LAPORAN PROGRAM

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PERIODE BULAN MEI – JULI 2022

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN

TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram
2022
 DAFTAR ISI

Daftar isi...............................................................................................................................i

Lembar pengesahan.............................................................................................................ii

A. Pendahuluan...............................................................................................................1

B. Tujuan Umum dan Khusus........................................................................................1

C. Sumber Daya Manusia...............................................................................................2

D. Kinerja Produktifitas..................................................................................................4

E. Fasilitas .......................................................................................................................5

F. Pelaksanaan kegiatan laporan evaluasi program kerja komite

peningkatan mutu dan keselamatan pasien

periode bulan maret-mei 2019...................................................................................6

G. Kegiatan PMKP..........................................................................................................36

H. Penutup dan Kesimpulan...........................................................................................37

ii
A. PENDAHULUAN

Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi
setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal.

Pelayanan Rumah Sakit (RS) ikut bertanggung jawab dalam mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat dengan meningkatkan mutu pelayanan yang menjadi prioritas utama di pelayanan
RS.

Perkembangan IPTEK kedokteran semakin pesat dimana pelayanan spesialistik dan sub
spesialistik pun cenderung semakin berkembang. Dengan semakin meningkatnya pendidikan
serta berubahnya keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam
masyarakat mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan yang lebih baik,
lebih ramah, dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Maka RS secara bertahap perlu
terus meningkatkan mutu agar dapat memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun
masyarakat.

Upaya – upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan di RS Universitas Mataram sudah

dilakukan namun dalam pelaksanaannya masih ditemukan kendala-kendala, sehingga dibutuhkan
evaluasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkelanjutan.

B. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

1. TUJUAN UMUM
Melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit
Universitas Mataram
2. TUJUAN KHUSUS
1. Untuk mengetahui kendala – kendala yang terjadi dalam pelaksanaan program
PMKP.
2. Sebagai evaluasi kesesuaian jadwal pelaksanaan program PMKP.
3. Sebagai masukan dalam merencanakan program PMKP selanjutnya.
4. Sebagai informasi kepada pimpinan tentang pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
3. KEGIATAN
1. Monitoring pelayanan prioritas rumah sakit
ii
 2. Monitoring indikator mutu prioritas rumah sakit
3. Monitoring indikator mutu SKP
4. Monitoring indikator mutu wajib nasional
5. Monitoring indikator mutu unit
6. Monitoring program nasional
7. Monitoring manajemen risiko
C. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Kualifikasi Keanggotaan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah SakitUniversitas
Mataram adalah sebagai berikut:
a. Ketua Komite
Minimal berpendidikan formal Pasca Sarjana,Sarjana atau Diploma Plus
denganmasa kerja minimal 1tahun dan telah mendapatkan sertifikat Pelatihan
khusus tentang Peningkatan Mutu dan Pengolahan data
b. Wakil Ketua
Minimal berpendidikan formal Pasca Sarjana,Sarjana atau Diploma Plus dengan
masa kerja minimal 1tahun dan telah mendapatkan sertifikat Pelatihan khusus
tentang Peningkatan Mutu dan Pengolahan data
b. Sekertaris
Minimal berpendidikan Sarjana atau Diploma dengan masa kerja minimal 1 tahun
dan telah mengikuti pelatihan Mutu dan Keselamatan Pasien
c. Anggota
Minimal berpendidikan minimal D3 dengan masa kerja minimal 1 tahun dan telah
mengikuti pelatihan Mutu dan keselamatan pasien, dengan beranggotakan 5 sampai
7 orang.
 Syarat menjadi anggota Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
1) Syarat untuk dapat dipilih menjadi anggota KOMITE PMKP: memiliki
integritas, kredibilitas sosial, dan profesional.
2) Memiliki pengetahuan dan kemampuan dalam mengelola sistem mutu di
rumah sakit.
3) Mampu mengorganisir dan mengelola Indikator Mutu rumah sakit untuk
kepentingan pengambilan keputusan.

ii
 4) Mampu melakukan analisa data secara mendalam secara kualitatif dan
kuantitatif.
5) Mampu mengintepretasikan data hasil analisa menjadi informasi yang
berguna untuk pengembangan pelayanan kesehatan.
6) Memiliki hubungan yang baik dengan Gugus Tugas dan Manajemen rumah
sakit.
7) Memiliki kepedulian dan kepekaan terhadap masalah sosial, lingkungan, dan
kemanusiaan.
8) Keanggotaan Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit diupayakan
tidak dirangkap dengan jabatan-jabatan struktural di rumah sakit.
 Dasar Perhitungan Kebutuhan Tenaga
1) Pembentukan Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah wajib.
2) Ketua dan Anggota Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah dipilih dan
diangkat oleh Direktur Rumah Sakit, untuk selama masa bakti tertentu.
3) Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah sekurang-kurangnya harus terdiri
dari seorang Ketua, seorang Wakil ketua, seorang Sekretaris, dan 5 (lima) – 7
(tujuh) orang Anggota, dengan jumlah seluruhnya paling banyak 10 (sepuluh)
orang.
4) Keanggotaan Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah diutamakan
mewakili berbagai profesi di dalam rumah sakit.
Keanggotaan dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit
Universitas Mataram di bagi menjadi 3 (tiga) Sub Komite :
1. Sub Komite Mutu
2. Sub Komite Keselamatan Pasien
3. Sub Komite Manajemen Resiko
2. Kondisi Saat Ini
a. Pemenuhan sarana dan prasarana
Berdasarkan program kerja pada triwulan pertama tahun 2019, terkait dengan
pemenuhan sarana dan prasarana untuk Komite PMKP masih dilakukan pengadaan
sesuai dengan anggaran pembiayaan.

ii
 b. Tenaga yang telah mengikuti Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien :

No Nama Nama pelatihan Tempat Waktu

pelatihan
1. dr. Lalu Fauzan Adi Workshop Peningkatan Jakarta Convention 27-28
Yuliansyah, M.Biomed, Mutu dan Keselamatan Centre (JCC) Februari
Sp.B, Pasien dalam Standar 2020
Nasional Akreditasi RS
(SNARS) Edisi 1.1
2. dr. Monalisa Nasrul In House Training RS Unram Mataram 1 hari
Sp.M Pelatihan PMKP
3. dr. Erly Tibyan Wahyuly In House Training RS Unram Mataram 1 hari
Pelatihan PMKP
4. Rizma Dwi Mardianty, In House Training RS Unram Mataram 1 hari
S.Kom Pelatihan PMKP
5. dr. Tantri Adhintma In House Training RS Unram Mataram 1 hari
Lukitaningrum S Pelatihan PMKP

6. Risty Ayuningsih, A. In House Training RS Unram Mataram 1 hari

Md. Rad Pelatihan PMKP

7. Satrina Yulistini, A. Md. In House Training RS Unram Mataram 1 hari

Keb Pelatihan PMKP

8. Siti Atikah, SE. M. Si. In House Training RS Unram Mataram 1 hari

AK Pelatihan PMKP

9. Asri Pramudhia Hijri, A. In House Training RS Unram Mataram 1 hari

Md. Bid Pelatihan PMKP

10. Suhaidi Alfian, S.Kep., In House Training RS Unram Mataram 1 hari

Ns Pelatihan PMKP

11. Lalu Muhammad Iqbal In House Training RS Unram Mataram 1 hari

Wahid, S.Tr.Kcp Pelatihan PMKP

12. Sulthia Hair, S.Tr.Kep In House Training RS Unram Mataram 1 hari

Pelatihan PMKP

13. Mirawatul Aini, S.Pd In House Training RS Unram Mataram 1 hari

Pelatihan PMKP

14. Muh. Rizki Al Hikam, In House Training RS Unram Mataram 1 hari

S.Kep.,NS Pelatihan PMKP

15. Suryatna Qur'aini, In House Training RS Unram Mataram 1 hari

A.Md.RMIK Pelatihan PMKP

ii
16. I Gusti Ayu Putri In House Training RS Unram Mataram 1 hari
Saraswati, A.Md.Gz Pelatihan PMKP

17. dr. Yunita Hapsari, Sp. In House Training RS Unram Mataram 1 hari
KK Pelatihan PMKP

18. Samsudin S.Kep. Ns In House Training RS Unram Mataram 1 hari

Pelatihan PMKP

19. Suhaidi Alfian, S. Kep. In House Training RS Unram Mataram 1 hari

Ns Pelatihan PMKP

20. dr. Lalu Syarif In House Training RS Unram Mataram 1 hari

Pelatihan PMKP

21. Aghnia Aliatami, SST., In House Training RS Unram Mataram 1 hari

TW Pelatihan PMKP

22. Ari Solawatin Najah In House Training RS Unram Mataram 1 hari

A.md.Kep Pelatihan PMKP

23. Zahrina Febriani, A.Md. In House Training RS Unram Mataram 1 hari

Farm Pelatihan PMKP

24. Adi Fitriadi In House Training RS Unram Mataram 1 hari

Pelatihan PMKP

25. Suhendra Risma In House Training RS Unram Mataram 1 hari

Syafrizal Pelatihan PMKP

26. dr. M. Rizki, Sp.PK In House Training RS Unram Mataram 1 hari

Pelatihan PMKP

27. Jamir Juna, ST In House Training RS Unram Mataram 1 hari

Pelatihan PMKP

28. Moh. Syaiful Hidayat, In House Training RS Unram Mataram 1 hari

A.Md.Kes Pelatihan PMKP

29. Adi Firdiansyah, In House Training RS Unram Mataram 1 hari

A.Md.Ak Pelatihan PMKP

30. Dhani adrian S.Tr.Kep In House Training RS Unram Mataram 1 hari

Pelatihan PMKP

ii
31. Mike Gita Rahayu, RS Unram Mataram 1 hari
S.Kep., Ns

D. KINERJA PRODUKTIVITAS
Kinerja Komite PMKP di Rumah Sakit Universitas Mataram keseluruhannya mengacu pada
pelayanan sesuai standar operasional pelayanan. Setiap Anggota termotivasi untuk
meningkatkan kemampuan, usaha, sikap mental positifnya dalam memberikan pelayanan.
Terciptanya hubungan yang harmonis anatara atasan dan bawahan, antar rekan kerja dan
antar bagian untuk melayani dan meningkatkan Mutu Pelayanan Rumah Sakit.

E. FASILITAS
Kebutuhan Saran Dan Prasarana Ruang Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien :

a. Denah Ruangan

ii
 b. Sarana Ruang Kerja : Computer, Laptop, Printer fotocopy, AC

c. Alat-alat Kantor : Meja,Kursi kerja, Lemari File

d. ATK : Kertas A4 dan F4, Spidol, REKSEL, Pelubang kertas,Anak reksel,Tinta,Map
te ka, Tempat map,Map snail hecter
e. Alat Kebersihan : Tempat Sampah,Sapu,Pengepel
f. Bahan Habis Pakai : Detergen,Cairan Pembersih,Handscrub

F. PELAKSANAAN KEGIATAN LAPORAN EVALUASI PROGRAM KERJA

KOMITE PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN PERIODE BULAN
MARET– MEI 2019

1. Monitoring pelayanan prioritas rumah sakit

Pelayanan prioritas rumah sakit Universitas Mataram: pelayanan Gawat Darurat
Jumlah pasien IGD RS Unram periode Mei – Juli 2022

MEI JUNI JULI TOTAL

Jumlah Pasien IGD 507 572 539 1618

2. Monitoring Indikator Mutu Prioritas

A. Indikator Area Klinis
1. Emergency Respons Time ≤ 5 menit

ii
 Analisa:
Capaian indikator waktu tanggap pelayanan dokter umum di Instalasi Gawat
Darurat memperlihatkan hasil yang belum sesuai target, namun terlihat ada
perbaikan tren dari bulan Maret ke bulan berikutnya.
Rencana Tindak Lanjut (RTL):
Lakukan sosialisasi tentang emergency respons time ≤ 5 menit kepada seluruh
staf di IGD dan pemantauan secara kontinyu oleh kepala Instalasi Gawat
Darurat.
2. Kematian pasien ≤ 24 jam

Analisa:
ii
 Capaian indikator tidak adanya pasien yang meninggal di IGD RS Universitas
Mataram dalam waktu kurang dari 24 jam setelah masuk IGD sesuai dengan
standar yang ditetapkan secara nasional.
Rencana Tindak Lanjut (RTL):
Pertahankan di bulan-bulan berikutnya.

3. Waktu Tunggu Hasil Laboraturium Darah Rutin Pasien IGD ≤30menit

Analisa:
Capaian indikator waktu tunggu hasil laboratorium pasien di IGD kurang dari
30 menit belum dapat dinilai. Karena belum ada pasien yang memerlukan
pemeriksaan darah lengkap saja selama periode Maret-Mei 2019.

ii
 Rencana Tindak Lanjut (RTL):
Koordinasi dengan kepala Instalasi Laboratorium untuk membuat indikator ini
memenuhi standar apabila di waktu mendatang ada pasien IGD yang
memerlukan pemeriksaan ini.
4. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax Pasien IGD ≤1jam

Analisa:
Capaian indikator waktu tunggu hasil roentgen thoraks pasien IGD belum
dapat dinilai. Karena belum ada pasien yang memerlukan pemeriksaan
roentgen thoraks selama periode Maret-Mei 2019.
Rencana Tindak Lanjut (RTL):
Koordinasi dengan kepala Instalasi Radiologi untuk membuat indikator ini
memenuhi standar apabila di waktu mendatang ada pasien IGD yang
memerlukan pemeriksaan ini.
5. Waktu tunggu Obat Non Racikan Pasien IGD ≤30 Menit

ii
 Analisa:
Capaian waktu tunggu obat non racikan untuk pasien IGD memperlihatkan
angka yang masih berada jauh di bawah standar. Namun terlihat tren kenaikan
pencapaian dari bulan Maret-Mei 2019
Rencana Tindak Lanjut:
Dilakukan analisa PDSA untuk indikator mutu ini, selanjutnya dilakukan
sosialisasi kembali dan pemantauan secara berkesinambungan oleh kepala
Instalasi dan Komite PMKP. Setelah dilakukan PDSA pada bulan Juni 2019,
didapatkan perbaikan waktu tunggu obat non racikan pasien IGD menjadi
68%.

Laporan Analisa berdasarkan teknik PDSA

Problem Belum tercapainya waktu tunggu pelayanan obat non racikan ≦30 menit
Plan Tujuan: terlaksananya waktu tunggu obat non racikan < 30 menit pada triwulan
/Perencanaan selanjutnya Juni-Agustus 2019 capaian menjadi 100%

Do Mengidentifikasi dan evaluasi terhadap faktor-faktor penyebab di atas

- Proses verifikasi lama
- Koneksi internet dalam proses input SIM RS lambat
- Banyak obat kosong.

ii
 Dari ketiga kemungkinan penyebab lamanya waktu tunggu obat non racik,
diperkirakan banyaknya obat kosong memberikan kontribusi terbesar untuk
lamanya waktu tunggu.

Study Melakukan pengukuran terhadap waktu tunggu dan membandingkan dengan nilai
standar.

Hasil capaian rata-rata waktu tunggu obat non racikan belum mencapai
standar yaitu pada bulan Maret rata-rata waktu tunggu mencapai 47%, pada
bulan April 58%, dan pada bulan Mei 60%
Action - membuat formularium rumah sakit
- membuat SPO obat kosong
- pemenuhan ketersediaan obat sesuai formularium
- stok opname setiap bulan

ii
 B. Indikator Area Manajemen
1. Kepuasan pasien IGD

Analisa:
Capaian mutu kepuasan pasien IGD melebihi standar yaitu 100%
Rencana Tindak Lanjut (RTL):
Dipertahankan

3. Monitoring indikator mutu SKP

1. Identifikasi Pasien IGD dengan Gelang Standar

Analisa:

ii
 Capaian mutu untuk standar ini telah mencapai standar di bulan Maret dan
Mei 2022. Untuk bulan April, capaiannya kurang dari 100%, yaitu 98%.
Diperkirakan ada dokter yang lupa mencatat jam saat melakukan pemeriksaan
pada pasien IGD karena setiap dokter jaga IGD selalu standby 24 jam sesuai
shift jaganya.
Rencana Tindak Lanjut (RTL):
Sosialisasi dan pemantauan berkelanjutan oleh kepala instalasi gawat darurat.
2. Kepatuhan Cuci Tangan di IGD

Analisa:
Capaian mutu untuk standar ini belum mencapai standar di bulan mei juni juli
2022 yakni 78%. Diperkirakan berpengaruh pada sosialisasi oleh pemerintah
tentang penurunan angka covid sehingga terjadi penurunan untuk melakukan
cuci tangan sesuai standard .
Rencana Tindak Lanjut (RTL):
Dilakukan sosialisasi serta pemantauan secara berkala oleh kepala instalasi
dan komite PPI untuk mengakkan aturan tentang kepatuhan cuci tangan

ii
3. Komunikasi Efektif dengan Prinsip READ BACK dengan TBAK dari DPJP
kepada Dokter Jaga Gawat Darurat

Analisa:
Capaian mutu untuk standar ini sudah mencapai standar 100%.
Rencana Tindak Lanjut:
Dipertahankan
4. Pelabelan Obat High Alert Di Troli Emergency

Analisa:
Capaian mutu untuk standar ini di bulan mei dan juni 60%, namun pada bulan
juli sudah sudah mencapai standar 100%. Diperkirakan tidak patuhnya
petugas untuk memeriksa utk memberikan leabel obat ke troly emergency dan
label obat belum tercetak
Rencana Tindak Lanjut (RTL):
Membuat jadwal berkala untuk memeiksa label obat pada troly emergency
oleh petugas , dan pengajuan penyediaan label obat.
5. Pengurangan Resiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh dengan Pemasangan
Stiker Resiko Jatuh di IGD

ii
 Analisa:
Capaian mutu untuk standar ini sudah mencapai standar 100%.
Rencana Tindak Lanjut (RTL):
Dipertahankan

4. Monitoring indikator mutu wajib nasional

Hasil pencapaian indikator mutu wajib nasional sejak Maret-Mei 2019 adalah sebagai
berikut:
1. Kepatuhan Terhadap PPK-Clinical Pathway

Analisa:
Capaian mutu untuk standar ini sudah mencapai standar 100%
Rencana Tindak Lanjut (RTL):
ii
 Dipertahankan

2. Kepatuhan Cuci Tangan

Analisa:
Capaian mutu untuk standar ini belum mencapai standar di bulan mei juni juli
2022 yakni 78%. Diperkirakan berpengaruh pada sosialisasi oleh pemerintah
tentang penurunan angka covid sehingga terjadi penurunan untuk melakukan
cuci tangan sesuai standard .
Rencana Tindak Lanjut (RTL):
Dilakukan sosialisasi serta pemantauan secara berkala oleh kepala instalasi
dan komite PPI untuk mengakkan aturan tentang kepatuhan cuci tangan

3. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

ii
Analisa:
Capaian mutu untuk standar ini pada bulan Maret masih belum mencapai standar
100%. Hal ini diperkirakan disebabkan oleh masih belum tersosialisasikan
formularium rumah sakit yang telah dibuat kepada para dokter spesialis di rumah
sakit Universitas Mataram.
Rencana Tindak Lanjut (RTL):
Sosialisasi berkala terutama bila ada dokter baru atau perubahan pada formularium
rumah sakit.

ii
4. Waktu Tunggu Operasi Elektif

Analisa:
Capaian mutu untuk standar ini telah mencapai standar 100% pada bulan Mei, juni
dan juli 2022.
Rencana Tindak Lanjut (RTL):
Dipertahankan
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Analisa:
Capaian mutu untuk standar ini telah mencapai standar 100%.
Rencana Tindak Lanjut (RTL):
Dipertahankan
ii
6. Ketepatan jam Visite Dokter Spesialis

Analisa:
Capaian mutu untuk standar ini telah mencapai standar 100% pada bulan Mei juni
dan juli 2022. Pada bulan Mei terdapat penurunan menjadi 75% karena DPJP
terlambat melakukan visite pada pasien yang masuk di hari Minggu.
Rencana Tindak Lanjut (RTL):
Sosialisasi dan pemantauan oleh kepala instalasi secara berkala
7. Kepuasan Pasien dan Keluarga

Analisa:
Capaian mutu untuk standar ini telah mencapai standar 100%
ii
 Rencana Tindak Lanjut (RTL):
Dipertahankan
8. Emergency Respon Time

Analisa:
Waktu tanggap pelayanan dokter umum di Instalasi Gawat Darurat memperlihatkan
hasil yang sesuai target.
Rencana Tindak Lanjut (RTL):
Dipertahankan
9. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboraturium

Analisa:
Waktu lapor nilai kritis laboraturium telah sesuai dgn standar yakni 100%
Rencana Tindak Lanjut (RTL):
Dipertahankan
10. Pencegahan Cedera Akibat Pasien Jatuh

ii
 Analisa:
Capaian mutu untuk standar ini sudah mencapai standar 100%.
Rencana Tindak Lanjut (RTL):
Dipertahankan
11. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Analisa:
Capaian mutu untuk standar ini telah mencapai standar di bulan Mei juni,juli 2020
sudah sesuai standar
Rencana Tindak Lanjut (RTL):
Dipertahankan
ii
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Analisa:
Capaian mutu kecepatan respons terhadap komplain belum dapat dinilai karena
selama periode Mei juni juli 2022 belum ada komplain yang diterima oleh Rumah
Sakit Universitas Mataram. Hal ini mungkin disebabkan oleh masih sedikitnya
volume pasien baik rawat jalan maupun rawat inap sehingga semua pasien bisa
dilayani dengan baik oleh rumah sakit Universitas Mataram
Rencana Tindak Lanjut:
Sosialisasi berkala untuk persiapan bila ada komplai yang diterima bisa direspons
sesuai standar mutu.

ii
 5. Monitoring indikator mutu unit

UNIT INDIKATOR MUTU STANDAR MEI JUNI JULI

1. IGD Emergency response time < 5 menit 100% 100% 100% 100%
Kepatuhan Identifikasi pasien 100% 100% 100% 100%
Kepatuhan cuci tangan 80% 78% 78% 78%
Kematian pasien <24jam 0.2% 0 0 0
Kepatuhan melakukan Read Back-TBAK 100% 100% 100% 100%
Kepuasan Pasien ≥80% 100% 100% 100%

Analisa:
Rencana Tindak Lanjut (RTL):
2. Instalasi Rawat inap Jam visite dokter spesialis 100% 100% 100% 50%
Kepatuhan DPJP terhadap CP 100% 100% 100% 100%
Kepatuhan Pengisian assessment medis 100% 100% 100% 100%
Pemasangan stiker resiko jatuh pada pasien 100% 50% 100% 100%
gawat darurat di ranap
Analisa:
Rencana Tindak Lanjut (RTL):
3. Instalasi Rawat Jalan Pemberi pelayanan di Klinik Spesialis 100% 100% 100% 100%
Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤60 menit 100% 100% 100% 100%
Penegakan Diagnosis TB dengan Pemeriksaan ≥60% 92,86% 78,13% 55%

ii
 Mikroskopis

4. Ruang Bersalin Angka kematian ibu karena persalinan Eklamsia <30%, Tidak Tidak Tidak
Sepsis <0,2% Ada Ada Ada
Pendarahan <1%) Pasien pasien pasien
Inisiasi menyusui dini(IMD) 100% 86% 76% 86%
Keterlambatan operasi sectio Caesar (SC) 0,5% 0 0 0
lebih dari 30 menit
Response time penyediaan arah < 60 menit 100% 100% 100% 100%

5. Instalasi Bedah Sentral Pelaksanaan assesment pra bedah 100% 100% 100% 100%
Pelaksanaan penandaan lokasi operasi 100% 100% 100% 100%
Waktu tunggu operasi elektif <2hari 100% 100% 100% 100%
Diskrepansi diagnosa pre dan post op < 6% 0% 0% 100%
Pelaksanaan surgical safety checklist 100 % 100% 100% 100%
Pelasksanaan Assesmen prasedasi dan 100 % 100% 100% 100%
Assesmen pra anestesi
Pelaksanaan evaluasi proses pemulihan 100 % 100% 100% 100%
pasca anastesi dan sedasi
Pelaksanaan evaluasi Monitoring status fisiologis 100 % 100% 100% 100%
selama anastesi dan sedasi
Pelaksanaan evaluasi ulang bila terjadi konversi 100 % 100% 100% 100%

ii
 tindakan dari lokal/regional ke general

6. ICU Pemberi pelayanan unit intensif Dr spesialis, Tersedia tersedia Tersedia

dr umum dan
perawat sesuai kompetensi

7. Laboratorium dan Waktu Tunggu Hasil Laboraturium Darah Rutin ≤30 menit 100% 100% 100%
transfusi darah Pasien gawat darurat
Reaksi Transfusi Darah ≤0,01% 0 0 0
Waktu Lapor Hasil Tes Nilai Kritis Laboratorium 100% 100% 100% 100%
≤ 30menit

8. Radiologi Kejadian kegagalan pelayanan rontgen ≤2% 1,7% 1,32% 1,94%

Waktu tunggu hasil pelayanan foto Thorax 80% 64,2% 65,81% 76,4%
pasien IGD ≤1 jam

9. Gizi Ketepatan waktu pemberian makan pada pasien 100% 100% 100% 100%
Sisa porsi makanan siang yang tidak termakan ≤20% 0,40% 0,95% 0,71%
oleh pasien

10. Farmasi Kepatuhan terhadap FORNAS 100% 98% 99%% 98%

Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 100% 0,04% 0,03% 0,09%

ii
 Waktu tunggu obat non racikan pasien IGD 65% 100% 100% 100%
≤30 menit
Kepatuhan pelabelan high alert di troli emergency 100% 60% 60% 100%
Perbaikan Kuantitas penggunaan antibiotik
1. rawat inap (nilai ddd/100 pasien)
Ceftriaxon 50.00 57.14 18.75
Cefotaxime 0 0 0
Metronidazol 0 42.86 0
2. rawat jalan (nilai ddd/1000 pasien)
Amoxicillin (Oral) 1,48 0,93 0
Cefadroxil 0,08 0,05 0,08
Cefiximie 0,23 0,50 0,48
Ciprofloxacin (Oral) 1,67 0,57 0,82
Chloramphenicol (Oral) 0 0,11 0
Levofloxacin 0 0,01 0,02
Metronidazol 0,11 0 0,61

11. Rekam Medis Waktu Penyediaan dokumen RM pelayanan ≤10 menit 100% 100% 100%
rawat jalan setelah mendapatkan informasi yang jelas
Kelengkapan informed concent 100% 100% 100% 100%
Kepatuhan pengembalian Form rujukan ke 100% 100% 100% 100%
Rekam Medis

ii
12 Administrasi dan Karyawan yang mendapat pelatihan minimal ≥60% 100% 100% 100%
Manajemen 20 jam setahun
Kecepatan waktu pemberian informasi tentang ≤2jam 100% 100% 100%
tagihan pasien ranap
Kecepatan respon terhadap komplain >75% Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada
Pasien Pasien Pasien

13. PPI Kepatuhan cuci tangan >80% 83.3% 83.3% 83.3%

Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi ≤7% 0 0 0
1. Phlebitis
2. Infeksi Saluran Kemih ≤10% 0 0 0
3. Infeksi Daerah Operasi ≤4% 0 0 0

14. IPPRS Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat 100% 100% Tidak ada Tidak ada
≤30menit

15. Pelayanan laundry danTidak

CSSDadanya kejadian linen yang hilang 100% 100% 100% 100%

16. Pengelola Baku mutu limbah cair 100% 100% 100% 100%
Limbah

ii
17. Ambulance Kecepatan memberikan pelayanan < 30 menit 100% 100% 100% Tidak ada pasien
Kepuasaan penggunaan Ambulans ≥80% 88,89% 88,89% 94%

18. Pemulasaran jenazah Waktu tanggap pemulasaran jenazah < 24 jam 100% Tidak ada pasien
Tidak ada pasien
Tidak ada pasien

19. Unit SIMRS Tingkat Kepatuhan Pengisian Data SIMRS 100 % 55% 70% 83%
Lama Waktu Pelayanan Pasien Dilihat Melalui SIMRS100 % 100% 100% 100%
Pengukuran Kendala /Gangguan Penggunaan SIMRS 5 % 0% 0% 0%

20. NICU Pemberi Pelayanan Unit Intensif Dr spesialis, Tersedia tersedia Tersedia
dr umum dan
perawat
sesuai kompetensi

ii
6. Monitoring Program Nasional
NO PROGRAM INDIKATOR MUTU STANDAR Mei juni juli
. NASIONAL
1. Menurunkan Penegakan Diagnosis TB ≥ 60% 92,86% 78,13% 55%
Angka Kesakitan melalui pemeriksaan
TB mikroskopis
2. Menurunkan Angka Kematian Ibu karena  Eklamsia Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Angka Kematian Persalinan <30% pasien pasien pasien
Ibu dan Bayi  Sepsis <0.2%
 Pendarahan
<1%
Inisiasi Menyusui Dini (IMD) 100% 86% 76% 86%
Keterlambatan operasi sectio 0,5% 0% 0% 0%
Caesar (SC) lebih dari 30 menit
Respons time penyediaan darah 100% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
< 60 menit pasien pasien pasien

Analisa:
Capaian program menurunkan angka kesakitan TB pada bulan juli tidak sesuai standar disebabkan
Sedangkan pada program angka kematian ibu dan bayi dalam pelaksanaan IMD belum memenuhi standar disebakan angka
kelahiran dgn section lebih besar dan terdapat penyulit pada kelahiran bayi (Asfiksia)

ii
Rencana Tindak Lanjut (RTL):
Melakukan pelatihan resusitasi untuk bidan Maternal dan Nicu RS.Unram, menyediakan Ruang RR yang memadai di ruang
oprasi

ii
7. Monitoring Insiden Keselamatan Pasien
BULAN JUMLAH
NO INSIDEN
MEI JUNI JULI
1 Jenis Insiden 0 0 0 0
SENTINEL 0 0 0 0
KTD 1 1 3 5
KTC 0 0 0 0
KNC 1 0 0 0

2 Kategori Insiden :

Low / Biru 0 0 0 0
Moderate / Hijau 1 1 1 3
High / Kuning 0 0 0 0
Extreme / Merah 0 0 0 0
3 Insiden terbanyak di unit 0 0 0 0
Analisa:
Sampai bulan Maret belum ada laporan insiden keselamatan pasien di Rumah Sakit
Universitas Mataram. Kemungkinan disebabkan oleh belum terlalu pahamnya petugas
baik medis dan non medis terhadap program keselamatan pasien.
Rencana Tindak Lanjut (RTL):
Sosialisasi kepada seluruh staf secara berkala dan pemantauan oleh kepala unit/instalasi
dan komite PMKP
Manajemen Risiko (terlampir)
G. Kegiatan KMKP (Komite Mutu dan Keselamatan Pasien) Maret- Mei 2019
No Kegiatan Pelaksanaan Keterangan

1 Pertemuan Komite Februari 2022 Pemilihan dan penetapan pelayanan prioritas,

Mutu dan indikator mutu prioritas, indikator mutu unit,
Keselamatan Pasien indikator mutu SKP, indikator wajib nasional
dengan Direktur, dan program nasional
Unit, Komite Medik,
Komite Keperawatan,
Komite PPI

2 Pertemuan Juni 2022 - Merekap capaian Indikator Mutu

pengumpulan data, - Merekap supervisi
laporan data,
supervisi

3 Pertemuan untuk Juni 2022 - melakukan analisa capaian indikator

analisa, tindak lanjut, mutu
validasi data - merencanakan tindak lanjut hasil
analisa
- merencanakan validasi data yang
dibutuhkan

4 Penyusunan Laporan Juni 2022 - laporan pada Direktur RS

Triwulan Maret-Mei
2022

ii
H. PENUTUP DAN KESIMPULAN

Demikian Laporan Program Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang telah
kami buat, kiranya dapat dimanfaatkan sebagai informasi bagi Direktur Rumah Sakit Universitas
Mataram dan untuk dapat memberikan tindak lanjut agar peningkatan mutu pelayanan di Rumah
Sakit Universitas Mataram dapat terwujud sesuai yang kita harapkan .

Mengetahui

Mataram, 20 Juni 2022

Direktur Ketua Komite

RS Universitas Mataram Mutu dan Keselamatan Pasien

dr. Ahmad Taufik S., Sp.OT dr.Adnanto Wiweko MARS

NIP.19810331 200604 1 002 19790312 200501 1 001

ii
ii