BAB II

KAJIAN TEORI

2.1. Standar Intervensi Keperawatan

2.1.1. Definisi Intervensi dan Tindakan Keperawatan

Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang

dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan

penilaian klinis untuk mencapai luaran (outcome) yang diharapkan.

Tindakan keperawatan adalah perilaku atau aktivitas spesifik

yang dikerjakan oleh perawat untuk mengimplementasikan

intervensi keperawatan.

2.1.2. Klasifikasi Intervensi Keperawatan

Klasifikasi atau taksonomi merupakan sistem pengelompokan

berdasarkan hierarki dari yang bersifat lebih umum/tinggi ke lebih

khusus/rendah. Pengklasifikasian intervensi keperawatan

dimaksudkan untuk memudahkan penulusuran intervensi

keperawatan, memudahkan untuk memahami beraneka ragam

intervensi keperawatan yang sesuai dengan area praktik dan/atau

cabang disiplin ilmu, serta memudahkan pengkodean (coding) untuk

penggunaan berbasis komputer (computer-bassed).

Standar Intervensi Keperawatan Indonesia menggunakan

sistem klasifikasi yang sama dengan klasifikasi SDKI. Sistem

klasifikasi diadaptasi dari sistem klasifikasi International

Classification of Nursing Practice (ICNP) yang dikembangkan oleh

 International Council of Nurses (ICN) sejak tahun 1991. Secara

skematis, klasifikasi Standar Intervensi Keperawatan Indonesia

ditunjukan pada Skema 2.1. (Doenges et al, 2013; Wake & Coeen,

1998).

Skema 2.1.
Klasifikasi Intervensi Keperawatan Indonesia
Diadaptasi dari : International Classification of Nursing Practice-Diagnosis
Classification (Wake, 1994); Doenges & Moorhouse’s Diagnostic Division of
Nursing Diagnosis (Doenges et al, 2013).

Intervensi Keperawatan

Fisiologis Psikologis Perilaku Relasional Lingkungan

Nyeri dan Keamanan dan

Respirasi Kebersihan Diri Interaksi Sosial
Kenyamanan Proteksi

Penyuluhan &
Sirkulasi Integritas Ego
Pembelajaran

Nutrisi dan Pertumbuhan &

Cairan Perkembangan

Eliminasi

Aktivitas dan
Istirahat

Neurosensori

Reproduksi dan
Seksualitas
 Sistem klasifikasi Standar Intervensi Keperawatan Indonesia

terdiri atas 5 (lima) kategori dan 14 (empat belas) subkategori

dengan uraian sebagai berikut:

1) Fisiologis

Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk

mendukung fungsi fisik dan regulasi homeostatis, yang terdiri

atas:

 Respirasi, yang memuat kelompok intervensi keperawatan

yang memulihkan fungsi pernafasan dan oksigenasi.

 Sirkulasi, yang memuat kelompok intervensi yang

memulihkan fungsi jantung dan pembuluh darah.

 Nutrisi dan Cairan, yang memuat kelompok intervensi yang

memulihkan fungsi gastrointestinal, metabolisme dan

regulasi cairan/elektrolit.

 Eliminasi, memuat kelompok intervensi yang memulihkan

fungsi eliminasi fekal dan urinaria.

 Aktivitas dan Istirahat, yang memuat kelompok intervensi

yang memulihkan fungsi muskuloskeletal, penggunaan

energi serta istirahat/tidur.

 Neurosensori, memuat kelompok intervensi yang

memulihkan fungsi otak dan saraf.

  Reproduksi dan Seksualitas, yang memuat kelompok

intervensi yang melibatkan fungsi reproduksi dan

seksualitas.

2) Psikologis

Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk

mendukung fungsi dan proses mental, yang terdiri atas:

 Nyeri dan Kenyamanan, yang memuat kelompok intervensi

yang meredakan nyeri dan meningkatkan kenyamanan.

 Integritas Ego, yang memuat kelompok intervensi yang

memulihkan kesejahteraan diri sendiri secara emosional.

 Perumbuhan dan Perkembangan, yang memuat kelompok

intervensi yang memulihkan fungsi pertumbuhan dan

perkembangan.

3) Perilaku

Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk

mendukung perubahan perilaku atau pola hidup sehat, yang

terdiri atas:

 Kebersihan Diri, yang memuat kelompok intervensi yang

memulihkan perilaku sehat dan merawat diri.

 Penyuluhan dan Pembelajaran, yang memuat kelompok

intervensi yang meningkatkan pengetahuan dan perubahan

perilaku sehat.

4) Relasional
 Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk

mendukung hubungan interpersonal atau interaksi sosial,

terdiri atas:

 Interaksi Sosial, yang memuat kelompok intervensi yang

memulihkan hubungan antara individu dengan individu

lainnya.

5) Lingkungan

Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk

mendukung keamanan lingkungan dan menurunkan risiko

gangguan kesehatan, yang terdiri atas:

 Keamanan dan Proteksi, yang memuat kelompok intervensi

yang meningkatkan keamanan dan menurunkan risiko

cedera akibat ancaman dari lingkungan internal maupun

eksternal.

Pengklasifikasian intervensi keperawatan dilakukan

berdasarkan analisis kesetaraan (similarity analysis) dan penilaian

klinis (clinical judgement). Intervensi keperawatan yang bersifat

multikategori atau dapat diklasifikasikan ke dalam lebih dari satu

kategori, maka diklasifikasikan berdasarkan kecenderungan yang

paling dominan pada salah satu kategori/subkategori. Pada proses

pengklasifikasian dihindari terjadinya rujukan silang  (cross-

referencing), Sehingga setiap satu intervensi keperawatan hanya

diklasifikasikan ke dalam satu kategori/subkategori.

2.1.3. Komponen Intervensi Keperawatan

Setiap intervensi keperawatan pada standar ini terdiri atas tiga

komponen yaitu label, definisi dan tindakan, dengan uraian sebagai

berikut:

1) Label

Komponen ini merupakan nama dari intervensi keperawatan

yang merupakan kata kunci untuk memperoleh informasi

terkait intervensi keperawatan tersebut. Label intervensi

keperawatan terdiri atas satu atau beberapa kata yang diawali

dengan kata benda (nomina), bukan kata kerja (verba), yang

berfungsi sebagai deskriptor atau penjelas dari intervensi

keperawatan.

Terdapat sekitar 18 (delapan belas) deskriptor pada label

intervensi keperawatan, yaitu:

Tabel 2.1.
Deskriptor Intervensi Keperawatan
No Deskriptor Definisi
1 Dukungan Memfasilitasi, memudahkan atau melancarkan
2 Edukasi Mengajarkan atau memberikan informasi
3 Kolaborasi Melakukan kerjasama atau interaksi
4 Konseling Memberikan bimbingan
5 Konsultasi Memberikan informasi tambahan atau pertimbangan
6 Latihan Mengajarkan suatu keterampilan atau kemampuan
7 Manajemen Mengidentifikasi dan mengelola
8 Pemantauan Mengumpulkan dan menganalisis data
9 Pemberian Menyiapkan dan memberikan
10 Pemeriksaan Mengobsercasi dengan teliti
11 Pencegahan Meminimalkan risiko atau komplikasi
12 Pengontrola Mengendalikan
n
13 Perawatan Mengidentifikasi dan merawat
 No Deskriptor Definisi
14 Promosi Meningkatkan
15 Rujukan Menyusun penatalaksanaan lebih lanjut
16 Resusitasi Memberikan tindakan secara cepat untuk
mempertahankan kehidupan
17 Skrining Mendeteksi secara dini
18 Terapi Memulihkan kesehatan dan/atau menurunkan risiko

2) Definisi

Komponen ini menjelaskan tentang makna dari label intervensi

keperawatan. Definisi label intervensi keperawatan diawali

dengan kata kerja (verba) berupa perilaku yang dilakukan oleh

perawat, bukan perilaku pasien.

3) Tindakan

Komponen ini merupakan rangkaian perilaku atau aktivitas

yang dikerjakan oleh perawat untuk mengimplementasikan

intervensi keperawatan. Tindakan-tindakan pada intervensi

keperawatan terdiri atas observasi, terapeutik, edukasi dan

kolaborasi (Berman et al, 2015; Potter & Perry, 2013; Saba,

2007; Wilkinson et al, 2016).

 Tindakan Observasi

Tindakan yang ditujukan untuk mengumpulkan dan

menganalisis data status kesehatan pasien. Tindakan ini

umumnya menggunakan kata-kata ‘periksa’, ‘identifikasi’

atau ‘monitor’. Dianjurkan menghindari penggunaan kata

‘kaji’ karena serupa dengan tahap awal pada proses

keperawatan dan agar tidak rancu dengan tindakan

 keperawatan yang merupakan tahap pascadiagnosis,

sementara pengkajian merupakan tahap prediagnosis.

 Tindakan Terapeutik

Tindakan yang secara langsung dapat berefek memulihkan

status kesehatan pasien atau dapat mencegah perburukan

masalah kesehatan pasien. Tindakan ini umumnya

menggunakan kata-kata ‘berikan’, ‘lakukan’ dan kata-kata

lainnya.

 Tindakan Edukasi

Tindakan yang ditujukan untuk meningkatkan kemampuan

pasien merawat dirinya dengan membantu pasien

memperoleh perilaku baru yang dapat mengatasi masalah.

Tindakan ini umumnya menggunakan kata-kata ‘ajarkan’,

‘anjurkan’ atau ‘latih’.

 Tindakan Kolaborasi

Tindakan yang membutuhkan kerjasama baik dengan

perawat lainnya maupun dengan profesi kesehatan lainnya.

Tindakan ini membutuhkan gabungan pengetahuan,

keterampilan dan keterampilan dari berbagai profesi

kesehatan. Tindakan ini hanya dilakukan jika perawat

memerlukan penanganan lebih lanjut. Tindakan ini

umumnya menggunakan kata-kata ‘kolaborasi’, ‘rujuk’ atau

‘konsultasikan’.
2.1.4. Penentuan Intervensi Keperawatan

Dalam menentukan intervensi keperawatan, perawat perlu

mempertimbangkan beberapa faktor sebagai berikut (DeLaune &

Ladner, 2011; Gordon, 1994; Potter & Perry, 2013):

1) Karakteristik Diagnosis Keperawatan

Intervensi keperawatan diharapkan dapat mengatasi etiologi

atau tanda/gejala diagnosis keperawatan. Jika etiologi tidak

dapat secara langsung diatasi, maka intervensi keperawatan

diarahkan untuk menangani tanda/gejala diagnosis

keperawatan. Untuk diagnosis risiko, intervensi keperawatan

diarahkan untuk mengeliminasi faktor risiko.

2) Luaran (Outcome) Keperawatan yang Diharapkan

Luaran keperawatan akan memberikan arahan yang jelas

dalam penentuan intervensi keperawatan. Luaran keperawatan

merupakan hasil akhir yang diharapkan setelah pemberian

intervensi keperawatan.

3) Kemampulaksanaan Intervensi Keperawatan

Perawat perlu mempertimbangkan waktu, tenaga/staf dan

sumber daya yang tersedia sebelum merencanakan dan

mengimplementasikan intervensi keperawatan kepada pasien.

4) Kemampuan Perawat

Perawat diharapkan mengetahui rasionalisasi ilmiah terkait

intervensi keperawatan yang akan dilakukan dan memiliki

 keterampilan psikomotorik yang diperlukan untuk

mengimplementasikan intervensi keperawatan tersebut.

Standar ini memuat intervensi-intervensi yang memerlukan

pengetahuan dan keterampilan khusus, beberapa diantaranya

yaitu Manajemen Alat Pacu Jantung, Manajemen Ventilasi

Mekanik, Terapi Akupresur, Terapi Akupuntur, Terapi Bekam,

Terapi Hipnosis.

5) Penerimaan Pasien

Intervensi keperawatan yang dipilih harus dapat diterima oleh

pasien dan sesuai dengan nilai-nilai dan budaya yang dianut

oleh pasien.

6) Hasil Penelitian

Bukti penelitian akan menunjukkan efektivitas intervensi

keperawatan pada pasien tertentu. Jika penelitian belum

tersedia, maka perawat dapat menggunakan prinsip ilmiah atau

berkonsultasi dengan perawat spesialis dalam menentukan

pilihan intervensi keperawatan.

Secara skematis, faktor-faktor penentu intervensi tersebut

digambarkan pada skema 2.2.

 Skema 2.2.
Faktor penentuan intervensi keperawatan
Diadaptasi dari: DeLaune & Ladner (2011); Gordon (1994); Potter &
Perry (2013)

Diagnosis Keperawatan Hasil yang Diharapkan

Intervensi Keperawatan

Kemampulaksanaan
Intervensi Hasil Penelitian Kemampuan Perawat
Penerimaan Pasien

2.2. Standar Diagnosis Keperawatan

2.2.1. Definisi Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis

mengenai respon klien terhadap masalah kesehatan atau proses

kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun

potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi

respons klien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang

berkaitan dengan kesehatan.

Perawat diharapkan memiliki rentang perhatian yang luas, baik

pada klien sakit maupun sehat. Respon-respon tersebut merupakan

reaksi terhadap masalah kesehatan dan proses kehidupan yang

dialami klien. Masalah kesehatan mengacu kepada respon klien

terhadap kondisi sakit-sakit, sedangkan proses kehidupan mengacu

kepada respon klien terhadap kondisi yang terjadi selama rentang

 kehidupannya dimulai dari fase pembuahan hingga menjelang ajal

dan meninggal yang membutuhkan diagnosis keperawatan dan dapat

diatasi atau diubah dengan intervensi keperawatan (Christensen &

Kenney, 2009; McFarland & McFarlane, 1997; Seaback, 2006).

2.2.2. Klasifikasi Diagnosis Keperawatan

International Council of Nurses (ICN) sejak tahun 1991 telah

mengembangkan suatu sistem klasifikasi yang disebut dengan

International Classification for Nursing Practice (ICNP). Sistem

klasifikasi ini tidak hanya mencakup klasifikasi diagnosis

keperawatan tetapi juga mencakup klasifikasi intervensi dan tujuan

(outcome) keperawatan.

Sistem klasifikasi ini disusun untuk mengharmonisasikan

terminologi-terminologi keperawatan yang digunakan di berbagai

negara diantaranya seperti Clinical Care Classification (CCC),

North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), Home

Health Care Classification (HHCC), Systematized Nomenclature of

Medicine Clinical Terms (SNOMED CT), International

Classification of Functioning (ICF), Disability and Health, Nursing

Diagnostic System of the Centre for Nursing Development and

Research (ZEFP), dan Omaha System (Hardiker et al, 2011; Muller-

Staub et al, 2007; Wake & Coenen, 1998).

ICNP membagi diagnosis keperawatan menjadi lima kategori,

yaitu Fisiologis, Psikologis, Perilaku, Relasional dan Lingkungan

 (Wake & Coenen, 1998). Kategori dan subkategori diagnosis

keperawatan dapat dilihat pada skema 2.3.

Skema 2.3.
Klasifikasi Diagnosis Keperawatan
Diadaptasi dari : International Classification of Nursing Practice-
Diagnosis Classification (Wake, 1994); Doenges & Moorhouse’s
Diagnostic Division of Nursing Diagnosis (Doenges et al, 2013).

Diagnosis Keperawatan

Fisiologis Psikologis Perilaku Relasional Lingkungan

Nyeri dan Keamanan dan

Respirasi Kebersihan Diri Interaksi Sosial
Kenyamanan Proteksi

Penyuluhan &
Sirkulasi Integritas Ego
Pembelajaran

Nutrisi dan Pertumbuhan &

Cairan Perkembangan

Eliminasi

Aktivitas dan
Istirahat

Neurosensori

Reproduksi dan
Seksualitas

2.2.3. Jenis Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan dibagi menjadi dua jenis, yaitu

Diagnosis Negatif dan Diagnosis Positif (Lihat Skema 2.4).

Diagnosis negatif menunjukkan bahwa klien dalam kondisi sakit

atau berisiko mengalami sakit sehingga penegakan diagnosis ini

akan mengarahkan pemberian intervensi keperawatan yang bersifat

penyembuhan, pemulihan dan pencegahan. Diagnosis ini terdiri atas

Diagnosis Aktual dan Diagnosis Risiko. Sedangkan Diagnosis

Positif menunjukkan bahwa klien dalam kondisi sehat dan dapat

mencapai kondisi yang lebih sehat atau optimal. Diagnosis ini

disebut juga dengan Diagnosis Promosi Kesehatan (ICNP, 2015;

Standar Praktik Keperawatan Indonesia - PPNI, 2005).

Skema 2.4.
Jenis Diagnosis Keperawatan

Aktual
Negatif

Diagnosis Risiko
Keperawatan
Promosi
Positif
Kesehatan

Jenis-jenis diagnosis keperawatan tersebut dapat diuraikan

sebagai berikut (Carpenito, 2013; Potter & Perry, 2013)

1) Diagnosis Aktual

Diagnosis ini menggambarkan respon klien terhadap kondisi

kesehatan atau proses kehidupannya yang menyebabkan klien

mengalami masalah kesehatan. Tanda/gejala mayor dan minor dapat

ditemukan dan divalidasi pada klien.

 2) Diagnosis Risiko

Diagnosis ini menggambarkan respon klien terhadap kondisi

kesehatan atau proses kehidupannya yang dapat menyebabkan klien

berisiko mengalami masalah kesehatan. Tidak ditemukan

tanda/gejala mayor dan minor pada klien, namun memiliki faktor

risiko mengalami masalah kesehatan.

3) Diagnosis Promosi Kesehatan

Diagnosis ini menggambarkan adanya keinginan dan motivasi

klien untuk meningkatkan kondisi kesehatannya ke tingkat yang

lebih baik atau optimal.

2.2.4. Komponen Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan memiliki dua komponen utama yaitu

Masalah (Problem) atau Label Diagnosis dan Indikator Diagnostik.

Masing-masing komponen diagnosis diuraikan sebagai berikut:

1) Masalah (Problem)

Masalah merupakan label diagnosis keperawatan yang

menggambarkan inti dari respon klien terhadap kondisi kesehatan

atau proses kehidupannya. Label diagnosis terdiri atas Deskriptor

atau penjelas dan Fokus Diagnostik (Lihat Tabel 2.2).

Tabel 2.2.
Contoh Deskriptor dan Fokus Diagnostik pada
Diagnosis Keperawatan
No Deskriptor Definisi
1 Tidak Bersihan jalan napas
Efektif
2 Gangguan Pertukaran gas
 No Deskriptor Definisi
3 Penurunan Curah jantung
4 Intoleransi Aktivitas
5 Defisit Pengetahuan

Deskriptor merupakan pernyataan yang menjelaskan

Bagaimana suatu fokus diagnosis terjadi. Beberapa deskriptor yang

digunakan dalam diagnosis keperawatan diuraikan pada tabel 2.3. di

bawah ini.

Tabel 2.3.
Contoh Deskriptor dan Definisi Deskriptor pada
Diagnosis Keperawatan
No Deskriptor Definisi
1 Defisit Tidak cukup, tidak adekuat
2 Disfungsi Tidak berfungsi secara normal
3 Efektif Menimbulkan efek yang diinginkan
4 Gangguan Mengalami hambatan atau kerusakan
5 Lebih Berada diatas nilai normal atau yang
diperlukan
6 Penurunan Berkurang baik dalam ukuran, jumlah maupun
derajat
7 Rendah Berada dibawah nilai normal atau yang
diperlukan
8 Tidak Tidak menimbulkan efek yang diinginkan
Efektif

2) Indikator Diagnostik

Indikator diagnostik terdiri atas penyebab, tanda/gejala dan

faktor risiko dengan uraian sebagai berikut.

a. Penyebab (Etiology) Merupakan faktor-faktor yang

mempengaruhi perubahan status kesehatan. Etiologi dapat

mencakup empat kategori yaitu: a) Fisiologis, Biologis atau

Psikologis; b) Efek Terapi/Tindakan; c) Situasional

(lingkungan atau personal), dan d) Maturasional.

 b. Tanda (Sign) dan Gejala (Sympton). Panda merupakan data

objektif yang diperoleh dari hasil pemeriksaan fisik,

pemeriksaan laboratorium dan prosedur diagnostik,

Sedangkan gejala merupakan data subjektif yang diperoleh

dari hasil anamnesis. Tanda/gejala dikelompokkan menjadi

dua kategori yaitu:

 Mayor: Tanda/gejala ditemukan sekitar 80% - 100%

untuk validasi diagnosis.

 Minor: Tanda/gejala tidak harus ditemukan, namun jika

ditemukan dapat mendukung penegakan diagnosis.

c. Faktor Risiko merupakan kondisi atau situasi yang dapat

meningkatkan kerentanan klien mengalami masalah

kesehatan.

Pada diagnosis aktual, indikator diagnostik nya terdiri atas

penyebab dan tanda/gejala. Pada diagnosis risiko tidak memiliki

penyebab dan tanda/gejala, hanya memiliki faktor risiko. Sedangkan

pada diagnosis promosi kesehatan, hanya memiliki tanda/gejala yang

menunjukkan kesiapan klien untuk mencapai kondisi yang lebih

optimal.

2.2.5. Proses Penegakan Diagnosis Keperawatan

Proses penegakan diagnosis (diagnostic process) atau

mendiagnosis merupakan suatu proses yang sistematis yang terdiri

atas tiga tahap, yaitu analisis data, identifikasi masalah dan

perumusan diagnosis.

Skema 2.5.
Tahap Proses Penegakan Diagnosis (Diagnostic Process)
Diadaptasi dari: Ackley, Ladwig & Markic (2017); Berman, Snyder
& Frandsen (2015); Potter & Perry (2013)

Bandingkan dengan nilai normal

Analisis Data
Kelompokan data

Identifikasi Masalah Aktual, Risiko dan/atau Promosi

Masalah Kesehatan

Aktual : Masalah b.d. Penyebab d.d. Tanda/gejala

Perumusan Risiko : Masalah d.d. faktor risiko
Diagnosis Promkes : Masalah d.d. Tanda/gejala

Pada perawat yang telah berpengalaman, proses ini dapat

dilakukan secara simultan, namun pada perawat yang belum

memiliki pengalaman yang memadai maka perlu melakukan latihan

dan pembiasaan untuk melakukan proses penegakan diagnosis secara

sistematis.

Proses penegakan diagnosis diuraikan sebagai berikut.

1) Analisis Data

Analisis data dilakukan dengan tahapan sebagai berikut:

a. Bandingkan data dengan nilai normal

Data-data yang didapatkan dari pengkajian dibandingkan

dengan nilai-nilai normal dan identifikasi tanda/gejala yang

bermakna (significant cues).

b. Kelompokkan data
 Tanda/gejala yang dianggap bermakna dikelompokkan

berdasarkan pola kebutuhan dasar yang meliputi respirasi,

sirkulasi, nutrisi/cairan, eliminasi, aktivitas/istirahat,

neurosensori, reproduksi/seksualitas, nyeri/kenyamanan,

integritas ego, pertumbuhan/perkembangan, kebersihan diri,

penyuluhan/pembelajaran, interaksi sosial dan

keamanan/proteksi. Proses pengelompokan data dapat

dilakukan baik secara induktif maupun deduktif. Secara

induktif dengan memilah data sehingga membentuk sebuah

pola, sedangkan secara deduktif dengan menggunakan

kategori pola kemudian mengelompokkan data sesuai

kategorinya.

2) Identifikasi Masalah

Setelah data dianalisis, perawat dan klien bersama-sama

mengidentifikasi masalah aktual, risiko dan/atau promosi kesehatan.

Pernyataan masalah kesehatan merujuk ke label diagnosis

keperawatan.

3) Perumusan Diagnosis Keperawatan

Perumusan atau penulisan diagnosis disesuaikan dengan jenis

diagnosis keperawatan. Terdapat dua metode perumusan diagnosis,

yaitu:

a. Penulisan Tiga Bagian (Three Part)

 Metode penulisan ini terdiri atas Masalah, Penyebab dan

Tanda/Gejala. Metode penulisan ini hanya dilakukan pada

diagnosis aktual, dengan formulasi sebagai berikut:

Masalah berhubungan dengan Penyebab dibuktikan dengan

Tanda/Gejala

Frame ‘berhubungan dengan’ dapat disingkat b.d. dan

‘dibuktikan dengan’ dapat disingkat d.d.
Masalah b.d. Penyebab d.d. Tanda/Gejala

Contoh penulisan:

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

spasme jalan napas dibuktikan dengan batuk tidak efektif,

sputum berlebih, mengi, dispnea, gelisah.

b. Penulisan Dua Bagian (Two Part)

Metode penulisan ini dilakukan pada diagnosis risiko dan

diagnosis promosi kesehatan, dengan formulasi sebagai

berikut:

 Diagnosis Risiko

Masalah dibuktikan dengan Faktor Risiko

Contoh penulisan diagnosis:

Risiko aspirasi dibuktikan dengan tingkat kesadaran

menurun.

 Diagnosis Promosi Kesehatan

Masalah dibuktikan dengan Tanda/Gejala

 Contoh penulisan diagnosis:

Kesiapan peningkatan eliminasi urin dibuktikan dengan

pasien ingin meningkatkan eliminasi urin, jumlah dan

karakteristik urin normal.

Komponen-komponen diagnosis pada masing-masing jenis

diagnosis keperawatan dan metode penulisan diagnosisnya dapat

dilihat pada tabel 2.4. berikut.

Tabel 2.4.
Jenis, Komponen dan Penulisan Diagnosis Keperawatan
Jenis Diagnosis
No Komponen dan Penulisan Diagnosis
Keperawatan
1 Diagnosis Aktual Masalah b.d. Penyebab d.d. Tanda/Gejala
2 Diagnosis Risiko Masalah d.d. Faktor Risiko
3 Diagnosis Promosi Masalah d.d. Tanda/Gejala
Kesehatan
Keterangan : b.d. : berhubungan dengan; d.d. : dibuktikan dengan
2.3. Standar Luaran Keperawatan

2.3.1. Definisi Luaran Keperawatan

Luaran (outcome) keperawatan merupakan aspek-aspek yang

dapat diobservasi dan diukur meliputi kondisi, perilaku atau dari

persepsi pasien, keluarga atau komunitas sebagai respons terhadap

intervensi keperawatan. Luaran keperawatan menunjukkan status

diagnosis keperawatan setelah dilakukan intervensi keperawatan

(Germini et al, 2010; ICNP, 2015).

Luaran keperawatan dapat juga diartikan sebagai hasil akhir

intervensi keperawatan yang terdiri atas indikator-indikator atau

kriteria-kriteria hasil pemulihan masalah. Luaran keperawatan

 merupakan perubahan kondisi yang spesifik dan terukur yang

perawat harapkan sebagai respons terhadap asuhan keperawatan

(ICN, 2009).

Luaran keperawatan dapat membantu perawat memfokuskan

atau mengarahkan asuhan keperawatan Karena merupakan respons

fisiologis, psikologis, sosial, perkembangan, atau spiritual yang

menunjukkan perbaikan masalah kesehatan pasien (Potter & Perry).

2.3.2. Klasifikasi Luaran Keperawatan

International Council of Nurses (ICN) sejak tahun 1991 telah

mengembangkan suatu sistem klasifikasi yang disebut dengan

International Classification for Nursing Practice (ICNP). Sistem

klasifikasi ini tidak hanya mencakup klasifikasi diagnosis

keperawatan tetapi juga mencakup klasifikasi intervensi dan luaran

keperawatan.

ICNP membagi diagnosis, intervensi dan luaran keperawatan

menjadi lima kategori, yaitu Fisiologis, Psikologis, Perilaku,

Relasional dan Lingkungan (Wake & Coenen, 1998). Kategori dan

subkategori luaran keperawatan dapat dilihat pada skema 2.6.

 Skema 2.6.
Klasifikasi Luaran Keperawatan
Diadaptasi dari : International Classification of Nursing Practice-
Diagnosis Classification (Wake, 1994); Doenges & Moorhouse’s
Diagnostic Division of Nursing Diagnosis (Doenges et al, 2013).

Luaran Keperawatan

Fisiologis Psikologis Perilaku Relasional Lingkungan

Nyeri dan Keamanan dan

Respirasi Kebersihan Diri Interaksi Sosial
Kenyamanan Proteksi

Penyuluhan &
Sirkulasi Integritas Ego
Pembelajaran

Nutrisi dan Pertumbuhan &

Cairan Perkembangan

Eliminasi

Aktivitas dan
Istirahat

Neurosensori

Reproduksi dan
Seksualitas

2.3.3. Jenis Luaran Keperawatan

Luaran keperawatan dibagi menjadi dua jenis, yaitu Luaran

Negatif dan Luaran Positif. Luaran negatif menunjukkan kondisi,

perilaku atau persepsi yang tidak sehat, sehingga penetapan luaran

 keperawatan ini akan mengarahkan pemberian intervensi

keperawatan yang bertujuan untuk menurunkan. Sedangkan luaran

positif menunjukkan kondisi, perilaku atau persepsi yang sehat

sehingga penetapan luaran keperawatan ini akan mengarahkan

pemberian intervensi keperawatan yang bertujuan untuk

meningkatkan atau memperbaiki (ICNP, 2015; Standar Praktik

Keperawatan Indonesia - PPNI, 2009). Jenis luaran keperawatan

dapat dilihat pada tabel 2.5.

Tabel 2.5.
Jenis Luaran Keperawatan
No Jenis Luaran Contoh Luaran
1 Positif Bersihan jalan napas
Keseimbangan cairan
Integritas kulit dan jaringan
Citra tubuh
2 Negatif Tingkat nyeri
Tingkat keletihan
Tingkat ansietas
Tingkat berduka
Respons alergi lokal

2.3.4. Komponen Luaran Keperawatan

Luaran keperawatan memiliki tiga komponen utama yaitu

Label, Ekspektasi dan Kriteria Hasil. Masing-masing komponen

diuraikan sebagai berikut:

1) Label

Komponen ini merupakan nama dari luaran keperawatan yang

terdiri atas kata kunci untuk memperoleh informasi terkait luaran

keperawatan. Label luaran keperawatan merupakan kondisi, perilaku

atau persepsi pasien yang dapat diubah atau diatasi dengan intervensi

keperawatan. Label intervensi keperawatan terdiri atas beberapa kata

(1 kata s.d. 4 kata) yang diawali dengan kata benda (nomina) yang

berfungsi sebagai deskriptor atau penjelas luaran keperawatan.

2) Ekspektasi

Ekspektasi merupakan penilaian terhadap hasil yang

diharapkan tercapai. Ekspektasi menggambarkan seperti apa kondisi,

perilaku atau persepsi pasien akan berubah setelah diberikan

intervensi keperawatan. Terdapat tiga kemungkinan ekspektasi yang

diharapkan perawat yaitu:

Tabel 2.5.
Ekspektasi dan Definisi Ekspektasi Luaran Keperawatan
No Ekspektasi Definisi
1 Meningkat Bertambah dalam ukuran, jumlah, derajat
atau tingkatan
2 Menurun Berkurang dalam ukuran, jumlah, derajat
atau tingkatan
3 Membaik Menimbulkan efek yang lebih baik,
adekuat, atau efektif

Ekspektasi Menurun digunakan pada luaran negatif seperti

Tingkat Keletihan, Tingkat Ansietas, Tingkat Berduka, Tingkat

Infeksi, Tingkat Pendarahan, Respon Alergi. Ekspektasi Meningkat

digunakan pada luaran positif seperti Bersihan Jalan Napas, Curah

Jantung, Perfusi Perifer, Perawatan Diri, Tingkat Pengetahuan,

Sirkulasi Spontan, Status Kenyamanan. Sedangkan ekspektasi

Membaik digunakan pada luaran yang tidak dapat diekspektasikan

menurun atau meningkat seperti Eliminasi Fekal, Fungsi Seksual,

Identitas Diri, Motilitas Gastrointestinal, Penampilan Peran, Proses

Pengasuhan.

3) Kriteria Hasil

Kriteria hasil merupakan karakteristik pasien yang dapat

diamati atau diukur oleh perawat dan dijadikan sebagai dasar untuk

menilai pencapaian hasil intervensi keperawatan. Kriteria hasil juga

dapat disebut sebagai indikator karena menggambarkan perubahan-

perubahan yang ingin dicapai setelah pemberian intervensi

keperawatan.

Berdasarkan metode pendokumentasiannya, maka penulisan

kriteria hasil dapat dilakukan dengan dua metode. Jika menggunakan

metode pendokumentasian manual/tulisan, maka setiap kinerja hasil

perlu dituliskan angka atau nilai yang diharapkan untuk dicapai,

sedangkan jika menggunakan metode pendokumentasian berbasis

komputer, maka setiap kriteria hasil ditetapkan dalam bentuk skor

dengan skala 1 s.d. 5. Terdapat tiga variasi skala pada pemberian

skor kriteria hasil, yaitu:

1 2 3 4 5
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat

1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun

1 2 3 4 5
 Memburu Cukup Sedang Cukup Membaik
k Memburuk Membaik

2.3.5. Penerapan Luaran Keperawatan

Penerapan luaran Keperawatan dengan menggunakan ketiga

komponen diatas dapat dilakukan dengan dua metode, yaitu:

1) Metode Dokumentasi Manual/Tertulis

Setelah dilakukan intervensi keperawatan

selama ............................ maka [Luaran Keperawatan]
[Ekspektasi] dengan kriteria hasil:
- Kriteria 1 (hasil)
- Kriteria 2 (hasil)
- Kriteria 3 (hasil)
- Dan seterusnya

Contoh:

Setelah dilakukan intervensi selama 3 jam, maka Bersihan Jalan

Napas Meningkat dengan kriteria hasil:

 Batuk efektif

 Produksi sputum menurun

 Mengi menurun

 Frekuensi napas 12-20 kali/menit

2) Metode Dokumentasi Berbasis Komputer

Setelah dilakukan intervensi keperawatan

selama ............................ maka [Luaran Keperawatan]
[Ekspektasi] dengan kriteria hasil:
- Kriteria 1 (skor)
- Kriteria 2 (skor)
- Kriteria 3 (skor)
- Dan seterusnya
Contoh:

Setelah dilakukan intervensi selama 3 jam, maka Bersihan Jalan

Napas Meningkat dengan kriteria hasil:

 Batuk efektif 5

 Produksi sputum 5

 Mengi 5

 Frekuensi napas 5