatakan bahwa format ini mudah digunakan karena berbentuk ceklis dan

Bahasa dari format tersebut mudah difahami, akan tetapi untuk perawat yang

lulusan lama perlu adaptasi dan memahami isi dari SDKI, SLKI, dan SIKI

Dari hal tersebut diatas maka penulis tertarik untuk mengambil

penelitian terkait studi komparasi keakuratan dokumentasi asuhan

keperawatan dalam penerapan dokumentasi berbasis Nanda NIC NOC Di

Ruang Rawat Inap RSUD Malingping Dan SDKI, SLKI, SIKI Di Ruang

Rawat Inap RSUD Kota Serang.

1.2 Rumusan Masalah

Perawat memainkan peran penting dalam perawatan pasien dan apa

yang mereka tulis menentukan standar dan kualitas perawatan yang diberikan

kepada pasien. Dokumentasi adalah puncak gunung es dari masalah perawatan

pasien yang dapat mengekspos pengasuh untuk tuntutan mediko-hukum dan

 9

bentuk tindakan disipliner lainnya. Jadi praktik dokumentasi yang buruk

menciptakan masalah besar dalam hal evaluasi perawatan klien dan

merupakan faktor kunci dalam miskomunikasi antara perawat dan dokter,

perawatan yang tertunda, berulang atau dihilangkan, dan terfragmentasi yang

akan menyebabkan kesalahan medis yang dapat dicegah yang berpotensi

mempengaruhi hasil pasien.

Dokumentasi yang tidak efektif menyebabkan kecelakaan klinis dan

masalah penting dalam banyak kasus malpraktik dan terus disebut sebagai

penyebab utama efek samping bagi pasien. Dokumentasi keperawatan yang

buruk dapat menempatkan pasien, staf, serta organisasi pada risiko kerugian

fisik dan hukum yang cukup besar.

Berdasarkan masalah dan latar belakang yang telah diuraikan tersebut,

maka rumusan masalah yang diangkat adalah:

1. Bagaimana gambaran faktor sosio-demografi perawat di Ruang Rawat

Inap RSUD Malingping dan di Ruang Rawat Inap RSUD Kota Serang?

2. Bagaimana gambaran faktor organisasi di Ruang Rawat Inap RSUD

Malingping dan di Ruang Rawat Inap RSUD Kota Serang?

3. Bagaimana gambaran faktor internal perawat di Ruang Rawat Inap RSUD

Malingping dan di Ruang Rawat Inap RSUD Kota Serang?

4. Bagaimana gambaran keakuratan dokumentasi asuhan keperawatan dalam

penerapan dokumentasi berbasis Nanda NIC NOC Di Ruang Rawat Inap

RSUD Malingping?
 10

5. Bagaimana gambaran keakuratan dokumentasi asuhan keperawatan dalam

penerapan dokumentasi berbasis SDKI, SLKI, SIKI Di Ruang Rawat Inap

RSUD Kota Serang?

6. Bagaimana hubungan faktor sosio-demografi perawat dengan keakuratan

dokumentasi asuhan keperawatan dalam penerapan dokumentasi berbasis

Nanda NIC NOC Di Ruang Rawat Inap RSUD Malingping?

7. Bagaimana hubungan faktor organisasi dengan keakuratan dokumentasi

asuhan keperawatan dalam penerapan dokumentasi berbasis Nanda NIC

NOC Di Ruang Rawat Inap RSUD Malingping?

8. Bagaimana hubungan faktor internal perawat dengan keakuratan

dokumentasi asuhan keperawatan dalam penerapan dokumentasi berbasis

Nanda NIC NOC Di Ruang Rawat Inap RSUD Malingping?

9. Bagaimana hubungan faktor sosio-demografi perawat dengan keakuratan

dokumentasi asuhan keperawatan dalam penerapan dokumentasi berbasis

SDKI, SLKI, SIKI Di Ruang Rawat Inap RSUD Kota Serang?

10. Bagaimana hubungan faktor organisasi dengan keakuratan dokumentasi

asuhan keperawatan dalam penerapan dokumentasi berbasis SDKI, SLKI,

SIKI Di Ruang Rawat Inap RSUD Kota Serang?

11. Bagaimana hubungan faktor internal perawat dengan keakuratan

dokumentasi asuhan keperawatan dalam penerapan dokumentasi berbasis

SDKI, SLKI, SIKI Di Ruang Rawat Inap RSUD Kota Serang?

12. Bagaimana faktor dominan keakuratan dokumentasi asuhan keperawatan

dalam penerapan dokumentasi berbasis Nanda NIC NOC Di Ruang Rawat

Inap RSUD Malingping?

 11

13. Bagaimana faktor dominan keakuratan dokumentasi asuhan keperawatan

dalam penerapan dokumentasi berbasis SDKI, SLKI, SIKI Di Ruang

Rawat Inap RSUD Kota Serang?

14. Bagaimana perbedaan keakuratan dokumentasi asuhan keperawatan dalam

penerapan dokumentasi berbasis Nanda NIC NOC Di Ruang Rawat Inap

RSUD Malingping Dan SDKI, SLKI, SIKI Di Ruang Rawat Inap RSUD

Kota Serang?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Menjelaskan studi komparasi keakuratan dokumentasi asuhan

keperawatan dalam penerapan dokumentasi berbasis Nanda NIC

NOC Di Ruang Rawat Inap RSUD Malingping Dan SDKI, SLKI,

SIKI Di Ruang Rawat Inap RSUD Kota Serang

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Untuk mengetahui gambaran faktor sosio-demografi perawat di Ruang

Rawat Inap RSUD Malingping dan di Ruang Rawat Inap RSUD Kota

Serang

2. Untuk mengetahui gambaran faktor organisasi di Ruang Rawat Inap

RSUD Malingping dan di Ruang Rawat Inap RSUD Kota Serang

3. Untuk mengetahui gambaran faktor internal perawat di Ruang Rawat

Inap RSUD Malingping dan di Ruang Rawat Inap RSUD Kota

Serang
 12

4. Untuk mengetahui gambaran keakuratan dokumentasi asuhan

keperawatan dalam penerapan dokumentasi berbasis Nanda NIC NOC

Di Ruang Rawat Inap RSUD Malingping

5. Untuk mengetahui gambaran keakuratan dokumentasi asuhan

keperawatan dalam penerapan dokumentasi berbasis SDKI, SLKI,

SIKI Di Ruang Rawat Inap RSUD Kota Serang

6. Untuk mengetahui hubungan faktor sosio-demografi perawat dengan

keakuratan dokumentasi asuhan keperawatan dalam penerapan

dokumentasi berbasis Nanda NIC NOC Di Ruang Rawat Inap RSUD

Malingping

7. Untuk mengetahui hubungan faktor organisasi dengan keakuratan

dokumentasi asuhan keperawatan dalam penerapan dokumentasi

berbasis Nanda NIC NOC Di Ruang Rawat Inap RSUD Malingping

8. Untuk mengetahui hubungan faktor internal perawat dengan

keakuratan dokumentasi asuhan keperawatan dalam penerapan

dokumentasi berbasis Nanda NIC NOC Di Ruang Rawat Inap RSUD

Malingping

9. Untuk mengetahui hubungan faktor sosio-demografi perawat dengan

keakuratan dokumentasi asuhan keperawatan dalam penerapan

dokumentasi berbasis SDKI, SLKI, SIKI Di Ruang Rawat Inap RSUD

Kota Serang

10. Untuk mengetahui hubungan faktor organisasi dengan keakuratan

dokumentasi asuhan keperawatan dalam penerapan dokumentasi

berbasis SDKI, SLKI, SIKI Di Ruang Rawat Inap RSUD Kota Serang
 13

11. Untuk mengetahui hubungan faktor internal perawat dengan

keakuratan dokumentasi asuhan keperawatan dalam penerapan

dokumentasi berbasis SDKI, SLKI, SIKI Di Ruang Rawat Inap RSUD

Kota Serang

12. Untuk mengetahui faktor dominan keakuratan dokumentasi asuhan

keperawatan dalam penerapan dokumentasi berbasis Nanda NIC NOC

Di Ruang Rawat Inap RSUD Malingping

13. Untuk mengetahui faktor dominan keakuratan dokumentasi asuhan

keperawatan dalam penerapan dokumentasi berbasis SDKI, SLKI,

SIKI Di Ruang Rawat Inap RSUD Kota Serang

14. Untuk mengetahui perbedaan keakuratan dokumentasi asuhan

keperawatan dalam penerapan dokumentasi berbasis Nanda NIC NOC

Di Ruang Rawat Inap RSUD Malingping Dan SDKI, SLKI, SIKI Di

Ruang Rawat Inap RSUD Kota Serang

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat Bagi Pengembangan IPTEKS

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan masukan untuk

pengembangan teknologi yang dapat meningkatkan kualitas

dokumentasi asuhan keperawatan.

1.4.2 Manfaat Bagi Pelayanan, Pendidikan dan Masyarakat

Hasil penelitian ini sebagai data awal untuk kebijakan selanjutnya,

sehingga penelitian ini dapat menjadi masukan pihak manajemen

 14

RSUD Malingping dan RSUD Kota Serang dalam meningkatkan mutu

dokumentasi asuhan keperawatan

1.4.3 Pemecahan Masalah Praktis Dalam Pembangunan

Penelitian ini dapat menjadi sumber informasi dan meningkatkan mutu

dokumentasi asuhan keperawatan sehingga meningkatkan derajat

kesehatan masayarakat sebagai pendukung rencana strategis

pembangunan.
 15

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep-konsep Dasar

2.1.1 Asuhan Keperawatan

1. Pengertian

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014

tentang Keperawatan menyatakan asuhan keperawatan adalah rangkaian

interaksi dengan klien dan lingkungan untuk mencapai tujuan

pemenuhan kebutuhan dan kemandirian dalam merawat dirinya

(Pemerintah Republik Indonesia, 2014).

Asuhan keperawatan merupakan suatu proses keperawatan yaitu

suatu metode sistematis dan ilmiah yang digunakan perawat untuk

memenuhi kebutuhan klien dalam mencapai atau mempertahankan

keadaan biologis, psikologis, sosial dan spiritual yang optimal melalui

tahapan pengkajian keperawatan, indentifikasi diagnosa keperawatan,

penentuan perencanaan keperawatan, melaksanakan tindakan

keperawatan serta mengevaluasinya (Suarli & Yahya, 2012).

Menurut Mahyar (2010), proses keperawatan adalah suatu

 16

metode yang sistemik dan terorganisasi dalam pemberian asuhan

keperawatan, yang difokuskan pada reaksi dan respon untuk individu

pada suatu kelompok atau perorangan terhadap gangguan kesehatan

yang dialami, baik aktual maupun potensial. Proses keperawatan juga

dapat diartikan sebagai pendekatan yang digunakan perawat dalam

memberikan asuhan keperawatan, sehingga kebutuhan dasar pasien

dapat terpenuhi.

2. Tujuan Asuhan Keperawatan

Proses keperawatan merupakan suatu upaya pemecahan masalah

yang tujuan utamanya adalah membantu perawat menangani klien

secara komprehensif dengan dilandasi alas an ilmiah, keterampilan

teknis, dan keterampilan interpersonal. Penerapan proses keperawatan

ini tidak hanya ditujukan untuk kepentingan klien semata, tetapi jua

profesi keperawatan itu sendiri. Tujuan penerapan proses keperawatan

bagi klien, antara lain:

a. Mempertahankan kesehatan klien.

b. Mencegah sakit yang lebih parah/penyebaran penyakit/komplikasi

akibat penyakit.

c. Mengembalikan fungsi maksimal tubuh.

d. Membantu klien terminal untuk meninggal dengan tenang.

Tujuan penerapan proses keperawatan bagi profesionalitas

keperawatan, antara lain:

a. Mempraktikan metode pemecahan masalah dalam praktik

keperawatan.
 17

b. Menggunakan standar praktik keperawatan.

c. Memperoleh metode yang baku, rasional, dan sistematis.

d. Memperoleh hasil asuhan keperawatan dengan efektifitas yang

tinggi

3. Manfaat Asuhan Keperawatan

Proses keperawatan sangat relevan dengan upaya dan arah

perkembangan profesionalisme keperawatan saat ini. Penerapan proses

keperawatan dalam member asuahn keperawatan kepada klien memberi

beberapa manfaat :

a. Meningkatkan mutu layanan keperawatan. Proses keperawatan

merupakan metode sistematis yang menjadi panduan bagi perawat

dalam memberi asuhan keperawatan.

b. Meningkatkan citra profesi keperawatan. Melalui penerapan proses

keperawatan, mutu layanan keperawatan dapat ditingkatkan. Ini

merupakan salah satu upaya promosi yang paling efektif, tepat, dan

langsung mengubah persepsi masyarakat dan profesi lain tentang

profesi keperawatan.

c. Menggambarkan otonomi dan tanggung jawab perawat. Proses

keperawatan memberi arah bagi perawat dalam melaksanakan

asuhan keperawatan, mulai dari pengkajian sampai evaluasi.

d. Mengembangkan keterampilan teknis dan intelektual perawat.

Dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien, perawat

sebaiknya tidak terjebak pada kegiatan yang sifatnya rutinitas.

 18

Dikhawatirkan , ini akan menghambat perkembangan kemempuan

intelektual dan teknis perawat bekerja ibarat robot.

e. Meningkatkan rasa solidaritas dan rasa kesatuan perawat. Proses

keperawatan dilakukan secara berkesinambungan dan

komprehensif. Proses keperawatan dapat berfungsi sebagai media

komunikasi antar perawat sehingga akan tercipta rasa kebersamaan.

f. Menghasilkan praktik keperawatan yang profesional. Penerapan

proses keperawatan didasarkan pada metode ilmiah, bukan pada

institusi semata. Penerapan proses keperawatan menunjukkan ciri-

ciri profesionalisme, diantaranya mengutamakan kepentingan klien

(klien oriented), menggunakan pengetahuan ilmiah, serta

menunjukkan tanggung jawab dan tanggung gugat dalam

melaksanakan praktik keperawatan (Asmadi, 2008).

4. Tahap-tahap Asuhan Keperawatan

Sebagai sebuah metode ilmiah, proses keperawatan harus

mencakup tahap-tahap tertentu. Ada lima tahap dimana tahap-tahap

tersebut tidak dapat dipisahkan dan saling berhubungan. Tahap-tahap

ini secara bersama-sama membentuk lingkaran pemikiran dan tindakan

yang kontinu, yang mengulangi kembali kontak dengan pasien. Berikut

ini akan dijelaskan mengenai tahap-tahap dalam proses keperawatan.

a. Pengkajian

Tahap pengkajian dari proses keperawatan merupakan proses

dinamis yang terorganisasi dan meliputi tiga aktifitas dasar yaitu :

pertama, mengumpulkan data secara sistematis; kedua, memilah

 19

dan mengatur data yang dikumpulkan; dan ketiga,

mendokumentasikan data dalam format yang dapat dibuka kembali.

Pengumpulan dan pengorganisasian data harus

menggambarkan dua hal sebagai berikut: pertama, status kesehatan

pasien; kedua, kekuatan pasien dan masalah yang dialami (aktual,

resiko, atau potensial).

Data dapat diperoleh dari riwayat keperawatan, keluhan

utama pasien, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang atau

test diagnostis. Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan dari kepala

sampai ke kaki (head to toe) melalui teknik inspeksi, palpasi,

perkusi, dan auskultasi. Pemeriksaan penunjang misalnya hasil

pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi, dan pemeriksaan

biopsi.

Dalam melakukan pengkajian diperlukan keahlian (skill)

seperti wawancara, pemeriksaan fisik, dan observasi. Hasil

pengumpulan data kemudian diklasifikasikan dalam data subjektif

dan objektif. Data subjektif merupakan ungkapan atau persepsi

yang dikemukakan oleh pasien. Data objektif merupakan data yang

didapat dari hasil observasi, pengukuran, dan pemeriksaan fisik.

Ada beberapa cara pengelompokan data yaitu sebagai berikut:

1) Berdasarkan sistem tubuh.

2) Berdasarkan kebutuhan dasar.

3) Berdasarkan teori keperawatan.

4) Berdasarkan pola kesehatan fungsional.

 20

Pengelompokan data berdasarkan teori keperawatan sangat

membantu dalam proses identifikasi diagnosa keperawatan.

Sedangkan pengelompokan data berdasarkan sistem tubuh juga

sangat berguna untuk memberikan masukan kepada dokter.

b. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah suatu penilaian klinis

mengenai respons klien terhadap masalah kesehatan atau proses

kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun

potensial.( PPNI, 2016).

Tujuan penggunaan diagnosa adalah merespons klien

individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan

dengan kesehatan. (PPNI, 2016), Memberikan bahasa yang umum

bagi perawat sehingga dapat terbentuk jalinan informasi dalam

persamaan persepsi. Meningkatkan identifikasi tujuan yang tepat

sehingga pemilihan intervensi lebiha kurat dan menjadi pedoman

dalam melakukan intervensi. Menciptakan standar praktik

keperawatan. Memberikan dasar peningkatan kualitas pelayanan

keperawatan.

Dalam merumuskan diagnose keperawatan PPNI, (2016)

merumuskan ada tiga komponen yang perlu dicantumkan, yaitu

Penyebab (Etiology), tanda (Sign) dan Gejala (Symtom), Faktor

Resiko, Dilihat dari status kesehatan klien, diagnosa dapat

dibedakan menjadi aktual, resiko, dan promosi kesehatan.

 21

1) Aktual, diagnosa keperawatan yang menggambarkan respons

klien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupannya

yang menyebabkan klien mengalami masalah kesehatan.

Tanda / gejala mayor dan minor dapat ditemukan dan

divalidasi pada klien.

2) Resiko, diagnosa keperawatan yang menggambarkan respons

klien terhadap kondisi kesehatan/ proses kehidupannya yang

dapat menyebabkan klien bersiko megalami masalah

kesehatan. Tidak ditemukan tanda/ gejala mayor dan minor

pada klien, namun klien memiliki faktor resiko mengalami

masalah kesehatan.

3) Promosi Kesehatan, diagnosa keperawatan yang

menggambarkan adanya keinginan dan motivasi klien untuk

meningkatkan kondisi kesehatannya ke tingkat yang lebih baik

atau optimal.

c. Intervensi Keperawatan

Ada tahap perencanaan ada 4 hal yang harus diperhatikan.

1) Menentukan prioritas masalah. Berbagai cara dalam menentukan

masalah diantaranya sebagai berikut :

a) Berdasarkan Hierarki Maslow, yaitu fisiologis,

keamanan/keselamatan, mencintai dan memiliki, harga diri,

dan aktualisasi diri.

b) Berdasarkan Driffith-Kenney Christensen dengan urutan:

ancaman kehidupan dan kesehatan, sumber daya dan dana

 22

yang tersedia, peran serta klien, prinsip ilmiah dan praktik

keperawatan.

2) Menentukan tujuan

Dalam menentukan tujuan, digambarkan kondisi yang

diharapkan disertai jangka waktu.

3) Menentukan kriteria hasil

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam menentukan kriteria hasil

adalah bersifat spesifik, realistik, dapat diukur,

mempertimbangkan keadaan dan keinginan pasien.

4) Merumuskan intervensi dan aktivitas perawatan

Salah satu rumusan intervensi yang sedang dikembangkan

adalah penggunaan SLKI (Standar Luaran Keperawatan

Indonesia) dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia).

d. Implementasi Keperawatan

Implementasi merupakan tindakan yang sudah direncanakan

dalam rencana perawatan. Tindakan perawatan mencakup tindakan

mandiri (independen) dan tindakan kolaborasi. Tindakan mandiri

(independen) adalah aktivitas perawat yang didasarkan pada

kesimpulan atau keputusan dan bukan merupakan petunjuk atau

perintah dari petugas kesehatan lain. Tindakan kolaborasi adalah

tindakan yang didasarkan hasil keputusan bersama, seperti dokter

dan petugas kesehatan lain.

Agar lebih jelas dan akurat dalam melakukan implementasi,

 23

diperlukan perencanaan keperawatan yang spesifik dan

operasional. Bentuk implementasi keperawatan adalah sebagai

berikut.

1) Bentuk perawatan; pengkajian utnuk mengidentifikasi masalah

baru atau mempertahankan maslah yang ada.

2) Pengajaran/pendidikan kesehatan pada pasien untuk membantu

menambah pengetahuan tentang kesehatan.

3) Konseling pasien untuk memutuskan kesehatan pasien.

4) Konsultasi atau berdiskusi dengan tenaga kesehatan profesional

lainnya sebagai bentuk perawatan holistik.

5) Konsultasi pelaksanaan secara spesifik atau tindakan untuk

memecahkan masalah kesehatan.

6) Membantu pasien dalam melakukan aktivitas sendiri.

e. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi perkembangan kesehatan pasien dapat dilihat dari

hasilnya. Tujuannya adalah untuk mengetahui sejau mana tujuan

perawatan dapat dicapai dan memberikan umpan balik terhadap

asuhan keperaawatan yang diberikan. Langkah-langkah evaluasi

adalah sebagai beikut.

1) Daftar tujuan-tujuan pasien.

2) Lakukan pengkajian apakah pasien dapat melakukan sesuatu.

3) Bandingkan antara tujuan dengan kemampuan pasien.

4) Diskusikan dengan pasien apakah tujuan dapat tercapai atau

tidak.
 24

2.1.2 Dokumentasi Asuhan Keperawatan

1. Pengertian Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Menurut Häyrinena (2010), asuhan keperawatan merupakan hal

sangat penting bagi seorang perawat. Kemampuan pemberian

pelayanan yang baik serta kemudian dapat secara efektif dapat

mengkomunikasikan tentang perawatan pasien tergantung pada

seberapa baik kualitas informasi yang diberikan serta dokumentasi

yang disediakan untuk dimanfaatkan oleh semua profesional

kesehatan dan antar bidang pelayanan kesehatan.

Sementara pengertian-pengertian lain dokumentasi asuhan

keperawatan menurut beberapa ahli sebagai berikut :

a. Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan

pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat kesakitan akan tetapi

juga dilihat dari jenis, kualitas dan kuantitas dari layanan yang

telah diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien (Ali,

2010).

b. Rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat dimulai dari

proses pengkajian, diagnosa, rencana tindakan, tindakan

keperawatan dan evaluasi yang dicatat baik berupa elektronik

maupun manual serta dapat dipertanggungjawabkan oleh perawat.

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian dari proses

asuhan keperawatan yang dilakukan secara sistematis dengan cara

mencatat tahap-tahap proses perawatan yang diberikan kepada pasien.

 25

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan catatan penting yang

dibuat oleh perawat baik dalam bentuk elektronik maupun manual

berupa rangkaian kegiatan yang dikerjakan oleh perawat meliputi lima

tahap yaitu: 1) pengkajian, 2) penentuan diagnosa keperawatan, 3)

perencanaan tindakan keperawatan, 4) pelaksanaan/ implementasi

rencana keperawatan, dan 5) evaluasi perawatan

2. Tujuan Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Tujuan pendokumentasian keperawatan, antara lain sebagai

berikut:

a. Sebagai media untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi

klien dan kelompok.

b. Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim

kesehatan lainnya.

c. Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang

telah diberikan kepada klien.

d. Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan legal

formal.

e. Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional.

f. Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang pendidikan

dan penelitian.

3. Komponen Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Komponen dokumentasi asuhan keperawatan yang konsisten

harus meliputi beberapa hal berikut ini:

 26

a. Riwayat keperawatan yang terdiri dari masalah-masalah yang

sedang terjadi maupun yang diperkirakan akan terjadi.

b. Masalah-masalah yang aktual maupun potensial,.

c. Perencanaan serta tujuan saat ini dan yang akan datang.

d. Pemeriksaan, pengobatan dan promosi kesehatan untuk

membantu pasien mencapai tujuan yang telah ditetapkan

sebelumnya.

e. Evaluasi dari tujuan keperawatan serta modifikasi rencana

tindakan dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan.

Lingkup dokumentasi asuhan keperawatan secara spesifik antara

lain :

a. Data awal pasien berupa identitas diri, keluhan yang dirasakan.

b. Riwayat keperawatan dan pemeriksaan.

c. Diagnosis keperawatan yang ditetapkan.

d. Rencana asuhan keperawatan yang terdiri dari rencana tindakan,

tujuan, rencana intervensi serta evaluasi dari tindakan

keperawatan.

e. Pendidikan kepada pasien.

f. Dokumentasi parameter pemantauan dan intervensi keperawatan

lain nya.

g. Perkembangan dari hasil yang telah ditetapkan dan yang

diharapkan.

h. Evaluasi perencanaan.

i. Rasionalisasi dari proses intervensi jika diperlukan.

 27

j. Sistem rujukan.

k. Persiapan pasien pulang

4. Manfaat Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Sedangkan manfaat dokumentasi asuhan keperawatan menurut

Nursalam (2015), dokumentasi asuhan keperawatan menurut beberapa

aspek berikut :

a. Aspek hukum : Dokumentasi keperawatan yang dibuat

merupakan aspek legal didepan hukum. Dokumentasi merupakan

bukti catatan dari tindakan yang diberikan dan sebagai dasar

untuk melindungi pasien, perawat dan institusi.

b. Kualitas pelayanan, komunikasi: Melalui audit keperawatan

dokumentasi keperawatan dijadikan alat untuk mengukur dalam

membandingkan antara tindakan yang diberikan dengan standar

yang dijadikan rujukan. Dengan demikian dapat diketahui apakah

dalam bekerja telah sesuai dengan standar yang ditetapkan.

c. Keuangan: Dokumentasi yang baik dan teliti akan menjadi bukti

bahwa tindakah telah dilakukan oleh perawat. Dan dengan

dokumentasi ini maka besarnya jasa yang diberikan akan

diberikan sesuai dengan aturan yang ditetapkan ditempat masing-

masing.

d. Pendidikan: Dokumentasi keperawatan dapat dijadikan sebagai

rujukan bagi siswa-siswa perawat.

e. Penelitian: Penelitian keperawatan dengan menggunkan data-data

sekunder akan sangat bergantung dengan kualitas dari

 28

dokumentasi keperawatan yang dibuat. Kesalahan dalam

membuat atau pengisian dokumentasi yang tidak lengkap akan

membuat informasi tentang riwayat pasien menjadi kabur.

Terdapat tiga komponen penting yang berperan dalam

pembuatan dokumentasi asuhan keperawatan yaitu:

a. Sarana komunikasi: Komunikasi yang baik antara perawat dengan

klien atau keluarganya akan diperoleh informasi yang akurat

sehingga dokumentasi keperawatan akan dilaksanakan dengan

optimal. Dengan komunikasi yang baik akan memudahkan dalam

proses pengumpulan data serta tercipta hubungan yang harmonis

antara perawat dan klien sehingga akan membantu dalam

memecahkan masalah yang dihadapi oleh klien.

b. Dokumentasi proses keperawatan: Proses keperawatan

merupakan inti dari praktik keperawatan dan juga sebagai isi

pokok dokumentasi keperawatan. Beberapa tahap proses

keperawatan meliputi beberapa pengelompokan dokumentasi

keperawatan : a) dokumentasi pengkajian keperawatan, b)

dokumentasi diagnosa keperawatan, c) perencanaan

keperawatan, dokumentasi tindakan keperawatan, e) dokumentasi

evaluasi keperawatan.

c. Standar keperawatan: Standar keperawatan merupakan gambaran

dari kualitas, karakteristik, sifat, dan kompetensi yang diharapkan

dari beberapa aspek dalam praktik keperawatan. Standar

keperawatan diperlukan oleh perawat karena sebagai dasar

 29

menentukan arah atau petunjuk dalam dokumentasi kegiatan serta

dalam pembuatan format pencatatan yang tepat.

5. Model Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

Terkait dengan model dalam pendokumentasian asuhan

keperawatan, menurut Nursalam (2015), terdapat beberapa model dari

penerapan dokumentasi asuhan keperawatan yang sering diterapkan di

tempat praktik yaitu: 1) catatan yang berorientasi pada sumber (source

oriented record), 2) catatan yang berorientasi pada

perkembangan/kemaj uan pasien (progress oriented record), 3)

charting by exception (CBE), 4) Problem Intervention Evaluation

(PIE), 5) Process Oriented Sistem (POS).

Agar pelaksanaan kegiatan dokumentasi asuhan keperawatan

berjalan efektif hendaknya memperhatikan hal di bawah ini:

a. Harus menggunakan standar terminologi yang terdiri dari

pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan/implementasi

dan terakhir evaluasi dari proses perawatan yang diberikan.

b. Mengumpulan serta mendokumentasikan data yang diperoleh

sesuai dengan keadaan yang terjadi pada pasien ke dalam catatan

yang permanen.

c. Menegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan data yang telah

dianalisis dengan cermat dan akurat.

d. Mendokumentasikan hasil observasi secara akurat, lengkap sesuai

dengan urutan waktu kejadiannya.

 30

e. Merevisi rencana asuhan keperawatan berdasarkan hasil yang

diharapkan dan yang ditemukan terhadap pasien

Demikian juga dengan pengembangan dokumentasi asuhan

keperawatan, yang telah diuji coba dan dikembangkan, dari evaluasi

yang telah dilakukan terhadap pengguna didapatkan respon yang baik,

perawat menjadi terbiasa dan merasa lebih nyaman bekerja dengan

menggunakan komputer (Ammenwerth et al., 2003). Studi yang

dilakukan di Kenya terhadap 107 perawat manajer, menunjukkan

bahwa 98% dari perawat manajer tersebut memiliki sikap yang positif

terhadap penggunaan komputer dalam penyediaan layanan kesehatan,

perawat pada umumnya memiliki sikap positif terhadap penggunaan

sistem komputer (Kivuti-Bitok, 2009). Perawat meyakini bahwa

dengan elektronik dokumentasi keperawatan akan dapat meningkatkan

pelayanan dan respon yang positif diberikan terhadap penggunaan

dokumentasi elektronik tersebut (De Veer and Francke, 2010).

6. Pendokumentasian Asuhan Terintegrasi

a. Pengertian Pendokumentasian Asuhan Terintegrasi

Asuhan terintegrasi adalah suatu kegiatan tim yang terdiri

dari dokter, perawat/bidan, nutrisionis dan farmasi dalam

menyelenggarakan asuhan yang terintegrasi dalam satu lokasi

rekam medis, yang dilaksanakan secara kolaborasi darimasing-

masing profesi. Pelayanan terintegrasi berorientasi pada

kepentingan pasien dan tidak didominasi oleh satu profesi tertentu,

seperti dulu dokter merupakan pelaksana asuhan tunggal. Profesi

 31

saat ini telah berkembang sangat pesat sehingga tak mungkin lagi

dikuasai secara penuh oleh para dokter. Tentunya hal ini akan

berdampak sangat positif terhadap mutu pelayanan kesehatan

(Sutoto, 2015).

b. Tujuan Pendokumentasian Asuhan Terintegrasi

1) Meningkatkan mutu pelayanan pada keadaan klinis dan

lingkungan tertentu bekerja sama dengan tim multidisiplin

2) Mengurangi jumlah intervensi yang tidak perlu atau berbahaya

3) Memberikan opsi pengobatan dan perawatan terbaik dengan

keuntungan maksimal

4) Menghindari terjadinya medication eror secara dini dan mis

komunikasi

5) Memberikan opsi pengobatan dengan risiko terkecil

6) Memberikan tata laksanan asuhan dengan biaya yang memadai

Dokumentasi yang terintegrasi dapat dijadikan bukti tertulis

dari kegiatan yang telah dilakukan oleh tenaga kesehatan

multidisiplin yang ada diruangan. Dokumentasi yang dikatakan

lengkap apabila pencatatan yang dilakukan oleh dokter, perawat,

farmasi dan nutrisionis jika sesuai dengan standar yang telah

ditetapkan oleh rumah sakit, sehingga mampu melindungi tenaga

kesehatan terhadap permasalahn hokum yang terjadi (Hariyati,

2014).

2.1.3 Model Dokumentasi NANDA (NIC dan NOC)

 32

1. Pengertian Model Dokumentasi NANDA

North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)

didirikan sebagai badan formal untuk meningkatkan, mengkaji kembali

dengan mengesahkan daftar terbaru dari diagnosis keperawatan yang

digunakan oleh perawat praktisi. NANDA mengidentifikasi masalah

atau kebutuhan pasien yang spesifik, masalah yang menggambarkan

masalah kesehatan yang dapat ditangani oleh perawat dapat berupa

masalah fisik, sosiologis dan psikologis.

Setelah mendapatkan diagnosa sebuah penyakit, seorang perawat

tentunya harus mengetahui intervensi atau rencana-rencana yang harus

dilakukan pada pasien tersebut, seperti kebutuhan dasarnya sebagai

manusia, ataupun yang lainnya. Dalam mendokumentasikan asuhan

keperawatan pasien di sebuah rumah sakit,perawat harus

menuliskannya dalam sebuah format intervensi keperawatan Nursing

Intervention Classification (NIC) dan Nursing Outcomes Classification

(NOC).

2. Nursing Outcome Classification (NOC)

Nursing Outcome Classification (NOC) adalah proses

memberitahukan status pasien setelah dilakukan intervensi

keperawatan. Standar kriteria hasil dikembangkan untuk mengukur

hasil dari tindakan keperawatan yang digunakan pada semua area

keperawatan dan semua pasien (individu, keluarga, kelompok dan

masyarakat). NOC mempunyai tujuh domain yaitu fungsi kesehatan,

fisiologi kesehatan, kesehatan psikososial, pengetahuan dan perilaku

 33

kesehatan, persepsi kesehatan, kesehatan keluarga dan kesehatan

masyarakat.

NOC (Nursing Outcome Classification) menggambarkan respon

pasien terhadap tindakan keperawatan. NOC mengevaluasi hasil

pelayanan keperawatan sebagai bagian dari pelayanan kesehatan.

Standar kriteria hasil pasien sebagai dasar untuk menjamin keperawatan

sebagai partispan penuh dalam evaluasi klinik bersama dengan disiplin

ilmu kesehatan lain. Klasifikasi berisi 190 kriteria hasil yang diberi

label, definisi dan indikator atau ukuran untuk menentukan kriteria hasil

yang diterima (Johnson dan Mass, 1997).

Manfaat NOC dalam keperawatan yaitu :

a. Memberikan label dan ukuran-ukuran untuk kriteria hasil yang

komprehensif.

b. Sebagai hasil dari intervensi keperawatan.

c. Mendefinisikan kriteria hasil yang berfokus pada pasien dan dapat

digunakan perawat-perawat dan disiplin ilmu lain.

d. Memberikan informasi kriteria hasil yang lebih spesifik dari status

kesehatan yang umum.

e. Menggunakan skala untuk mengukur kriteria hasil dan memberikan

informasi kuantitatif (Bulecheck dan McClokey, 1996)

Penulisan Kreteria Hasil Berdasarkan S.M.A.R.T yaitu :

a. Spesifik: tujuan jelas dan fokus

b. Measurable: tujuan dapat diukur (perilaku klien, Inspeksi, palpasi,

perkusi Auskultasi)
 34

c. Achievable: Tujuan harus dicapai

d. Reasonable: Tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan

e. Time: Tujuan kep tercapai dalam jangka waktu yg ditentukan

3. Nursing Intervention Classification (NIC)

NIC (Nursing Intervention Classification) adalah suatu daftar lis

intervensi diagnosa keperawatan yang menyeluruh dan dikelompokkan

berdasarkan label yang mengurai pada aktifitas yang dibagi menjadi 7

bagian dan 30 kelas. Sistim yang digunakan dalam berbagai diagnosa

keperawatan dan mengatur pelayanan kesehatan. NIC digunakan

perawat pada semua spesialis dan semua area keperawatan (McClokey

and Bulecheck, 1996).

Nursing Interventions Classification (NIC) diperkenalkan untuk

pertama kali pada tahun 1987 dan menyusul Nursing Outcomes

Classification (NOC) pada tahun 1991. Nursing Intervention

Classification digunakan disemua area keperawatan dan spesialis.

Intervensi keperawatan merupakan tindakan yang berdasarkan

kondisi klinik dan pengetahuan yang dilakukan perawat untuk

membantu pasien mencapai hasil yang diharapkan. Perawat dapat

memberikan alasan ilmiah yang terbaru mengapa tindakan itu yang

diberikan. Alasan ilmiah dapat merupakan pengetahuan berdasarkan

literature, hasil penelitian atau pengalaman praktik. Rencana tindakan

berupa: tindakan konseling atau psikoterapiutik, pendidikan kesehatan,

perawatan mandiri dan aktivitas hidup sehari-hari, terapi modalitas

 35

keperawatan, perawatan berkelanjutan (continuity care), tindakan

kolaborasi (terapi somatic dan psikofarmaka).

Keuntungan Nursing Intervention Classification (NIC) :

a. Membantu menunjukkan aksi perawat dalam sistem pelayanan

kesehatan.

b. Menstandarisasi dan mendefinisikan dasar pengetahuan untuk

kurikulum dan praktik keperawatan.

c. Memudahkan memilih intervensi keperawatan yang tepat.

d. Memudahkan komunikasi tentang perawat kepada perawat lain dan

penyedia layanan kesehatan lain.

e. Memperbolehkan peneliti untuk menguji keefektifan dan biaya

perawatan.

f. Memudahkan pengajaran pengambilan keputusan klinis bagi

perawat baru.

g. Membantu tenaga administrasi dalam perencanaan staf dan

peralatan yang dibutuhkan lebih efektif.

h. Memudahkan perkembangan dan penggunaan sistem informasi

perawat.

i. Mengkomunikasikan kealamiahan perawat kepada publik.

(Bulecheck dan McClokey, 1996)

Kelebihan Nursing Intervention Classification (NIC):

a. Komprehensif.

b. Berdasarkan riset.

c. Dikembangkan lebih didasarkan pada praktek yang ada.

 36

d. Mempunyai kemudahan untuk menggunakan struktur organisasi

(Domain, kelas, intervensi, aktivitas).

e. Bahasa jelas dan penuh arti klinik.

f. Dikembangkan oleh tim riset yang besar dan bermacammacam tim.

g. Menjadi dasar pengujian.

h. Dapat diakses melalui beberapa publikasi

i. Dapat dihubungkan Diagnosa Keperawatan NANDA

j. Dapat dikembangkan bersama NOC.

k. Dapat diakui dan diterima secara nasional. (Bulecheck dan

McClokey, 1996).

2.1.4 Model Dokumentasi SDKI, SLKI dan SIKI

Menurut Pasal 28 UU No. 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan,

bahwa praktik keperawatan harus didasarkan pada kode etik, standar

pelayanan, standar profesi, dan standar prosedur operasional. Standar

Asuhan Keperawatan memiliki tiga komponen utama, yaitu diagnosis

keperawatan, intervensi keperawatan dan luaran (outcome) keperawatan.

PPNI telah menerbitkan standar diagnosis keperawatan (SDKI), standar

luaran keperawatan (SLKI) dan standar intervensi keperawatan (SIKI).

1. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI)

A. Definisi Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis

mengenai respon klien terhadap masalah kesehatan atau proses

kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun

 37

potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi

respons klien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang

berkaitan dengan kesehatan.

Perawat diharapkan memiliki rentang perhatian yang luas, baik

pada klien sakit maupun sehat. Respon-respon tersebut merupakan

reaksi terhadap masalah kesehatan dan proses kehidupan yang dialami

klien. Masalah kesehatan mengacu kepada respon klien terhadap

kondisi sakit-sakit, sedangkan proses kehidupan mengacu kepada

respon klien terhadap kondisi yang terjadi selama rentang

kehidupannya dimulai dari fase pembuahan hingga menjelang ajal dan

meninggal yang membutuhkan diagnosis keperawatan dan dapat

diatasi atau diubah dengan intervensi keperawatan (Christensen &

Kenney, 2009; McFarland & McFarlane, 1997; Seaback, 2006).

B. Klasifikasi Diagnosis Keperawatan

International Council of Nurses (ICN) sejak tahun 1991 telah

mengembangkan suatu sistem klasifikasi yang disebut dengan

International Classification for Nursing Practice (ICNP). Sistem

klasifikasi ini tidak hanya mencakup klasifikasi diagnosis

keperawatan tetapi juga mencakup klasifikasi intervensi dan tujuan

(outcome) keperawatan.

Sistem klasifikasi ini disusun untuk mengharmonisasikan

terminologi-terminologi keperawatan yang digunakan di berbagai

negara diantaranya seperti Clinical Care Classification (CCC), North

 38

American Nursing Diagnosis Association (NANDA), Home Health

Care Classification (HHCC), Systematized Nomenclature of Medicine

Clinical Terms (SNOMED CT), International Classification of

Functioning (ICF), Disability and Health, Nursing Diagnostic System

of the Centre for Nursing Development and Research (ZEFP), dan

Omaha System (Hardiker et al, 2011; Muller-Staub et al, 2007; Wake

& Coenen, 1998).

ICNP membagi diagnosis keperawatan menjadi lima kategori,

yaitu Fisiologis, Psikologis, Perilaku, Relasional dan Lingkungan

(Wake & Coenen, 1998). Kategori dan subkategori diagnosis

keperawatan dapat dilihat pada skema 2.3.

Skema 2.3.
Klasifikasi Diagnosis Keperawatan
Diadaptasi dari : International Classification of Nursing Practice-
Diagnosis Classification (Wake, 1994); Doenges & Moorhouse’s
Diagnostic Division of Nursing Diagnosis (Doenges et al, 2013).

Diagnosis Keperawatan

Fisiologis Psikologis Perilaku Relasional Lingkungan

Nyeri dan Keamanan dan

Respirasi Kebersihan Diri Interaksi Sosial
Kenyamanan Proteksi

Penyuluhan &
Sirkulasi Integritas Ego
Pembelajaran

Nutrisi dan Pertumbuhan &

Cairan Perkembangan

Eliminasi

Aktivitas dan
 Neurosensori
39

Reproduksi dan
Seksualitas

C. Jenis Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan dibagi menjadi dua jenis, yaitu

Diagnosis Negatif dan Diagnosis Positif (Lihat Skema 2.4). Diagnosis

negatif menunjukkan bahwa klien dalam kondisi sakit atau berisiko

mengalami sakit sehingga penegakan diagnosis ini akan mengarahkan

pemberian intervensi keperawatan yang bersifat penyembuhan,

pemulihan dan pencegahan. Diagnosis ini terdiri atas Diagnosis

Aktual dan Diagnosis Risiko. Sedangkan Diagnosis Positif

menunjukkan bahwa klien dalam kondisi sehat dan dapat mencapai

kondisi yang lebih sehat atau optimal. Diagnosis ini disebut juga

dengan Diagnosis Promosi Kesehatan (ICNP, 2015; Standar Praktik

Keperawatan Indonesia - PPNI, 2005).

Skema 2.4.
Jenis Diagnosis Keperawatan
 40

Aktual
Negatif

Diagnosis Risiko
Keperawatan
Promosi
Positif
Kesehatan

Jenis-jenis diagnosis keperawatan tersebut dapat diuraikan

sebagai berikut (Carpenito, 2013; Potter & Perry, 2013)

1) Diagnosis Aktual

Diagnosis ini menggambarkan respon klien terhadap kondisi

kesehatan atau proses kehidupannya yang menyebabkan klien

mengalami masalah kesehatan. Tanda/gejala mayor dan minor

dapat ditemukan dan divalidasi pada klien.

2) Diagnosis Risiko

Diagnosis ini menggambarkan respon klien terhadap kondisi

kesehatan atau proses kehidupannya yang dapat menyebabkan

klien berisiko mengalami masalah kesehatan. Tidak ditemukan

tanda/gejala mayor dan minor pada klien, namun memiliki faktor

risiko mengalami masalah kesehatan.

3) Diagnosis Promosi Kesehatan

Diagnosis ini menggambarkan adanya keinginan dan

motivasi klien untuk meningkatkan kondisi kesehatannya ke

tingkat yang lebih baik atau optimal.

D. Komponen Diagnosis Keperawatan

 41

Diagnosis keperawatan memiliki dua komponen utama yaitu

Masalah (Problem) atau Label Diagnosis dan Indikator Diagnostik.

Masing-masing komponen diagnosis diuraikan sebagai berikut:

1) Masalah (Problem)

Masalah merupakan label diagnosis keperawatan yang

menggambarkan inti dari respon klien terhadap kondisi kesehatan

atau proses kehidupannya. Label diagnosis terdiri atas Deskriptor

atau penjelas dan Fokus Diagnostik (Lihat Tabel 2.2).

Tabel 2.2.
Contoh Deskriptor dan Fokus Diagnostik pada
Diagnosis Keperawatan
No Deskriptor Definisi
1 Tidak Efektif Bersihan jalan napas
2 Gangguan Pertukaran gas
3 Penurunan Curah jantung
4 Intoleransi Aktivitas
5 Defisit Pengetahuan

Deskriptor merupakan pernyataan yang menjelaskan

Bagaimana suatu fokus diagnosis terjadi. Beberapa deskriptor yang

digunakan dalam diagnosis keperawatan diuraikan pada tabel 2.3.

di bawah ini.

Tabel 2.3.
Contoh Deskriptor dan Definisi Deskriptor pada
Diagnosis Keperawatan
No Deskriptor Definisi
1 Defisit Tidak cukup, tidak adekuat
2 Disfungsi Tidak berfungsi secara normal
3 Efektif Menimbulkan efek yang diinginkan
4 Gangguan Mengalami hambatan atau kerusakan
5 Lebih Berada diatas nilai normal atau yang diperlukan
6 Penurunan Berkurang baik dalam ukuran, jumlah maupun
derajat
7 Rendah Berada dibawah nilai normal atau yang
diperlukan
8 Tidak Efektif Tidak menimbulkan efek yang diinginkan
 42

2) Indikator Diagnostik

Indikator diagnostik terdiri atas penyebab, tanda/gejala dan

faktor risiko dengan uraian sebagai berikut.

a. Penyebab (Etiology) Merupakan faktor-faktor yang

mempengaruhi perubahan status kesehatan. Etiologi dapat

mencakup empat kategori yaitu: a) Fisiologis, Biologis atau

Psikologis; b) Efek Terapi/Tindakan; c) Situasional

(lingkungan atau personal), dan d) Maturasional.

b. Tanda (Sign) dan Gejala (Sympton). Panda merupakan data

objektif yang diperoleh dari hasil pemeriksaan fisik,

pemeriksaan laboratorium dan prosedur diagnostik, Sedangkan

gejala merupakan data subjektif yang diperoleh dari hasil

anamnesis. Tanda/gejala dikelompokkan menjadi dua kategori

yaitu:

a) Mayor: Tanda/gejala ditemukan sekitar 80% - 100% untuk

validasi diagnosis.

b) Minor: Tanda/gejala tidak harus ditemukan, namun jika

ditemukan dapat mendukung penegakan diagnosis.

c. Faktor Risiko merupakan kondisi atau situasi yang dapat

meningkatkan kerentanan klien mengalami masalah kesehatan.

Pada diagnosis aktual, indikator diagnostik nya terdiri atas

penyebab dan tanda/gejala. Pada diagnosis risiko tidak memiliki

penyebab dan tanda/gejala, hanya memiliki faktor risiko.

Sedangkan pada diagnosis promosi kesehatan, hanya memiliki

 43

tanda/gejala yang menunjukkan kesiapan klien untuk mencapai

kondisi yang lebih optimal.

E. Proses Penegakan Diagnosis Keperawatan

Proses penegakan diagnosis (diagnostic process) atau

mendiagnosis merupakan suatu proses yang sistematis yang terdiri

atas tiga tahap, yaitu analisis data, identifikasi masalah dan perumusan

diagnosis.

Skema 2.5.
Tahap Proses Penegakan Diagnosis (Diagnostic Process)
Diadaptasi dari: Ackley, Ladwig & Markic (2017); Berman, Snyder
& Frandsen (2015); Potter & Perry (2013)

Bandingkan dengan nilai normal

Analisis Data
Kelompokan data

Identifikasi Masalah Aktual, Risiko dan/atau Promosi

Masalah Kesehatan

Aktual : Masalah b.d. Penyebab d.d. Tanda/gejala

Perumusan Risiko : Masalah d.d. faktor risiko
Diagnosis Promkes : Masalah d.d. Tanda/gejala

Pada perawat yang telah berpengalaman, proses ini dapat

dilakukan secara simultan, namun pada perawat yang belum memiliki

pengalaman yang memadai maka perlu melakukan latihan dan

pembiasaan untuk melakukan proses penegakan diagnosis secara

sistematis.

Proses penegakan diagnosis diuraikan sebagai berikut.

1) Analisis Data

Analisis data dilakukan dengan tahapan sebagai berikut:

a. Bandingkan data dengan nilai normal

 44

Data-data yang didapatkan dari pengkajian dibandingkan

dengan nilai-nilai normal dan identifikasi tanda/gejala yang

bermakna (significant cues).

b. Kelompokan data

Tanda/gejala yang dianggap bermakna dikelompokkan

berdasarkan pola kebutuhan dasar yang meliputi respirasi,

sirkulasi, nutrisi/cairan, eliminasi, aktivitas/istirahat,

neurosensori, reproduksi/seksualitas, nyeri/kenyamanan,

integritas ego, pertumbuhan/perkembangan, kebersihan diri,

penyuluhan/pembelajaran, interaksi sosial dan

keamanan/proteksi. Proses pengelompokan data dapat

dilakukan baik secara induktif maupun deduktif. Secara

induktif dengan memilah data sehingga membentuk sebuah

pola, sedangkan secara deduktif dengan menggunakan

kategori pola kemudian mengelompokkan data sesuai

kategorinya.

2) Identifikasi Masalah

Setelah data dianalisis, perawat dan klien bersama-sama

mengidentifikasi masalah aktual, risiko dan/atau promosi

kesehatan. Pernyataan masalah kesehatan merujuk ke label

diagnosis keperawatan.

3) Perumusan Diagnosis Keperawatan

 45

Perumusan atau penulisan diagnosis disesuaikan dengan jenis

diagnosis keperawatan. Terdapat dua metode perumusan

diagnosis, yaitu:

a. Penulisan Tiga Bagian (Three Part)

Metode penulisan ini terdiri atas Masalah, Penyebab dan

Tanda/Gejala. Metode penulisan ini hanya dilakukan pada

diagnosis aktual, dengan formulasi sebagai berikut:

Masalah berhubungan dengan Penyebab dibuktikan dengan

Tanda/Gejala

Frame ‘berhubungan dengan’ dapat disingkat b.d. dan

‘dibuktikan dengan’ dapat disingkat d.d.
Masalah b.d. Penyebab d.d. Tanda/Gejala

Contoh penulisan:

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

spasme jalan napas dibuktikan dengan batuk tidak efektif,

sputum berlebih, mengi, dispnea, gelisah.

b. Penulisan Dua Bagian (Two Part)

Metode penulisan ini dilakukan pada diagnosis risiko dan

diagnosis promosi kesehatan, dengan formulasi sebagai

berikut:

Diagnosis Risiko

Masalah dibuktikan dengan Faktor Risiko

Contoh penulisan diagnosis:

Risiko aspirasi dibuktikan dengan tingkat kesadaran

menurun.
 46

Diagnosis Promosi Kesehatan

Masalah dibuktikan dengan Tanda/Gejala

Contoh penulisan diagnosis:

Kesiapan peningkatan eliminasi urin dibuktikan dengan

pasien ingin meningkatkan eliminasi urin, jumlah dan

karakteristik urin normal.

Komponen-komponen diagnosis pada masing-masing jenis

diagnosis keperawatan dan metode penulisan diagnosisnya dapat

dilihat pada tabel 2.4. berikut.

Tabel 2.4.
Jenis, Komponen dan Penulisan Diagnosis Keperawatan
Jenis Diagnosis
No Komponen dan Penulisan Diagnosis
Keperawatan
1 Diagnosis Aktual Masalah b.d. Penyebab d.d. Tanda/Gejala
2 Diagnosis Risiko Masalah d.d. Faktor Risiko
3 Diagnosis Promosi Masalah d.d. Tanda/Gejala
Kesehatan
Keterangan : b.d. : berhubungan dengan; d.d. : dibuktikan dengan

2. Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI)

A. Definisi Luaran Keperawatan

Luaran (outcome) keperawatan merupakan aspek-aspek yang

dapat diobservasi dan diukur meliputi kondisi, perilaku atau dari

persepsi pasien, keluarga atau komunitas sebagai respons terhadap

intervensi keperawatan. Luaran keperawatan menunjukkan status

diagnosis keperawatan setelah dilakukan intervensi keperawatan

(Germini et al, 2010; ICNP, 2015).

 47

Luaran keperawatan dapat juga diartikan sebagai hasil akhir

intervensi keperawatan yang terdiri atas indikator-indikator atau

kriteria-kriteria hasil pemulihan masalah. Luaran keperawatan

merupakan perubahan kondisi yang spesifik dan terukur yang

perawat harapkan sebagai respons terhadap asuhan keperawatan

(ICN, 2009).

Luaran keperawatan dapat membantu perawat memfokuskan

atau mengarahkan asuhan keperawatan Karena merupakan respons

fisiologis, psikologis, sosial, perkembangan, atau spiritual yang

menunjukkan perbaikan masalah kesehatan pasien (Potter & Perry).

B. Klasifikasi Luaran Keperawatan

International Council of Nurses (ICN) sejak tahun 1991 telah

mengembangkan suatu sistem klasifikasi yang disebut dengan

International Classification for Nursing Practice (ICNP). Sistem

klasifikasi ini tidak hanya mencakup klasifikasi diagnosis

keperawatan tetapi juga mencakup klasifikasi intervensi dan luaran

keperawatan.

ICNP membagi diagnosis, intervensi dan luaran keperawatan

menjadi lima kategori, yaitu Fisiologis, Psikologis, Perilaku,

Relasional dan Lingkungan (Wake & Coenen, 1998). Kategori dan

subkategori luaran keperawatan dapat dilihat pada skema 2.6.

Skema 2.6.
Klasifikasi Luaran Keperawatan
Diadaptasi dari : International Classification of Nursing Practice-
Diagnosis Classification (Wake, 1994); Doenges & Moorhouse’s
Diagnostic Division of Nursing Diagnosis (Doenges et al, 2013).

Luaran Keperawatan

Fisiologis Psikologis Perilaku Relasional Lingkungan

Nyeri dan Keamanan dan

 Penyuluhan &
Sirkulasi Integritas Ego
Pembelajaran 48

Nutrisi dan Pertumbuhan &

Cairan Perkembangan

Eliminasi

Aktivitas dan
Istirahat

Neurosensori

Reproduksi dan
Seksualitas

C. Jenis Luaran Keperawatan

Luaran keperawatan dibagi menjadi dua jenis, yaitu Luaran

Negatif dan Luaran Positif. Luaran negatif menunjukkan kondisi,

perilaku atau persepsi yang tidak sehat, sehingga penetapan luaran

keperawatan ini akan mengarahkan pemberian intervensi

keperawatan yang bertujuan untuk menurunkan. Sedangkan luaran

positif menunjukkan kondisi, perilaku atau persepsi yang sehat

 49

sehingga penetapan luaran keperawatan ini akan mengarahkan

pemberian intervensi keperawatan yang bertujuan untuk

meningkatkan atau memperbaiki (ICNP, 2015; Standar Praktik

Keperawatan Indonesia - PPNI, 2009). Jenis luaran keperawatan

dapat dilihat pada tabel 2.5.

Tabel 2.5.
Jenis Luaran Keperawatan
No Jenis Luaran Contoh Luaran
1 Positif Bersihan jalan napas
Keseimbangan cairan
Integritas kulit dan jaringan
Citra tubuh
2 Negatif Tingkat nyeri
Tingkat keletihan
Tingkat ansietas
Tingkat berduka
Respons alergi lokal

D. Komponen Luaran Keperawatan

Luaran keperawatan memiliki tiga komponen utama yaitu

Label, Ekspektasi dan Kriteria Hasil. Masing-masing komponen

diuraikan sebagai berikut:

1) Label

Komponen ini merupakan nama dari luaran keperawatan

yang terdiri atas kata kunci untuk memperoleh informasi terkait

luaran keperawatan. Label luaran keperawatan merupakan

kondisi, perilaku atau persepsi pasien yang dapat diubah atau

diatasi dengan intervensi keperawatan. Label intervensi

keperawatan terdiri atas beberapa kata (1 kata s.d. 4 kata) yang

diawali dengan kata benda (nomina) yang berfungsi sebagai

deskriptor atau penjelas luaran keperawatan.

 50

2) Ekspektasi

Ekspektasi merupakan penilaian terhadap hasil yang

diharapkan tercapai. Ekspektasi menggambarkan seperti apa

kondisi, perilaku atau persepsi pasien akan berubah setelah

diberikan intervensi keperawatan. Terdapat tiga kemungkinan

ekspektasi yang diharapkan perawat yaitu:

Tabel 2.5.
Ekspektasi dan Definisi Ekspektasi Luaran Keperawatan
No Ekspektasi Definisi
1 Meningkat Bertambah dalam ukuran, jumlah, derajat
atau tingkatan
2 Menurun Berkurang dalam ukuran, jumlah, derajat
atau tingkatan
3 Membaik Menimbulkan efek yang lebih baik, adekuat,
atau efektif

Ekspektasi Menurun digunakan pada luaran negatif seperti

Tingkat Keletihan, Tingkat Ansietas, Tingkat Berduka, Tingkat

Infeksi, Tingkat Pendarahan, Respon Alergi. Ekspektasi

Meningkat digunakan pada luaran positif seperti Bersihan Jalan

Napas, Curah Jantung, Perfusi Perifer, Perawatan Diri, Tingkat

Pengetahuan, Sirkulasi Spontan, Status Kenyamanan. Sedangkan

ekspektasi Membaik digunakan pada luaran yang tidak dapat

diekspektasikan menurun atau meningkat seperti Eliminasi Fekal,

Fungsi Seksual, Identitas Diri, Motilitas Gastrointestinal,

Penampilan Peran, Proses Pengasuhan.

3) Kriteria Hasil

Kriteria hasil merupakan karakteristik pasien yang dapat

diamati atau diukur oleh perawat dan dijadikan sebagai dasar

untuk menilai pencapaian hasil intervensi keperawatan. Kriteria

 51

hasil juga dapat disebut sebagai indikator karena menggambarkan

perubahan-perubahan yang ingin dicapai setelah pemberian

intervensi keperawatan.

Berdasarkan metode pendokumentasiannya, maka

penulisan kriteria hasil dapat dilakukan dengan dua metode. Jika

menggunakan metode pendokumentasian manual/tulisan, maka

setiap kinerja hasil perlu dituliskan angka atau nilai yang

diharapkan untuk dicapai, sedangkan jika menggunakan metode

pendokumentasian berbasis komputer, maka setiap kriteria hasil

ditetapkan dalam bentuk skor dengan skala 1 s.d. 5. Terdapat tiga

variasi skala pada pemberian skor kriteria hasil, yaitu:

1 2 3 4 5
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat

1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun

1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik

E. Penerapan Luaran Keperawatan

Penerapan luaran Keperawatan dengan menggunakan ketiga

komponen diatas dapat dilakukan dengan dua metode, yaitu:

1) Metode Dokumentasi Manual/Tertulis

 52

Setelah dilakukan intervensi keperawatan

selama ............................ maka [Luaran Keperawatan]
[Ekspektasi] dengan kriteria hasil:
- Kriteria 1 (hasil)
- Kriteria 2 (hasil)
- Kriteria 3 (hasil)
- Dan seterusnya

Contoh:

Setelah dilakukan intervensi selama 3 jam, maka Bersihan Jalan

Napas Meningkat dengan kriteria hasil:

a. Batuk efektif

b. Produksi sputum menurun

c. Mengi menurun

d. Frekuensi napas 12-20 kali/menit

2) Metode Dokumentasi Berbasis Komputer

Setelah dilakukan intervensi keperawatan

selama ............................ maka [Luaran Keperawatan]
[Ekspektasi] dengan kriteria hasil:
- Kriteria 1 (skor)
- Kriteria 2 (skor)
- Kriteria 3 (skor)
- Dan seterusnya

Contoh:

Setelah dilakukan intervensi selama 3 jam, maka Bersihan Jalan

Napas Meningkat dengan kriteria hasil:

a. Batuk efektif 5

b. Produksi sputum 5

c. Mengi 5

d. Frekuensi napas 5

3. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)

 53

A. Definisi Intervensi dan Tindakan Keperawatan

Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang

dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan

penilaian klinis untuk mencapai luaran (outcome) yang diharapkan.

Tindakan keperawatan adalah perilaku atau aktivitas spesifik

yang dikerjakan oleh perawat untuk mengimplementasikan

intervensi keperawatan.

B. Klasifikasi Intervensi Keperawatan

Klasifikasi atau taksonomi merupakan sistem pengelompokan

berdasarkan hierarki dari yang bersifat lebih umum/tinggi ke lebih

khusus/rendah. Pengklasifikasian intervensi keperawatan

dimaksudkan untuk memudahkan penulusuran intervensi

keperawatan, memudahkan untuk memahami beraneka ragam

intervensi keperawatan yang sesuai dengan area praktik dan/atau

cabang disiplin ilmu, serta memudahkan pengkodean (coding) untuk

penggunaan berbasis komputer (computer-bassed).

Standar Intervensi Keperawatan Indonesia menggunakan

sistem klasifikasi yang sama dengan klasifikasi SDKI. Sistem

klasifikasi diadaptasi dari sistem klasifikasi International

Classification of Nursing Practice (ICNP) yang dikembangkan oleh

International Council of Nurses (ICN) sejak tahun 1991. Secara

skematis, klasifikasi Standar Intervensi Keperawatan Indonesia

ditunjukan pada Skema 2.1. (Doenges et al, 2013; Wake & Coeen,

1998).
 54

Skema 2.1.
Klasifikasi Intervensi Keperawatan Indonesia
Diadaptasi dari : International Classification of Nursing Practice-Diagnosis
Classification (Wake, 1994); Doenges & Moorhouse’s Diagnostic Division of
Nursing Diagnosis (Doenges et al, 2013).

Intervensi Keperawatan

Fisiologis Psikologis Perilaku Relasional Lingkungan

Nyeri dan Keamanan dan

Respirasi Kebersihan Diri Interaksi Sosial
Kenyamanan Proteksi

Penyuluhan &
Sirkulasi Integritas Ego
Pembelajaran

Nutrisi dan Pertumbuhan &

Cairan Perkembangan

Eliminasi

Aktivitas dan
Istirahat

Neurosensori

Reproduksi dan
Seksualitas
Sistem klasifikasi Standar Intervensi Keperawatan Indonesia

terdiri atas 5 (lima) kategori dan 14 (empat belas) subkategori

dengan uraian sebagai berikut:

1) Fisiologis

Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk

mendukung fungsi fisik dan regulasi homeostatis, yang terdiri

atas:
 55

a. Respirasi, yang memuat kelompok intervensi keperawatan

yang memulihkan fungsi pernafasan dan oksigenasi.

b. Sirkulasi, yang memuat kelompok intervensi yang

memulihkan fungsi jantung dan pembuluh darah.

c. Nutrisi dan Cairan, yang memuat kelompok intervensi

yang memulihkan fungsi gastrointestinal, metabolisme dan

regulasi cairan/elektrolit.

d. Eliminasi, memuat kelompok intervensi yang memulihkan

fungsi eliminasi fekal dan urinaria.

e. Aktivitas dan Istirahat, yang memuat kelompok intervensi

yang memulihkan fungsi muskuloskeletal, penggunaan

energi serta istirahat/tidur.

f. Neurosensori, memuat kelompok intervensi yang

memulihkan fungsi otak dan saraf.

g. Reproduksi dan Seksualitas, yang memuat kelompok

intervensi yang melibatkan fungsi reproduksi dan

seksualitas.

2) Psikologis

Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk

mendukung fungsi dan proses mental, yang terdiri atas:

a. Nyeri dan Kenyamanan, yang memuat kelompok intervensi

yang meredakan nyeri dan meningkatkan kenyamanan.

b. Integritas Ego, yang memuat kelompok intervensi yang

memulihkan kesejahteraan diri sendiri secara emosional.

 56

c. Perumbuhan dan Perkembangan, yang memuat kelompok

intervensi yang memulihkan fungsi pertumbuhan dan

perkembangan.

3) Perilaku

Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk

mendukung perubahan perilaku atau pola hidup sehat, yang

terdiri atas:

a. Kebersihan Diri, yang memuat kelompok intervensi yang

memulihkan perilaku sehat dan merawat diri.

b. Penyuluhan dan Pembelajaran, yang memuat kelompok

intervensi yang meningkatkan pengetahuan dan perubahan

perilaku sehat.

4) Relasional

Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk

mendukung hubungan interpersonal atau interaksi sosial,

terdiri atas:

Interaksi Sosial, yang memuat kelompok intervensi yang

memulihkan hubungan antara individu dengan individu

lainnya.

5) Lingkungan

Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk

mendukung keamanan lingkungan dan menurunkan risiko

gangguan kesehatan, yang terdiri atas:

 57

Keamanan dan Proteksi, yang memuat kelompok intervensi

yang meningkatkan keamanan dan menurunkan risiko

cedera akibat ancaman dari lingkungan internal maupun

eksternal.

Pengklasifikasian intervensi keperawatan dilakukan

berdasarkan analisis kesetaraan (similarity analysis) dan penilaian

klinis (clinical judgement). Intervensi keperawatan yang bersifat

multikategori atau dapat diklasifikasikan ke dalam lebih dari satu

kategori, maka diklasifikasikan berdasarkan kecenderungan yang

paling dominan pada salah satu kategori/subkategori. Pada proses

pengklasifikasian dihindari terjadinya rujukan silang  (cross-

referencing), Sehingga setiap satu intervensi keperawatan hanya

diklasifikasikan ke dalam satu kategori/subkategori.

C. Komponen Intervensi Keperawatan

Setiap intervensi keperawatan pada standar ini terdiri atas tiga

komponen yaitu label, definisi dan tindakan, dengan uraian sebagai

berikut:

1) Label

Komponen ini merupakan nama dari intervensi keperawatan

yang merupakan kata kunci untuk memperoleh informasi

terkait intervensi keperawatan tersebut. Label intervensi

keperawatan terdiri atas satu atau beberapa kata yang diawali

dengan kata benda (nomina), bukan kata kerja (verba), yang

 58

berfungsi sebagai deskriptor atau penjelas dari intervensi

keperawatan.

Terdapat sekitar 18 (delapan belas) deskriptor pada label

intervensi keperawatan, yaitu:

Tabel 2.1.
Deskriptor Intervensi Keperawatan
No Deskriptor Definisi
1 Dukungan Memfasilitasi, memudahkan atau melancarkan
2 Edukasi Mengajarkan atau memberikan informasi
3 Kolaborasi Melakukan kerjasama atau interaksi
4 Konseling Memberikan bimbingan
5 Konsultasi Memberikan informasi tambahan atau pertimbangan
6 Latihan Mengajarkan suatu keterampilan atau kemampuan
7 Manajemen Mengidentifikasi dan mengelola
8 Pemantauan Mengumpulkan dan menganalisis data
9 Pemberian Menyiapkan dan memberikan
10 Pemeriksaan Mengobsercasi dengan teliti
11 Pencegahan Meminimalkan risiko atau komplikasi
12 Pengontrolan Mengendalikan
13 Perawatan Mengidentifikasi dan merawat
14 Promosi Meningkatkan
15 Rujukan Menyusun penatalaksanaan lebih lanjut
16 Resusitasi Memberikan tindakan secara cepat untuk mempertahankan
kehidupan
17 Skrining Mendeteksi secara dini
18 Terapi Memulihkan kesehatan dan/atau menurunkan risiko

2) Definisi

Komponen ini menjelaskan tentang makna dari label intervensi

keperawatan. Definisi label intervensi keperawatan diawali

dengan kata kerja (verba) berupa perilaku yang dilakukan oleh

perawat, bukan perilaku pasien.

3) Tindakan

Komponen ini merupakan rangkaian perilaku atau aktivitas

yang dikerjakan oleh perawat untuk mengimplementasikan

intervensi keperawatan. Tindakan-tindakan pada intervensi

keperawatan terdiri atas observasi, terapeutik, edukasi dan

 59

kolaborasi (Berman et al, 2015; Potter & Perry, 2013; Saba,

2007; Wilkinson et al, 2016).

a. Tindakan Observasi

Tindakan yang ditujukan untuk mengumpulkan dan

menganalisis data status kesehatan pasien. Tindakan ini

umumnya menggunakan kata-kata ‘periksa’, ‘identifikasi’

atau ‘monitor’. Dianjurkan menghindari penggunaan kata

‘kaji’ karena serupa dengan tahap awal pada proses

keperawatan dan agar tidak rancu dengan tindakan

keperawatan yang merupakan tahap pascadiagnosis,

sementara pengkajian merupakan tahap prediagnosis.

b. Tindakan Terapeutik

Tindakan yang secara langsung dapat berefek memulihkan

status kesehatan pasien atau dapat mencegah perburukan

masalah kesehatan pasien. Tindakan ini umumnya

menggunakan kata-kata ‘berikan’, ‘lakukan’ dan kata-kata

lainnya.

c. Tindakan Edukasi

Tindakan yang ditujukan untuk meningkatkan kemampuan

pasien merawat dirinya dengan membantu pasien

memperoleh perilaku baru yang dapat mengatasi masalah.

Tindakan ini umumnya menggunakan kata-kata ‘ajarkan’,

‘anjurkan’ atau ‘latih’.

d. Tindakan Kolaborasi
 60

Tindakan yang membutuhkan kerjasama baik dengan

perawat lainnya maupun dengan profesi kesehatan lainnya.

Tindakan ini membutuhkan gabungan pengetahuan,

keterampilan dan keterampilan dari berbagai profesi

kesehatan. Tindakan ini hanya dilakukan jika perawat

memerlukan penanganan lebih lanjut. Tindakan ini

umumnya menggunakan kata-kata ‘kolaborasi’, ‘rujuk’ atau

‘konsultasikan’.

D. Penentuan Intervensi Keperawatan

Dalam menentukan intervensi keperawatan, perawat perlu

mempertimbangkan beberapa faktor sebagai berikut (DeLaune &

Ladner, 2011; Gordon, 1994; Potter & Perry, 2013):

1) Karakteristik Diagnosis Keperawatan

Intervensi keperawatan diharapkan dapat mengatasi etiologi

atau tanda/gejala diagnosis keperawatan. Jika etiologi tidak

dapat secara langsung diatasi, maka intervensi keperawatan

diarahkan untuk menangani tanda/gejala diagnosis

keperawatan. Untuk diagnosis risiko, intervensi keperawatan

diarahkan untuk mengeliminasi faktor risiko.

2) Luaran (Outcome) Keperawatan yang Diharapkan

Luaran keperawatan akan memberikan arahan yang jelas

dalam penentuan intervensi keperawatan. Luaran keperawatan

merupakan hasil akhir yang diharapkan setelah pemberian

intervensi keperawatan.
 61

3) Kemampulaksanaan Intervensi Keperawatan

Perawat perlu mempertimbangkan waktu, tenaga/staf dan

sumber daya yang tersedia sebelum merencanakan dan

mengimplementasikan intervensi keperawatan kepada pasien.

4) Kemampuan Perawat

Perawat diharapkan mengetahui rasionalisasi ilmiah terkait

intervensi keperawatan yang akan dilakukan dan memiliki

keterampilan psikomotorik yang diperlukan untuk

mengimplementasikan intervensi keperawatan tersebut.

Standar ini memuat intervensi-intervensi yang memerlukan

pengetahuan dan keterampilan khusus, beberapa diantaranya

yaitu Manajemen Alat Pacu Jantung, Manajemen Ventilasi

Mekanik, Terapi Akupresur, Terapi Akupuntur, Terapi Bekam,

Terapi Hipnosis.

5) Penerimaan Pasien

Intervensi keperawatan yang dipilih harus dapat diterima oleh

pasien dan sesuai dengan nilai-nilai dan budaya yang dianut

oleh pasien.

6) Hasil Penelitian

Bukti penelitian akan menunjukkan efektivitas intervensi

keperawatan pada pasien tertentu. Jika penelitian belum

tersedia, maka perawat dapat menggunakan prinsip ilmiah atau

berkonsultasi dengan perawat spesialis dalam menentukan

pilihan intervensi keperawatan.

 62

Secara skematis, faktor-faktor penentu intervensi tersebut

digambarkan pada skema 2.2.

Skema 2.2.
Faktor penentuan intervensi keperawatan
Diadaptasi dari: DeLaune & Ladner (2011); Gordon (1994); Potter &
Perry (2013)

Diagnosis Keperawatan Hasil yang Diharapkan

Intervensi Keperawatan

Kemampulaksanaan
Intervensi Hasil Penelitian Kemampuan Perawat
Penerimaan Pasien

2.2 Penelitian Terdahulu

Tahu
No
Penulis n Judul artikel Metode Hasil
.
terbit
1 Nursalam 2020 Development Penelitian dan Hasil uji coba
and of Pengembangan instrumen
Widodo, H. Perioperative terhadap 106 rekam menunjukkan
and Care medis dengan jumlah hasil yang baik
Wahyuni, Instruments sampel 21 peserta dan pendapat
E.D. and Based on untuk FGD dan 33 positif yang
Ferry SDKI SLKI responden pada uji diungkapkan
 63

Efendi. SIKI in coba model dipilih oleh perawat di

Operating dengan menggunakan rumah sakit
Room. purposive sampling.
Systematic Variabel dalam
Reviews in penelitian ini adalah
Pharmacy, 11 pengembangan
(6). pp. 1029- instrumen asuhan
1035 keperawatan
perioperatif dan
dikumpulkan
menggunakan lembar
observasi dan angket,
analisis data
menggunakan
pendekatan
deskriptif.
2 Sulistyawat 2020 The Desain penelitian Hasil uji statistik
i, W & Implementatio analisis korelasi diperoleh p-value
Susmiati n Of 3S dengan pendekatan = 0,001 < 0,005
(SDKI, SIKI, cross sectional. sehingga H0
SLKI) to The Sampel penelitian ditolak H1
Quality Of perawat pelaksana di diterima. Artinya
Nursing Care ruang rawat inap ada hubungan
Documentatio rumah sakit yang penerapan 3S
n In Hospital’s telah menerapkan 3S. dengan kualitas
Inpatient Teknik pengambilan pendokumentasia
Rooms sampel menggunakan n asuhan
sampling quota. keperawatan di
Responden diberikan ruang rawat inap
informed consent, rumah sakit.
penyebaran kuesioner
tentang penerapan
 64

3S), dan evaluasi

dokumentasi
Instrumen A. Data
diuji menggunakan
uji Chi-Square
3 Olatubi, M. 2019 Knowledge, desain penelitiannya Hasil penelitian
I., Perception, yaitu cross sectional. menunjukkan
Oyediran, and Utilization Sample bahwa sebagian
O. O., of menggunakan teknik besar perawat
Faremi, F. Standardized convenience yang
A., & Nursing sampling. Data berpartisipasi
Salau, O. R. Language dikumpulkan dengan dalam penelitian
(SNL) (NNN) menggunakan ini adalah wanita
among Nurses kuesioner (83,8%). Hanya
in Three selfstructured 5- 60,0% perawat
Selected bagian yang validitas yang mengetahui
Hospitals in dan reliabilitasnya jumlah langkah
Ondo State, telah dipastikan dalam proses
Nigeria. sebelumnya. Data keperawatan
International yang dikumpulkan sementara sangat
Journal of dianalisis sedikit (5,4%)
Nursing menggunakan Paket yang dapat
Knowledge, Statistik untuk Ilmu mendefinisikan
30(1) Sosial (SPSS) versi dengan benar apa
20 itu SNL.
Pengetahuan
tentang SNL
menunjukkan
bahwa 26,2%
memiliki
pengetahuan
tinggi; 44,6%
 65

pengetahuan
sedang
sedangkan 29,2%
memiliki
pengetahuan
rendah.
Pemanfaatan
SNL oleh
perawat
menunjukkan
bahwa sebagian
besar (83,8%)
dari perawat
dalam penelitian
ini setuju bahwa
pemanfaatan
SNL membantu
perawat untuk
memberikan
kualitas asuhan
keperawatan;
67,7% perawat
setuju bahwa
penggunaan SNL
membuat praktik
keperawatan
unik, 55,4%
berpendapat
bahwa
penggunaan SNL
bisa merepotkan
sementara hanya
 66

24,6% sering
menggunakan
proses
keperawatan
untuk perawatan
pasien.
4 De Groot, 2018 Quality Tinjauan sistematis Sebelas tinjauan
K., criteria, tinjauan sistematis. sistematis
Triemstra, instruments Sumber data: secara dimasukkan.
M., Paans, and sistematis mencari Beberapa kriteria
W., & requirements database PubMed dan kualitas adalah
Francke, A. for nursing CINAHL untuk dijelaskan
L. documentation periode 2007–April mengacu pada
: a systematic 2017. Kami juga pentingnya
review of melakukan pencarian mengikuti proses
systematic tambahan. Metode keperawatan dan
reviews. ulasan: Dua pengulas menggunakan
Journal of secara independen terminologi
Advanced memilih ulasan keperawatan
Nursing menggunakan standar. Selain
prosedur bertahap, itu, beberapa
menilai kualitas instrumen
metodologis dari berbasis bukti
ulasan yang dipilih, dijelaskan untuk
dan mengekstrak data menilai kualitas
menggunakan format dokumentasi
ekstraksi yang telah keperawatan,
ditentukan. Kami Selanjutnya,
melakukan deskriptif beberapa
perpaduan persyaratan
untuk format dan
sistem elektronik
 67

dokumentasi
keperawatan
ditemukan yang
mengacu pada
pentingnya
keramahan
pengguna dan
pengembangan
melalui
konsultasi
dengan staf
perawat.
5 Elisabeth 2017 Nursing Care Metode penelitian Intervensi
Patiraki, R., Plans Based adalah penelitian meningkatkan
et al. on NANDA, kuasi-eksperimental keterampilan
Nursing tanpa kelompok mereka pada
Interventions kontrol. Sampel nominasi
Classification, terdiri dari 19 diagnosa
and Nursing perawat terdaftar. keperawatan,
Outcomes Alat penelitiannya formulasi yang
Classification adalah kuesioner tepat, dan
: The memberikan individualisasi
Investigation intervensi pra dan karakteristik
of the pasca pendidikan yang
Effevtiveness menentukan,
of an tetapi tidak
Educational memperbaikinya
Intervention in dalam formulasi
Greece. hasil yang
International diinginkan.
Journal Of
Nursing
 68

Knowledge

2.3 Kerangka Teori

Proses Asuhan Keperawatan:

1. Pengkajian
Faktor Sosio- 2. Diagnosis Keperawatan
Demografi: 3. Rencana Intervensi
1. Usia 4. Implementasi
2. Jenis Kelamin 5. Evaluasi
3. Tingkat Pendidikan
4. Lama Kerja
5. Ruang Dinas Keakuratan
Dokumentasi Asuhan
Keperawatan dalam
Faktor Organisasi: Penerapan
1. Pelatihan Dokumentasi
Faktor yang 2. Rata-rata pasien Berbasis Nanda NIC Mutu Asuhan
berhubungan pershift NOC Keperawatan:
dengan 3. Ketersediaan 1. Kuantitas
pelaksanaan regulasi Keakuratan 2. Kualitas
dokumentasi 4. Kebiasaan dengan Dokumentasi Asuhan
keperawatan standar Keperawatan dalam
5. Format Penerapan Dokumentasi
dokumentasi Berbasis SDKI, SLKI
6. Motivasi & SIKI
7. Kecukupan waktu

Faktor Internal Tujuan dokumentasi:

Perawat: 1. Bukti kualitas keperawatan
1. Sikap 2. Responsibilitas dan akuntabilitas
2. Pengetahuan profesional
3. Legalitas dan perlindungan hokum
4. Sumber informasi
5. Komunikasi antar perawat profesional

Gambar 2.1 Kerangka Teori

BAB III

KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS PENELITIAN

 69

3.1 Kerangka Konseptual Penelitian

Konsep adalah abstraksi suatu realitas agar dapat dikomunikasikan

dan membentuk suatu teori dalam menjelaskan keterkaitan antarvariabel (baik

variabel diteliti maupun tidak diteliti). Kerangka konsep dapat menolong

peneliti mempertemukan hasil kreasi dengan teori (Nursalam, 2020).

Berdasarkan teori yang telah dijabarkan, dalam penelitian ini peneliti ingin

mengetahui perbedaan keakuratan dokumentasi asuhan keperawatan dalam

penerapan dokumentasi berbasis Nanda NIC NOC Di Ruang Rawat Inap

RSUD Malingping Dan SDKI, SLKI, SIKI Di Ruang Rawat Inap RSUD

Kota Serang.

Variabel independen Variabel dependen

Faktor Sosio-
Demografi:
1. Lama Kerja
2. Usia
3. Jenis Kelamin Keakuratan Dokumentasi
4. Tingkat Pendidikan Asuhan Keperawatan dalam
5. Ruang Dinas Penerapan Dokumentasi
Berbasis Nanda NIC NOC
Faktor Organisasi:
1. Pelatihan
2. Rata-rata pasien pershift
3. Ketersediaan regulasi
4. Kebiasaan dengan Keakuratan Dokumentasi
standar Asuhan Keperawatan dalam
5. Format dokumentasi Penerapan Dokumentasi
6. Motivasi
Berbasis SDKI, SLKI & SIKI
7. Kecukupan waktu

Faktor Internal Perawat:

1. Sikap
2. Pengetahuan
Skema 3.1 Kerangka Konsep
Keterangan:

: Yang diteliti
 70

: Yang tidak diteliti

3.2 Definisi Operasional

Definisi operasional berfungsi untuk memberi artian dari variabel-

variabel yang akan diteliti. Definisi operasional juga berfungsi untuk

memberi arahan pengamat terhadap variabel-variabel yang berhubungan serta

memberi arahan pengamat pada penggunaan alat ukur (Notoadmodjo, 2018).

Definisi operasional adalah definisi berdasarkan karakteristik yang diamati

(diukur) oleh peneliti yang akan melakukan observasi atau pengukuran secara

tepat terhadap suatu objek atau fenomena. (Nursalam, 2020). Adapun definisi

operasional pada penelitian ini adalah:

Variabel Definisi Alat & Cara Hasil Ukur Skala

Penelitian Operasional Ukur Ukur
Variabel Independen
Usia Usia adalah jumlah Kuesioner Minimum, Rasio
tahun sejak isian dalam tahun Maksimum,
responden Mean,
dilahirkan Median,
hingga saat Standar
penelitian deviasi
berlangsung

Lama Kerja Lama kerja adalah Kuesioner Minimum, Rasio

adalah isian dalam tahun Maksimum,
jumlah tahun yang Mean,
telah dilalui selama Median,
perawat bekerja di Standar
RSUD Malingping deviasi
dan RSUD Kota
Serang
sampai penelitian
dilakukan

Pelatihan Pelatihan adalah Kuesioner Minimum, Rasio

suatu proses berbentuk skala Maksimum,
pendidikan jangka likert dengan 5 Mean,
pendek dengan item pernyataan Median,
menggunakan Skor pernyataan: Standar
prosedur yang 4: sangat setuju deviasi
sistematis dan 3: setuju
terorganisir 2: kadang-kadang
 71

1: jarang
0: tidak pernah

Rata-rata Rata-rata pasien Kuesioner isian Minimum, Rasio

pasien adalah jumlah rata- dalam jumlah Maksimum,
rata pasien yang Mean,
dirawat oleh Median,
perawat per shift Standar
deviasi
Ketersediaan Ketersediaan Kuesioner Minimum, Rasio
regulasi pedoman adalah berbentuk skala Maksimum,
ada tidaknya Guttman dengan Mean,
pedoman yang 4 item pernyataan Median,
disediakan untuk Skor pernyataan: Standar
perawat gunakan 0: tidak deviasi
sebagai acuan 1: ya
dalam pengisian
pendokumentasian
asuhan
keperawatan
Kebiasaan Kebiasaan dengan Kuesioner Minimum, Rasio
dengan standar adalah berbentuk skala Maksimum,
standar kebiasan perawatan likert dengan 5 Mean,
terhadap item pernyataan Median,
penggunaan standar Skor pernyataan: Standar
asuhan 5: sangat setuju deviasi
keperawatan 4: setuju
3: kadang-kadang
2: tidak setuju
1: sangat tidak
setuju

Format Format Kuesioner Minimum, Rasio

dokumentasi dokumentasi adalah berbentuk skala Maksimum,
kelengkapan format likert dengan 6 Mean,
pendokumentasian item pernyataan Median,
sesuai dengan Skor pernyataan: Standar
standar asuhan 5: sangat setuju deviasi
keperawatan 4: setuju
3: kadang-kadang
2: tidak setuju
1: sangat tidak
setuju

Motivasi Motivasi adalah Kuesioner Minimum, Rasio

minat atau berbentuk skala Maksimum,
dorongan dari likert dengan 10 Mean,
seseorang untuk item pernyataan Median,
melakukan suatu Skor pernyataan: Standar
kegiatan 5: sangat setuju deviasi
4: setuju
3: kadang-kadang
2: tidak setuju
1: sangat tidak
 72

setuju

Waktu Waktu adalah Kuesioner isian Minimum, Rasio

kecukupan waktu dalam menit Maksimum,
yang tersedia untuk Mean,
melakukan Median,
pendokumentasian Standar
keperawatan deviasi
perpasien
Pengetahuan Pengetahuan adalah Kuesioner dengan Minimum, Rasio
apa yang diketahui skala Guttman Maksimum,
perawat tentang dengan jumlah 15 Mean,
dokumentasi pertanyaan Median,
asuhan dimana jawaban Standar
keperawatan benar diberikan deviasi
nilai 1 dan
jawaban salah
diberikan nilai 0

Sikap Sikap adalah Kuesioner Minimum, Rasio

tanggapan perawat menggunakan Maksimum,
terhadap skala likert Mean,
pendokumentasian dengan 20 item Median,
asuhan pernyataan Standar
keperawatan Yang terdiri dari deviasi
14 pernyataan
positif dan 6
pernyataan
negatif

Skor pernyataan
positif:
5: sangat setuju
4: setuju
3: kadang-kadang
2: tidak setuju
1: sangat tidak
setuju

Skor pernyataan
negatif:
5: sangat tidak
setuju
4: tidak setuju
3: kadang-kadang
2: setuju
1: sangat setuju
Variabel Dependen
Keakuratan suatu bukti berupa Kuesioner Minimum, Rasio
dokumentasi catatan atau berbentuk skala Maksimum,
asuhan laporan mengenai likert dengan 9 Mean,
keperawatan status kesehatan item pernyataan Median,
klien serta semua Skor pernyataan: Standar
kegiatan asuhan 0: tidak pernah deviasi
1: kadang-kadang
 73

keperawatan yang 2: selalu

dilakukan oleh
seorang perawat

3.3 Hipotesis Penelitian

Hipotesis adalah jawaban sementara dari rumusan masalah atau

pertanyaan penelitian (Nursalam, 2020). Hipotesa merupakan suatu jawaban

atas pertanyaan penelitian yang telah dirumuskan masalah penelitiannya atau

kebenaran yang akan dibuktikan dalam penelitian dan dinyatakan dalam

bentuk pernyataan ilmiah atau proposi yaitu mengandung dua variable atau

lebih, maka hipotesa itu dapat benar atau salah, atau dapat diterima atau

ditolak. Apabila Hipotesis Nol adalah tidak adanya hubungan atau pengaruh

antara dua fenomena yang di teliti, diberi simbol H0. sedangkan Hipotesis

Alternatif adalah adanya hubungan atau pengaruh antara dua masalah yang

diteliti (variabel bebas dengan variabel terikat), di beri simbol H1 (Ha)

(Kartika, 2017).

Jadi hipotesis itu adalah suatu pernyataan sementara atau dugaan

sementara terhadap permasalahan yang akan di teliti oleh peneliti tetapi

kebenarannya harus masih di uji. Berdasarkan kerangka konseptual

penelitian, Hipotesis yang digunakan dalam penelitian ini:

1. Ada hubungan faktor sosio-demografi perawat (usia, lama kerja) dengan

keakuratan dokumentasi asuhan keperawatan dalam penerapan

dokumentasi berbasis Nanda NIC NOC Di Ruang Rawat Inap RSUD

Malingping

2. Ada hubungan faktor organisasi (pelatihan, rata-rata pasien, ketersediaan

regulasi, kebiasaan dengan standar, format dokumentasi, motivasi,

 74

waktu) dengan keakuratan dokumentasi asuhan keperawatan dalam

penerapan dokumentasi berbasis Nanda NIC NOC Di Ruang Rawat Inap

RSUD Malingping

3. Ada mengetahui hubungan faktor internal perawat (sikap dan

pengetahuan) dengan keakuratan dokumentasi asuhan keperawatan

dalam penerapan dokumentasi berbasis Nanda NIC NOC Di Ruang

Rawat Inap RSUD Malingping

4. Ada hubungan faktor sosio-demografi perawat (usia, lama kerja) dengan

keakuratan dokumentasi asuhan keperawatan dalam penerapan

dokumentasi berbasis SDKI, SLKI, SIKI Di Ruang Rawat Inap RSUD

Kota Serang

5. Ada hubungan faktor organisasi (pelatihan, rata-rata pasien, ketersediaan

regulasi, kebiasaan dengan standar, format dokumentasi, motivasi,

waktu) dengan keakuratan dokumentasi asuhan keperawatan dalam

penerapan dokumentasi berbasis SDKI, SLKI, SIKI Di Ruang Rawat

Inap RSUD Kota Serang

6. Ada hubungan faktor internal perawat (sikap dan pengetahuan) dengan

keakuratan dokumentasi asuhan keperawatan dalam penerapan

dokumentasi berbasis SDKI, SLKI, SIKI Di Ruang Rawat Inap RSUD

Kota Serang

7. Ada faktor dominan keakuratan dokumentasi asuhan keperawatan dalam

penerapan dokumentasi berbasis Nanda NIC NOC Di Ruang Rawat Inap

RSUD Malingping
 75

8. Ada faktor dominan keakuratan dokumentasi asuhan keperawatan dalam

penerapan dokumentasi berbasis SDKI, SLKI, SIKI Di Ruang Rawat

Inap RSUD Kota Serang

9. Ada perbedaan keakuratan dokumentasi asuhan keperawatan dalam

penerapan dokumentasi berbasis Nanda NIC NOC Di Ruang Rawat Inap

RSUD Malingping Dan SDKI, SLKI, SIKI Di Ruang Rawat Inap RSUD

Kota Serang

BAB IV

METODE PENELITIAN
 76

4.1 Desain Penelitian

Desain penelitian merupakan strategi peneliti dalam mengidentifikasi

permasalahan sebelum perencanaan akhir pengumpulan data secara rinci dan

analisa data. Desain penelitian ini digunakan sebagai petunjuk dalam

perencaan dan pelaksanaan penelitian untuk mencapai suatu tujuan atau

memperoleh jawaban terhadap pertanyaan peneliti (Nursalam, 2020).

Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah komparatif

kategorik. Penelitian komparatif adalah bagian penelitian yang

membandingkan keberadaan satu variabel atau lebih pada dua atau sampel

yang berbeda pada waktu yang berbeda. Penelitian komparatif dapat berupa

komparatif deskriptif (descriptive comparative) maupun komparatif

korelasional (correlation comparative). Komparatif deskriptif

membandingkan variabel yang sama untuk sampel yang berbeda. Analisis

komparasi atau perbandingan adalah prosedur statistic guna menguji

perbedaan diantara dua kelompok data (variabel) atau lebih. Uji ini

bergantung pada jenis data (nominal, ordinal, interval/rasio) dan kelompok

sampel yang diuji. Komparasi antara dua sampel yang saling lepas

(independent) yaitu sampel-sampel tersebut satu sama lain terpisah secara

tegas dimana anggota sampel yang satu tidak menjadi anggota sampel lainnya

(Sugiyono, 2013).

Dalam penelitian ini dilakukan uji komparasi penerapan format

dokumentasi keperawatan berbasis Nanda NIC NOC di Ruang Rawat Inap

RSUD Malingping dan dokumentasi keperawatan berbasis SDKI, SLKI dan

SIKI di RSUD Kota Serang, tidak ada pengontrolan variabel maupun

 77

manipulasi atau perlakuan dari peneliti. Penelitian dilakukan dengan

mengumpulkan data menggunakan instrumen yang bersifat mengukur.

Hasilnya akan dianalisis secara statistik untuk mencari perbedaan penerapan

format dokumentasi keperawatan di dua Rumah Sakit Pemerintah tipe C.

4.2 Populasi dan Sampel

4.2.1 Populasi

Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/subjek

yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetepkan oleh

peneliti untuk dipelajari dan kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono,

2013). Sedangkan populasi dalam penelitian adalah subjek seperti

manusia yang memenuhi kriteria yang telah ditetapkan (Nursalam, 2020)

Populasi dalam penelitian ini adalah perawat Ruang Rawat Inap

RSUD Malingping sebanyak 53 orang dan perawat Ruang Rawat Inap

RSUD Kota Serang sebanyak 28 orang sehingga total populasi perawat

sebanyak 81 orang.

4.2.2 Sampel

Sampel adalah bagian dari jumlah dan karakteristik yang dimiliki

oleh populasi tersebut (Sugiyono, 2013). Sampel terdiri atas bagian populasi

yang dipilih untuk dilakukan penelitian (Nursalam, 2020). Sampel yang

terlibat dalam penelitian ini adalah :

1. Sampel untuk meneliti faktor-faktor yang berhubungan dengan

keakuratan dokumentasi dalam penerapan asuhan keperawatan yaitu

perawat Ruang Rawat Inap RSUD Malingping dan RSUD Kota Serang
 78

Pada penelitian ini teknik pengambilan sampel yang digunakan adalah

total sampling yaitu semua populasi dijadikan sampel (Nursalam,

2020). Jadi sampel dalam penelitian ini adalah 81 orang perawat.

2. Sampel untuk mengetahui tentang keakuratan dokumentasi asuhan

keperawatan yaitu dilihat dari Rekam medis pasien.

Dimana rumus yang digunakan adalah : (Nursalam, 2020)

2
N . Z . p.q
n= 2 2
d ( N−1 ) + Z . p . q

172.(1,96)2 .0,5.0,5
n=
(1,96)2 . ( 172−1 ) +(1,96)2 .0,5 .0,5

n=119

Keterangan:

n = perkiraan besar sampel

N = perkiraan besar populasi

z = nilai standar normal untuk α = 0,05 (1,96)

p = perkiraan proporsi, jika tidak diketahui dianggap 50%

q = 1 – p (100% – p)

d = Tingkat kesalahan yang dipilih (d = 0,05)

Teknik pengambilan sampel untuk pengambilan rekam medis dengan

menggunakan proporsional sampel, dimana untuk memperoleh sample

yang refresentatif, pengambilan sampel dari setiap tempat ditentukan

seimbang dengan banyaknya subjek dalam masing-masing tempat.

Proporsi sample random :

a. Sampel penelitian di RSUD Malingping :

112
x 119=77 rekam medis
172
 79

b. Sampel penelitian di RSUD Kota Serang :

60
x 119=42 rekam medis
172

4.3 Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian ini akan dilaksanakan di Ruang Rawat Inap RSUD

Malingping dan Ruang Rawat Inap RSUD Kota Serang. Dengan waktu

penelitian akan dimulai pada Februari sampai dengan Maret 2022.

4.4 Etika Penelitian

Penelitian ini berprinsip pada isu-isu etik yang meliputi Beneficence

(prinsip berbuat baik) and Nonmaleficence (tidak merugikan), Fidelity

(menepati janji) and Responsibility (tanggung jawab), Integrity

(integritas/konsisten), Justice (keadilan), Respect for People’s Rights and

Dignity (menghormati harkat dan martabat manusia) (American

Psychological Association, 2017).

4.4.1 Beneficence (prinsip berbuat baik) and Nonmaleficence (tidak

merugikan)

Prinsip etik ini mempersyaratkan bahwa penelitian harus

memberikan manfaat yang maksimal dan risiko yang minimal, sebagai

contoh kalau ada risiko harus yang wajar (reasonalble), dengan desain

penelitian yang ilmiah, peneliti ada kemampuan melaksanakan dengan

baik, diikuti prinsip do no harm (tidak merugikan/non maleficence).

Penelitian yang dilakukan ini tidak akan membahayakan

responden dan identitas responden akan dijaga kerahasiaannya.

 80

Identitas responden berupa nama diganti dengan inisial kemudian data

identitas pada kuesioner yang telah diisi akan disimpan oleh peneliti

dan tidak diberikan kepada pihak rumah sakit. Jika penelitian ini telah

selesai data akan dihancurkan.

Dalam penelitian ini tidak ada resiko fatal karena responden

tidak diberikan perlakuan/tindakan tertentu, resiko yang mungkin

terjadi adalah mengganggu aktifitas perawat dalam menjalankan

tugas. Untuk itu pengisisan kuesioner dilakukan sebelum atau sesudah

perawat melaksanakan dinas atau pada waktu istirahat.

4.4.2 Fidelity (menepati janji) and Responsibility (tanggung jawab)

Tanggung jawab besar seorang perawat adalah meningkatkan

kesehatan, mencegah penyakit, memulihkan kesehatan, dan

meminimalkan penderitaan. Untuk mencapai itu perawat harus

memiliki komitmen menepati janji dan menghargai komitmennya

kepada pasien.

4.4.3 Integrity (integritas/konsisten)

Peneliti dalam melaksanakan tugasnya berpegang teguh pada

nilai-nilai integritas, kejujuran, objektivitas, kehati–hatian,

keterbukaan, penghargaan, penghormatan, legalitas dan keadilan.

Integritas peneliti melekat pada ciri seorang peneliti yang mencari

kebenaran ilmiah. Dengan menegakkan kejujuran, keberadaan peneliti

diakui sebagai insan yang bertanggung jawab, yang melihat sebuah

permasalahan secara obyektif tanpa ada unsur konflik kepentingan,

selain dari kebenaran ilmiah, menghindari bias pada setiap langkah

 81

penelitian. Ini memberikan dampak bahwa penyelesaian setiap

masalah ilmiah akan dilakukan secara hati–hati.

4.4.4 Justice (keadilan)

Dalam melakukan penelitian ini, perlakuannya sama

dilakukan secara adil terhadap responden, baik sebelum, selama dan

sesudah berpartisipasi dalam penelitian tanpa adanya diskriminasi.

Penelitian ini memperlakukan setiap orang sama berdasarkan

moral, martabat dan hak asasi manusia. Setiap perawat yang

memenuhi kriteria inklusi mendapat kesempatan yang sama untuk

menjadi responden.

4.4.5 Respect for People’s Rights and Dignity (menghormati harkat dan

martabat manusia)

Dalam menjalankan proses penelitian, peneliti harus tetap

menghormati dan menjunjung tinggi harkat serta martabat manusia

atau individu sebagai pertisipan. Partisipan berhak mendapatkan

informasi yang terbuka dan lengkap tentang pelaksanaan penelitian

meliputi tujuan dan menfaat penelitian, prosedur penelitian. Prinsip ini

tertuang dalam pelaksanaan informed consent yaitu persetujuan untuk

berpartisipasi sebagai subjek penelitian setelah mendapatkan

penjelasan yang lengkap dan terbuka dari peneliti tentang keseluruhan

pelaksanaan penelitian.

Untuk memenuhi aspek legalitas, maka responden akan

diminta menandatangani surat persetujuan atau surat kesediaan

sebagai responden tanpa ada paksaan dari pihak lain.

 82

4.5 Alat Pengumpulan Data

Alat pengumpul data pada penelitian ini adalah kuesioner untuk

variabel factor-faktor yang berhubungan dengan keakuratan dokumentasi

dalam penerapan dokumentasi asuhan keperawatan. Kuesoner ini disusun

untuk menilai pelaksanaan pendokumentasian melalui sudut pandang

perawat. Parameter yang digunakan untuk menilai kuesioner ini mengadopsi

pertanyaan dari buku Nursalam tahun 2020. Selanjutnya peneliti

memodifikasi dan mengambil komponen yang sesuai dengan penelitian.

Sedangkan alat pengumpul data untuk variabel keakuratan

dokumentasi keperawatan yaitu dengan menggunakan alat ukur instrumen D-

Cacth yang disusun oleh Wolter Pans et al, 2010. Pada kuantitas terdapat 6

dimensi yaitu 1) pengkajian 2) diagnosa 3) intervensi 4) implementasi 5)

evaluasi 6) legal etik dan kualitas terdapat 5 dimensi yaitu 1) pengkajian 2)

diagnosa 3) intervensi 4) implementasi 5) evaluasi. Dokumentasi asuhan

keperawatan secara kuantitas diukur dengan melihat kelengkapan

dokumentasi asuhan keperawatan sedangkan secara kualitas diukur dengan

melihat mutu dari dokumentasi asuhan keperawatan (Paans et al., 2010).

4.6 Prosedur Pengambilan dan Pengumpulan Data

Langkah-langkah yang ditempuh untuk mengumpulkan data bagi responden

perawat adalah sebagai berikut:

4.4.1. Tahap persiapan

 83

1) Peneliti mengajukan surat permohonan izin ke bagian akademik

Universitas Muhammadiyah Jakarta setelah proposal penelitian

mendapatkan persetujuan dan telah disahkan oleh dosen pembimbing

dan sudah lulus kaji etik.

2) Peneliti menyerahkan surat pengantar dari Universitas

Muhammadiyah Jakarta ke direktur RSUD Malingping dan RSUD

Kota Serang untuk mendapatkan izin pengambilan data awal dan

penelitian.

3) Menyusun proposal penelitian dan alat pengumpulan data berupa

kuesioner. Setelah itu melakukan uji coba alat pengumpul data dengan

10 orang perawat di RSUD Malingping dan RSUD Kota Serang.

4.4.2. Tahap pelaksanaan

1) Peneliti meminta izin kepala instalasi rawat inap RSUD Malingping

dan RSUD Kota Serang untuk mengadakan penelitian guna

mendapatkan data mengenai calon responden.

2) Menjelaskan tentang penelitian dan tujuan penelitian kepada

responden.

3) Penjelasan informed consent, setelah memahami tentang penelitian

dan tujuannya, responden diminta menandatangani informed consent

perawat yang terpilih menjadi responden diberi kuesioner dan diminta

untuk mempelajari terlebih dahulu, diberi kemudian memberi

 84

kesempatan untuk bertanya tentang redaksi kalimat, namun tidak ada

kalimat dengan pertanyaan, bila sudah tidak ada pertanyaan

dilanjutkan untuk mulai mengisinya, bila kuesioner telah diisi

selanjutnya kuesioner dikumpulkan langsung kepada peneliti untuk

dianalisis.

4.4.3. Tahap akhir

Pengolahan data kuantitatif, terlebih dahulu dilakukan editing coding

dan dan entri data. Pengolahan data menggunakan SPSS for Windows 20.

4.7 Pengolahan Data

Kegiatan pengolahan data terdiri dari entry data berdasarkan empat

tahapan pengolahan data, yaitu:

4.7.1 Editing

Memeriksa ulang isian formulir atau kuesioner kelengkapan

pengisian jawaban, kejelasan dan kesesuaian jawaban responden agar

dapat diolah dengan baik.

4.7.2 Coding

Peneliti memberikan kode pada setiap jawaban dengan

mengkonversi pernyataan kedalam angka.

4.7.3 Processing
 85

Peneliti memasukkan data ke paket program komputer, semua

kuesioner terisi penuh dan benar, dan sudah diberi kode.

4.7.4 Cleaning

Melihat kembali data yang sudah dimasukkan ke dalam

komputer untuk memastikan data tersebut bersih, baik pada waktu

pemberian kode maupun pembersihan skor data. Semua data bersih dan

tidak ditemukan missing data

4.8 Cara Analisis Data

Analisa data merupakan proses pengumpulan, pemodelan dan

transformasi data untuk memperoleh informasi yang bermanfaat, memberikan

saran, kesimpulan dan mendukung pembuatan keputusan (Nursalam, 2020).

Penelitian ini adalah penelitian dengan metode penelitian kuantitatif.

Oleh karena itu analisis data yang digunakan untuk metode kuantitatif adalah

dengan analisis statistik. Teknik analisis data pada penelitian ini dengan

tahapan sebagai berikut.

4.8.1 Analisis Univariat

Analisis deskriptif bertujuan untuk menjelaskan atau

mendeskripsikan karakteristik setiap variabel penelitian. Untuk data

numerik digunakan nilai mean atau rata-rata, median dan standar deviasi.

1) Mean

Penghitungan rata-rata dilakukan dengan menjumlahkan seluruh

nilai data suatu kelompok sampel, kemudian dibagi dengan jumlah sampel

tersebut. Jadi jika suatu kelompok sampel acak dengan jumlah sampel n,
 86

maka bisa dihitung rata-rata dari sampel tersebut dengan rumus sebagai

berikut.

x 1+ x 2 +…+ x n
x=
n

Jika dinotasikan dengan notasi sigma, maka rumus di atas menjadi:

n

∑ xi
i=1
x=
n

Keterangan:

x = Rata-rata hitung

xi = Nilai sampel ke-i

n = Jumlah sampel

2) Median

Median merupakan nilai data tengah, median dalam data kelompok

memiliki rumus yang sama dengan mencari Q2 (kuartil 2), yaitu:

( )
n
−F
2
Median=tb + P
Fm

Tb = tepi bawah dari kelas

F = frekuensi kumulatif sebelum kelas median

Fm = frekuensi kelas median

P = interval

3) Standar Deviasi

Dasar penghitungan varian dan standar deviasi adalah keinginan

untuk mengetahui keragaman suatu kelompok data. Salah satu cara untuk

mengetahui keragaman dari suatu kelompok data adalah dengan

 87

mengurangi setiap nilai data dengan rata-rata kelompok data tersebut,

selanjutnya semua hasilnya dijumlahkan.

n

∑ (x i−¿ x)=0 ¿
i=1

Pada analisis ini hanya menghasilkan distribusi frekuensi dan

persentase dari tiap variabel.

4.8.2 Analisis Bivariat

Digunakan uji Chi square merupakan statistik nonparametrik.

Statistik ini merupakan suatu ukuran asosiasi atau hubungan yang dapat

digunakan pada kondisi 1 atau kedua variabel yang diukur adalah skala

ordinal atau kedua variabel adalah kuantitatif dengan kondisi normal

terpenuhi. Dalam penelitian ini peneliti ingin melihat hubungan antara

variabel independen dengan variabel. Simbol ukuran populasinya

adalah ρ dan ukuran sampelnya rs. Formula rs untuk korelasi chi square

adalah sebagai berikut:

k 2
(Oi−Ei)
X 2 =∑
i=1 Ei

Dasar pengambilan keputusan dalam uji Chi square:

1. Jika nilai sig.<0,05 maka, dapat disimpulkan bahwa terdapat

korelasi yang signifikan antara variabel yang dihubungkan.

2. Sebaliknya, jika nilai sig.>0,05 maka dapat disimpulkan bahwa

tidak terdapat korelasi yang signifikan antara variabel yang

dihubungkan.

Analisis inferensial dilakukan terhadap dua variabel yang diduga

berhubungan atau berkorelasi. Analisis bivariat pada penelitian ini

 88

menggunakan uji komparasi data kuantitatif : ordinal dengan uji

Independent T-Test di mana uji ini untuk melihat perbedaan antara

RSUD Malingping dan RSUD Kota Serang. Dimana untuk mengetahui

adanya hubungan, perbedaan atau pengaruh antara sampel yang diteliti

(Nursalam 2008). Independent T-Test adalah uji parametris yang

digunakan untuk mengetahui perbedaan median dua kelompok bebas

apabila skala data variabel terikatnya adalah ordinal atau interval/rasio

tetapi berdistribusi normal. Uji ini untuk mengetahui perbedaan rata-

rata dua populasi/kelompok data yang yang independen.

Uji T independen ini memiliki asumsi/syarat yang mesti

dipenuhi, yaitu:

1. Datanya berdistribusi normal.

2. Kedua kelompok data independen (bebas).

3. Variabel yang dihubungkan berbentuk numerik dan kategori (dengan

hanya dua kelompok).

Secara perhitungan manual ada dua formula (rumus) Uji T

independen, yaitu uji T yang variannya sama dan uji T yang variannya

tidak sama. Untuk varian sama digunakan formulasi berikut:

xa −x b
t=

√
Sp 1 1
+
na nb

Dimana

2 ( na−1 ) S2a− ( nb −1 ) S 2b
S=
p
n a+ nb−2

Keterangan:
 89

Xa = rata-rata kelompok a

Xb = rata-rata kelompok b

Sp = standar deviasi gabungan

Sa = standar deviasi kelompok a

Sb = standar deviasi kelompok b

Na = banyaknya sampel di kelompok a

Nb = banyaknya sampel di kelompok b

DF = na + nb - 2

Sedangkan untuk varian yang tidak sama digunakan formulasi berikut:

xa + xb
t=

√( )( )
2 2
Sa Sb
+
na nb

Untuk DF (degree of freedom) Uji T independen yang variannya

tidak sama itu berbeda dengan yang di atas (DF = na + nb - 2), tetapi

menggunakan rumus:

[( ) ( ) ]
2
2 2
Sa Sb
+
na nb
df =

[ ( ) ( ) ]
2 2
S2a S2b
na nb
+
n a−1 n b−1

Untuk menentukan apakah varian sama atau beda, maka

menggunakan rumus:

S 2a
F=
S 2b

df a=na −1 dan df b=n b−1

 90

Bila nilai P>a, maka variannya sama, namun nilai P≤a, berarti

variannya berbeda.

4.8.1 Analisis Multivariat

Digunakan regresi linier ganda (logistic regression) karena skala

pengukuran pada variabel dependen numerik dan pengukuran pada

variabel independen sebagian terdapat numerik dan ada yang berskala

ordinal.

DAFTAR PUSTAKA

Alkouri, O. A., AlKhatib, A. J., & Kawafhah, M. (2016). Importance And

Implementation Of Nursing Documentation: Review Study. European
Scientific Journal, ESJ, 12(3), 101.
https://doi.org/10.19044/esj.2016.v12n3p101

American Psychological Association. (2017). American Psychological

Association. Ethical Principles of Psychologists and Code of Conduct.
American Psychologist, 57(12), 1–20. https://apa.org/ethics/code/ethics-
code-2017.pdf%0Ahttp://doi.apa.org/getdoi.cfm?doi=10.1037/0003-
066X.57.12.1060
 91

Awaliyani, V. A., Pranatha, A., & Wulan, N. (2021). Pengaruh Penggunaan Buku
Sdki, Slki Dan Siki Terhadap Peningkatan Pengetahuan Perawat Dalam
Membuat Dokumentasi Keperawatan Berbasis Sdki, Slki Dan Siki Di Rumah
Sakit Kmc Kuningan Tahun 2021. Journal of Nursing Practice and
Education, 2(1), 22–32. https://doi.org/10.34305/jnpe.v2i1.334

Blair, W., & Smith, B. (2012). Nursing documentation: Frameworks and barriers.
Contemporary Nurse, 41(2), 160–168.
https://doi.org/10.5172/conu.2012.41.2.160

De Groot, K., Triemstra, M., Paans, W., & Francke, A. L. (2019). Quality criteria,
instruments, and requirements for nursing documentation: A systematic
review of systematic reviews. Journal of Advanced Nursing, 75(7), 1379–
1393. https://doi.org/10.1111/jan.13919

Eriyani. (2020). Buku Ajar Dokumentasi Keperawatan.

http://perpustakaan.bsm.ac.id/assets/files/dokumentasi_keperawatan_pdf.pdf

Hendriana, Y., & Pranatha, A. (2020). Standar nursing language berbasis

NANDA, NOC, dan NIC terhadap kualitas pengisian dokumentasi
keperawatan. NURSCOPE: Jurnal Penelitian dan Pemikiran Ilmiah
Keperawatan, 5(2), 26. https://doi.org/10.30659/nurscope.5.2.26-31

Johnson, L., Edward, K. L., & Giandinoto, J. A. (2018). A systematic literature

review of accuracy in nursing care plans and using standardised nursing
language. Collegian, 25(3), 355–361.
https://doi.org/10.1016/j.colegn.2017.09.006

Kartika, Iin Ira. 2017. Dasar-Dasar Riset Keperawatan dan Pengolahan Data
Statistik. Jakarta: Trans Info Media.

Kebede, M., Endris, Y., & Zegeye, D. T. (2017). Nursing care documentation
practice: The unfinished task of nursing care in the University of Gondar
Hospital. Informatics for Health and Social Care, 42(3), 290–302.
https://doi.org/10.1080/17538157.2016.1252766

Lindo, J., Stennett, R., Stephenson-Wilson, K., Barrett, K. A., Bunnaman, D.,
Anderson-Johnson, P., Waugh-Brown, V., & Wint, Y. (2016). An Audit of
Nursing Documentation at Three Public Hospitals in Jamaica. Journal of
Nursing Scholarship, 48(5), 499–507. https://doi.org/10.1111/jnu.12234

Molla, M. (2014). Assessment of Factors Affecting Implementation of Nursing

Process Among Nurses in Selected Governmental Hospitals, Addis Ababa,
Ethiopia; Cross Sectional Study. Journal of Nursing & Care, 03(03).
https://doi.org/10.4172/2167-1168.1000170

Nursalam. (2015). Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan : Pendekatan

Praktis.
 92

Nursalam. (2020). Manajemen keperawatan : Aplikasi dalam Praktik

Keperawatan Profesional Edisi 6.

Notoatmodjo. (2018). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta

Olatubi, M. I., Oyediran, O. O., Faremi, F. A., & Salau, O. R. (2019). Knowledge,
Perception, and Utilization of Standardized Nursing Language (SNL) (NNN)
among Nurses in Three Selected Hospitals in Ondo State, Nigeria.
International Journal of Nursing Knowledge, 30(1), 43–48.
https://doi.org/10.1111/2047-3095.12197

Paans, W., Sermeus, W., Nieweg, R. M. B., & van der Schans, C. P. (2010). D-
Catch instrument: Development and psychometric testing of a measurement
instrument for nursing documentation in hospitals. Journal of Advanced
Nursing, 66(6), 1388–1400. https://doi.org/10.1111/j.1365-
2648.2010.05302.x

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (1st ed.). Dewan

Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (1st ed.). Dewan

Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia

PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (1st ed.). Dewan Pengurus
Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia

Rachmania, D., Nursalam, & Yuniotasari, E. (2016). Pengembangan Instrumen

Diagnosis & Intervensi Keperawatan Berbasis Standardized Nursing
Language ( NANDA-I , NOC , NIC ) ( Development of Nursing Diagnosis &
Intervention Instrument Based on Standardized Nursing Language ( Nanda-
I , NOC , NIC )) Diana Rac. J. Ners, 11(2), 157–164.

Rivas, F. J. P., Martín-Iglesias, S., Cerro, J. L. P. del, Arenas, C. M., López, M.

G., & Lagos, M. B. (2015). Effectiveness of Nursing Process Use in Primary
Care. International Journal of Nursing Knowledge, 27(1), 43–48.

Sugiyono. (2013). Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D.

ALFABETA, CV.

Tamir, T., Geda, B., & Mengistie, B. (2021). Documentation practice and
associated factors among nurses in harari regional state and dire dawa
administration governmental hospitals, eastern ethiopia. Advances in
Medical Education and Practice, 12, 453–462.
https://doi.org/10.2147/AMEP.S298675

Tasew, H., Mariye, T., & Teklay, G. (2019). Nursing documentation practice and
associated factors among nurses in public hospitals, Tigray, Ethiopia. BMC
 93

Research Notes, 12(1), 1–6. https://doi.org/10.1186/s13104-019-4661-x

Tuinman, A., de Greef, M. H. G., Krijnen, W. P., Paans, W., & Roodbol, P. F.
(2017). Accuracy of documentation in the nursing care plan in long-term
institutional care. Geriatric Nursing, 38(6), 578–583.
https://doi.org/10.1016/j.gerinurse.2017.04.007

Widodo, H., Nursalam, N., & Wahyuni, E. D. (2020). Analysis of Implementation

of Perioperative Care Instrument Based on Standards of Nursing Diagnosis,
Intervention and Outcomes in Indonesia. Jurnal Ners, 15(1Sp), 57–62.
https://e-journal.unair.ac.id/JNERS/article/view/18911
LAMPIRAN
 SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Kepada Yth
Bapak/Ibu calon responden
Di RSUD ………

Dengan Hormat,
Saya Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Neneng Ilah Rohilah
NPM : 20200920100036
Status : Mahasiswa Program Studi Magister Keperawatan UMJ

Akan mengadakan penelitian dengan judul “Studi Komparasi Keakuratan

Dokumentasi Asuhan Keperawatan Dalam Penerapan Dokumentasi Berbasis
Nanda NIC NOC Di Ruang Rawat Inap RSUD Malingping Dan SDKI, SLKI,
SIKI Di Ruang Rawat Inap RSUD Kota Serang”.
Saya mengharapkan kesediaan bapak/ibu sekalian untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini. Kerahasiaan semua informasi akan dijaga dan hanya dipergunakan
untuk kepentingan penlitian. Atas Perhatian dan persetujuan dari Bapak/Ibu
responden saya mengucapkan terimakasih.

Malingping, Februari 2022

Peneliti

Neneng Ilah Rohilah

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Informed Consent
Dengan menandatangani lembar ini, saya menyatakan bersedia menjadi
Responden dan berpartisipasi dalam penelitian yang dilakukan. Mahasiswa
Program Studi Magister Keperawatan UMJ.
Judul Penelitian : “Studi Komparasi Keakuratan Dokumentasi Asuhan
Keperawatan Dalam Penerapan Dokumentasi Berbasis
Nanda NIC NOC Di Ruang Rawat Inap RSUD
Malingping Dan SDKI, SLKI, SIKI Di Ruang Rawat
Inap RSUD Kota Serang”
Peneliti : Neneng Ilah Rohilah
NPM : 20200920100036
Saya berharap bahwa penelitian ini tidak akan mempunyai dampak
negative serta merugikan bagi saya dan pihak Rumah Sakit, sehingga
semua status kesehatan saya benar-benar dirahasiakan dan hanya
digunakan untuk keperluan penelitian. Demikian pernyataan saya secara
sukarela bersedia menjadi responden penelitian ini tanpa ada paksaan dari
pihak mana pun untuk diperlukan sebagai mestinya.

Malingping, Februari 2022

Peneliti Responden

Neneng Ilah Rohilah (...............................)

KUESIONER PENELITIAN
 KEAKURATAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN DALAM
PENERAPAN DOKUMENTASI BERBASIS NANDA NIC NOC DI RUANG
RAWAT INAP RSUD MALINGPING DAN SDKI, SLKI, SIKI DI RUANG
RAWAT INAP RSUD KOTA SERANG

Petunjuk:

Berilah tanda centang (√) pada kotak yang telah disediakan sesuai dengan
jawaban saudara.
No. Responden :…………………………
Tanggal Pengisian :…………………………

A. Data Demografi
1. Jenis kelamin :

□ Laki-laki
□ Perempuan
2. Pendidikan

□ Sekolah Perawat Kesehatan

□ D-3 Keperawatan/D-4 Keperawatan
□ S-1 Keperawatan
□ Ners
□ S-2 Keperawatan
3. Ruang Dinas : ………………….
4. Usia : …………………. Tahun
5. Lama Kerja : …………………. Tahun

B. Pelatihan
Jawablah pertanyaan berikut dengan memberi tanda check ( ) pada
kolom yang tersedia pada kuesioner tersebut.
Petunjuk menjawab :
TP : Tidak Pernah
 J : Jarang
K : Kadang-kadang
S : Sering
SL : Selalu
N TANGGAPAN
O PERNYATAAN TP J K S SL
1 Apakah pernah mengikuti pelatihan dokumentasi
asuhan keperawatan?
2 Apakah pernah mengikuti pelatihan dokumentasi
asuhan keperawatan berbasis NANDA NIC NOC
3 Apakah pernah mengikuti pelatihan
dokumentasi asuhan keperawatan berbasis
SDKI, SLKI, SIKI
4 Pelatihan dilaksanakan dengan menggunakan
anggaran sendiri?
5 Pelatihan dilaksanakan dengan menggunakan
anggaran dari RS

C. Berapa rata-rata pasien yang dirawat seorang perawat pershift? ……..

D. Ketersediaan Regulasi
Jawablah pertanyaan berikut dengan memberi tanda check ( ) pada kolom
yang tersedia pada kuesioner tersebut.
JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
Apakah ada kebijakan tentang dokumentasi
1
asuhan keperawatan?
Apakah ada pedoman pendokumentasian asuhan
2
keperawatan?
Apakah ada panduan pendokumentasian asuhan
3
keperawatan?
Apakah ada standar prosedur operasional (SPO)
4
pendokumentasian asuhan keperawatan?
E. Kebiasaan Dengan Standar
Jawablah pertanyaan berikut dengan memberi tanda check ( ) pada kolom
 yang tersedia pada kuesioner tersebut.
Petunjuk menjawab
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
RR : Ragu-Ragu
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
TANGGAPAN
No Pertanyaan
STS TS RR S SS
1 Standar asuhan keperawatan yang ada di
Rumah Sakit sesuai dengan standar
akreditasi
2 Standar asuhan keperawatan yang ada di
Rumah Sakit biasa digunakan (Familyar)
oleh perawat
3 Standar asuhan keperawatan yang ada di
Rumah Sakit mudah digunakan oleh
perawat
4 Perawat memahami isi dari standar asuhan
keperawata yang ada di Rumah Sakit
5 Bahasa dalam format dokumentasi
keperawatan mudah untuk difahami dan
diaplikasikan

F. Format Dokumentasi
Jawablah pertanyaan berikut dengan memberi tanda check ( ) pada
kolom yang tersedia pada kuesioner tersebut.
Petunjuk menjawab
SS: Sangat Setuju
S : Setuju
RR : Ragu-Ragu
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
TANGGAPAN
No Pertanyaan
STS TS RR S SS
1 Format dokumentasi keperawatan ditulis
pada format yang baku mampu
menggambarkan kondisi pasien dengan tepat
2 Format dokumentasi keperawatan
mampu menunjukkan tindakan dan target
yang diinginkan perawat yang sesuai dengan
 kondisi yang dialami pasien
3 Format dokumentasi keperawatan berupa
check list sangat membantu perawat dalam
mendokumentasikan keperawatan
4 Format dokumentasi keperawatan berupa
check list menghemat waktu perawat dalam
pengisian
5 Format dokumentasi keperawatan mudah
digunakan perawat dalam menggambarkan
kondisi pasien
6 Format dokumentasi keperawatan
tersedia di dalam rekam medis pasien

G. Motivasi
Jawablah pertanyaan berikut dengan memberi tanda check ( ) pada kolom
yang tersedia pada kuesioner tersebut.
Petunjuk menjawab
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
RR : Ragu-Ragu
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

N TANGGAPAN
O PERNYATAAN STS TS RR S SS
SEMANGAT KERJA
1 Saya melaksanakan pendokumentasian berjalan
dengan baik karena itu penting bagi saya.
2 Saya harus bisa melaksanakan pendokumentasian
yang menjadi tanggung jawab saya
3 Saya merasa tertantang bila menghadapi kesulitan
dalam menyelesaikan tugas karena hal ini
berguna untuk mengembangkan diri.
PRESTASI KERJA
4 Prestasi kerja saya dalam pendokumentasian
keperawatan harus selalu meningkat.
5 Saya harus mau membimbing perawat baru dalam
melakukan pendokumentasian asuhan
keperawatan.
PRODUKTIVITAS
6 Saya harus mengetahui bagaimana cara
pendokumentasian yang benar.
 7 Dokumentasi keperawatan yang saya buat harus
lengkap, tanpa menunggu instruksi pimpinan.
8 Tim perawat bekerjasama dan saling mendukung
dalam penyelesaian masalah pendokumentasian
asuhan keperawatan
DISPLIN KERJA
9 Saya melaksanakan pendokumentasian
keperawatan setiap kali dinas supaya pengelolaan
klien lebih terarah.
10 Saya melaksanakan dokumentasi keperawatan
karena itu penting bagi saya dan pasien.

H. Berapa waktu yang dibutuhkan dalam melakukan pendokumentasi

asuhan keperawatan?.............menit

I. Sikap
Jawablah pertanyaan berikut dengan memberi tanda check () pada kolom
yang tersedia pada kuesioner tersebut.
Petunjuk menjawab :
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
RR : Ragu-Ragu
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

NO PERNYATAAN STS TS RR S SS
Pendokumentasian asuhan keperawatan
1 merupakan tanggung jawab dan tanggung
gugat perawat.
Melakukan pendokumentasian asuhan
2 keperawatan membutuhkan banyak
waktu.
Melakukan pendokumentasian asuhan
3 keperawatan dapat memberikan
perlindungan hukum.
Saya melakukan monitoring terhadap
4 perkembangan pasien dengan melakukan
pendokumentasian asuhan keperawatan.
5 Saya dapat melakukan perawatan yang
berfokus dan sesuai dengan kondisi
pasien jika saya melakukan
pendokumentasian asuhan keperawatan
 dengan benar.
Beban kerja saya bertambah dengan saya
6 melakukan pendokumentasian asuhan
keperawatan.
Melakukan pendokumentasian asuhan
keperawatan berarti membuat bukti
7
tertulis tindakan yang telah saya/perawat
lakukan.
Komunikasi antara perawat dengan
perawat dan tim kesehatan lain dapat
8
melalui dokumentasi asuhan
keperawatan.
Melakukan pendokumentasian asuhan
9
keperawatan menghabiskan banyak form.
Melakukan pendokumentasian asuhan
10 keperawatan memudahkan penghitungan
tarif tindakan keperawatan.
Melakukan pendokumentasian asuhan
11 keperawatan berarti telah menyediakan
sumber data untuk penelitian.
Saya malas dan ribet untuk saya
12 melakukan pendokumentasian asuhan
keperawatan
Kondisi pasien yang gawat menjadi
13 faktor penghambat untuk melakukan
pendokumentasian asuhan keperawatan.
Minimumnya reward merupakan
14 penghambat untuk melakukan
pendokumentasian asuhan keperawatan
Saya memiliki keinginan untuk
melakukan pendokumentasian
pengkajian secara lengkap, akurat, baru
15
dan relevan sesuai dengan format dan
pedoman pengkajian
yang baku
Saya memiliki keinginan untuk
melakukan pendokumentasian diagnosis
16 keperawatan sesuai dengan masalah
keperawatan pasien yang mencerminkan
problem dan etiologic (PE)
Saya memiliki keinginan untuk
melakukan pendokumentasian
perencanaan keperawatan yang dibuat
17 berdasarkan diagnosis keperawatan dan
disusun menurut
urutan prioritas dengan menggunakan
kalimat perintah, terinci, dan jelas.
18 Saya memiliki keinginan untuk
 mendokumentasikan tindakan
keperawatan yang telah saya lakukan
baik yang menggambarkan tindakan
mandiri, kolaborasi, mandiri atau
ketergantungan dengan tetap menghargai
hak-hak klien.
Saya memiliki keinginan untuk
mendokumentasikan evalusi yang telah
19 saya lakukan terhadap klien, dengan
menggunakan pendekatan SOAP dan
mengacu kepada tujuan dan kriteria hasil.
Saya memiliki keinginan untuk
melakukan dokumentasi asuhan
keperawatan dengan jelas, ringkas dan
memiliki istilah baku dan benar, selalu
20
mencantumkan paraf, nama,
tanggal dan jam tindakan dilakukan dan
menyimpan berkas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

J. Pengetahuan
Petunjuk : berilah tanda check (√) pada pernyataan yang dianggap benar
pada kotak di depan pernyataan. Jawaban boleh lebih dari satu
1. Pengertian dokumentasi asuhan keperawatan adalah?

□ Catatan yang dapat dibuktikan kebenaranya secara hukum

□ Kumpulan informasi yang dikumpulkan oleh perawat sebagai
pertanggung Jawaban terhadap pelayanan yang telah diberikan

□ Catatan yang memuat seluruh informasi untuk mengukur diagnosis,

menyusun rencana, melaksanakan, dan mengevaluasi
2. Dokumentasi merupakan hal yang penting dalam kaitannya pada
pemberian asuhan keperawatan karena?

□ Bisa digunakan sebagai sarana komunikasi

□ Sebagai metode pengambilan keputusan
□ Merupakan fakta kemampuan perawat dalam menulis sesuai standar
3. Tujuan pendokumentasian asuhan keperawatan adalah?

□ Perlindungan hukum terhadap perawat

 □ Memberikan data pada peneliti
□ Sebagai sarana komunikasi
□ Untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi tenaga keperawatan
4. Manfaat dokumentasi asuhan keperawatan adalah?

□ Membantu perawat dalam menyelesaikan masalah pasien

□ Sebagai alat perekam terhadap masalah yang ada kaitannya dengan
pasien

□ Dapat bernilai uang

□ Sebagai jaminan mutu pelayanan, bisa mengetahui sampai di mana
masalah pasien bisa teratasi
5. Sumber data dalam pendokumentasian asuhan keperawatan?

□ Pasien
□ Orang terdekat
□ Perawat lain
□ Kepustakaan
6. Kapan seharusnya dilakukan penulisan dokumentasi asuhan keperawatan?

□ Setelah pasien diterima

□ Setelah pasien pulang
□ Selama pasien dirawat
□ Setelah pasien diterima sampai dengan pasien pulang

7. Syarat penulisan pendokumentasian asuhan keperawatan?

□ Baru
□ Akurat, berdasarkan fakta
 □ Relevan
□ Lengkap, mencantumkan semua pelayanan keperawatan yang telah
diberikan
8. Pendokumentasian asuhan keperawatan merupakan?

□ Salah satu tugas perawat

□ Satu-satunya tugas perawat
□ Bukan tugas perawat
□ Tugas sampingan dari perawat
9. Dalam penulisan dokumentasi asuhan keperawatan merupakan pelaksanaan
fungsi?

□ Dependen perawat
□ Independen perawat
□ Interdependen perawat
10. Manfaat dilakukan perencanaan keperawatan?

□ Untuk mencapai tujuan

□ Untuk merencanakan tindakan
□ Untuk mengatasi masalah pasien
11. Item yang harus ada dalam pembuatan perencanaan keperawatan adalah?

□ Tujuan
□ Kriteria hasil
□ Intervensi
12. Evaluasi dilakukan?

□ Untuk mengetahui ketercapaian tujuan

□ Dilakukan setelah tahap tindakan
 □ Untuk melihat perkembangan pasien
13. Pelaksanaan evaluasi proses dilakukan oleh?

□ Perawat pelaksana tindakan

□ Kepala bangsal
□ Perawat sif berikutnya
14. Rumusan penulisan tujuan dalam intervensi keperawatan harus memenuhi
syarat?

□ Specific, berfokus pada pasien, singkat dan jelas

□ Measurable, dapat diukur
□ Achievable, realistis
□ Reasonable, rasional ditentukan oleh perawat dan klien
□ Time, kriteria waktu tertentu
15. Tindakan keperawatan

□ Dilakukan setelah tahapan perencanaan

□ Untuk mengatasi masalah pasien
□ Untuk mengetahui ketercapaian tujuan

K. Keakuratan Dokumentasi Asuhan Keperawatan dalam Penerapan

Dokumentasi
Response
No Item
Never Sometimes Always
1 Do you document the assessments you
have done for every patient?
2 Do you document problems you find (the
nursing diagnosis) for every patient?
3 Do you document the intervention you
have done for every patient?
4 Do you document the response to your
intervention for every patient?
5 Do you document the fluid you
administered for every patient?
6 Do you document the medication you
administered for every patent?
7 Do you document the education or advice
you have provided to a patient?
8 Do you document the fluid balance status
of the patient?
9 Is all your documentation done
immediately after care provided to the
patient?