KASUS MODIFIKASI SOCA

1. Bacalah kasus ini dengan seksama. Buatlah rancangan presentasi dan

susunlah pertanyaan arahan sebagai alat bantu rancangan presentasi
Anda.
2. Waktu Anda 60 menit untuk menganalisis dan persiapan presentasi
3. Dilarang bekerjasama saat dan sesudah ujian dalam bentuk apapun
4. Selamat bekerja

Seorang perempuan 35 tahun datang ke IGD dengan KU i berdebar2 . Berat badan

menurun 10 kg dalam 3 bulan terakhir, walaupun penderita banyak makan . Pasien
tidak memiliki penyakit kronis dan tidak menggunakan obat apa pun.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak lelah, tidak demam, dan memiliki
tekanan darah 103/58 mmHg, nadi 92 x/ menit, dan pernapasan 20x / menit.
Didapatkan mata menonjol dan terdapat benjolan di leher. Pemeriksaan perutnya
biasa-biasa saja tanpa benjolan.

pemeriksaan laboratorium menunjukkan kadar kreatinin normal, alanine

aminotransferase (ALT), dan aspartat aminotransferase (AST). Fungsi tiroidnya
adalah sebagai berikut: thyroid-stimulating hormone (TSH), <0,01 mIU / L (nilai
referensi: 0,45-4,5); FT4, 54,69 pmol / L (nilai referensi: 9-20); FT3,> 46,08 pmol / L
(nilai referensi: 2,6-5,7);

Pertanyaan
1. Identifikasi masalah dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang?
2. Sebutkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang yang harus
dilengkapi pada kasus ini?
3. Sebutkan patogenesis gejala-gejala yang ada pada kasus ini dan
bagaimana dapat menimbulkan komplikasi!
4. Bagaimana saran saudara untuk pasien saat kunjungan pertama?
5. Apa masalah pasien ini pada kunjungan kedua (2 minggu setelah minggu
pertama)?
6. Apa rencana saudara dalam menangani pasien ini? (dari segi diet,
olahraga dan medikamentosa)?

Form evaluasi
Tanggal ujian:

1
 Nama peserta P3D :
Nomor peserta P3D :

Penguji I Penguji II
Nama: Nama:
Tanda tangan: Tanda tangan:

SCORe SCORE
NO. MASALAH YANG DIDISKUSIKAN SCORE
TOTAL
Anamnesis yang ditemukan:
- Wanita, umur 35 tahun 1
- Berdebar 1
- Penurunan berat badan 1
- Makan banyak 1

Anamnesia Yang dilengkapi ”

- Sesak bila bekerja 2
- Lekas lelah 2
- Lebih suka dingin 2
- Sulit tidur 2
- Berkeringat banyak 2
- Gugup 2

1. 40
Pemeriksaan fisik yang ditemukan:
- Tensi 103/58 mmHg 1
- Tanda vital lain dalam batas normal 1
- Exopthalmus 2
- Gondok difus 2
- Bruit positif 2

Pemeriksaan yg dilengkapi
- Tremor jari 2
- Hiperkinesis 2
- Tangan lembab 2
- Tangan panas 2
- Retraksi palpebra 2
- Kelambatan palpebra 2
- Nadi cepat >90x/mnt 2

2
 - Fibrilasi atrium 2

Pemeriksaan Penunjang yang ditemukan:

SGOT SGPT kreatinin Normal 1
tshs rendah 2
FT4 tinggi 2
TT3 tinggi 2
2. 11
Pemeriksaan Penunjang apa lagi yang saudara sarankan?
Sidik tiroid
Anti TPO 2
2

Jelaskan mekanisme gejala pada Graves :

- Gugup 2
- berdebar 2
3. - suka udara dingin 2 12
- sesak nafas 2
- Berat Badan turun 2
- Lemah Badan 2
Jelaskan Patogenesis pada Graves disease :
- limfosit T tersensitasi antigen 2
4 6
- limfosit B membuat antibodi 2
- antibodi merangsang reseptor TSH di sel tiroid 2
Managemen/ pengelolaan :
· Obat anti tiroid
- Alasan pemberian Propiltiourasil (PTU) 3x100 mg 3
- Alasan pemberian Metamizol 1x10-20 mg 3
- Alasan pemberian propranolol 2x10 mg 3
5 15
- Jelaskan Kontraindikasi obat obat tersebut 3
Kapan anda suruh kontrol ulang?
Antara 2-4 minggu 3

Jelaskan komplikasi yang terjadi pada penderita graves

disease
Komplikasi : 4
7. - Badai tiroid 4 8
- Thyrotoxic heart disease

3
 Performance

Kemampuan Komunikasi
8. 2 8
Ilustrasi/ Sistemetik Presentasi 2
Bahasa 2
Attitude 2
100
Total

PETUNJUK UNTUK PENGUJI

Kasus Penderita wanita adalah diduga menderita thyrotoxicosis,

.
Hipertiroid adalah sebuah kondisi yang terjadiakibat hiperplasia dan hyperfungsi
kelenjar tiroid sehingga terjadi peningproduksi dan pelepasan hormon tiroid yang
berlebihan.

4
Thyrotoxicosis didefinisikan sebagai reaksi jaringan akibat peningkatan hormon
tiroid.

Pada Ujian ini Peserta P3D harus dapat menganalisis kasus dan dapat menjelaskan hal
hal di bawah ini :
Epidemiologi thyrotosikosis

Sekitar 60-80% kasus tirotoksikosis akibat penyakit Graves. Kejadian tahunan

penyakit Graves ditemukan menjadi 0,5 kasus per 1000orang selama periode 20-
tahun, dengan terjadinya puncak pada orang berusia20-40 tahun.

Prevalensi hipertiroid berdasarkan umur dengan angka kejadian lebih kurang 10 per
100.000 wanita dibawah umur 40 tahun dan 19 per 100.000 wanita yang berusia di
atas 60 tahun.

Patogenesis Graves

Pada Graves’ disease limfosit T menjadi tersensitisasi terhadap antigen dalam

kelenjar tiroid dan merangsang limfosit B untuk mensintesis antibodi terhadap antigen
tersebut. Antibodi yang terbentuk diarahkan ke reseptor TSH di membrane sel tiroid
dan mempunyai kemampuan untuk merangsang sel tiroid untuk meningkatkan fungsi
dan pertumbuhan (TSH-R Ab stim).

Gejala yang timbul pada Graves disease

Tabel 3. Indeks Wayne

Gejala yang baru terjadi dan bertambah berat + - Tanda-tanda + -
Sesak pada kerja +1 - Tiroid teraba +3 -3
Berdebar-debar +2 - Bising Pembuluh +2 -2
Lekas Lelah +3 - Exophtalmus +2 -
Lebih suka hawa panas -5 - Retraksi palpebra +2 -
Lebih suka dingin +5 - Kelambatan palpebra +1 -
Berkeringat banyak +3 - Hiperkinesis +4 -2
Gugup +2 - Tremor jari +1 -
Nafsu makan bertambah +3 - Tangan panas +2 -1

5
Nafsu makan berkurang -3 - Tangan lembab +1 -1
Berat badan bertambah -3 - Denyut nadi sewaktu
<80/menit -3 -
80-90/menit - -
>90/menit +3 -
Fibrilasi atrium +4 -
Jumlah
Nilai: ≥19toksik, 11-19: Equivocal, <11: non toksik

Tes laboratorium untuk diagnosis banding Graves disease

Penatalaksanaan Grave’s Disease

1) Obat antitiroid
2) Pembedahan
3) Terapi radioaktif iodine

Obat antitiroid (OAT)

6
Obat OAT yang sering digunakan ialah golongan tiorilen, diantaranya propiltiourasil
(PTU), metimazol dan karbimazole. Karbimazole akan akan diubah menjadi
metimazole. sepuluh milligram karbimazole akan menghasilkan 6 mg metimazole.

Indikasi OAT
- sebagai terapi definitif denagn menekan produksi hormon tiroid sambil
menunggu kemungkinan remisi spontan
- sebagai persiapan tindakan operasi
- pengobatan pada keadaan dengan kontraindikasi RAI ataupun pembedahan
- Paling berkesan pada pasien muda dengan penyakit yang ringan dan nodul
yang kecil

Cara pemberian OAT

- PTU atau methimazol diberikan sehingga penyakit mengalami remisi
spontan (berlaku pada 20-40% ps yang dirawat selama 6 bulan hingga 15
tahun)
- Dosis:
PTU: Diawali dengan 100mg setiap 6 jam kemudian dalam 4-8 minggu
dosis diturunkan ke 50-200 mg sekali atau dua kali sehari
Methimazol: Mulai dengan 40mg stp pagi untuk 1-2 bulan, kemudian dosis
diturunkan ke 5-20 mg setiap pagi untuk maintenance.
- PTU sebagian menghambat konversi T4 ke T3 jadi lebih efektif untuk
menurunkan kadar hormon tiroid yang teraktivasi dengan lebih cepat.
- methimazol mempunyai DOA lebih panjang dan lebih bagus sekiranya
menggunakan dosis tunggal.

Cara pemberian alternatif OAT : Total block of thyroid activity

- Pasien diberi methimazol hingga euthyroid (3-6 bulan) ditambah
levothyroxine 0,1mg/d diteruskan dengan methimazole 10mg/d dan
levothyroxine 0,1 mg/d selama 12-24 bulan. Pada akhir rawatan atau
kelenjar mengecil methimazol. dihentikan. Terapi kombinasi ini menghalang
terjadinya hipotiroidisme akibat methimazol tetapi kejadian relapse hampir
sama dengan penggunaan methimazol.

7
Efek OAT
a) Efek intratiroid, dengan menghambat sintesis hormon tiroid, meliputi:
- menghambat organifikasi iodium
- menghambat penggabungan monoiodotironin (MIT) dan diiodotironin (DIT)
utnuk menjadi T4 dan T3
- ada kemungkinan: merubah struktur tiroglobulin dan menghambat
biosintesis tiroglobulin

b) Efek ekstratiroid:
- menghambat konversi T4 menjadi T3
- kemungkinan efek imunosupresif

Efek umum OAT: ruam, urtikaria, demam dan arthralgia (1-5% pasien). Efek ini akan
hilang secara spontan atau apabila diganti dnegan OAT yang lain.
Efek samping yang lain: hepatitis, SLE-like syndrome, agranulosis (<1%). Jika efek
samping ini hadir maka OAT dihentikan. Sebagai monitoring terapi cukup diperiksa
serum FT4 dan TSH

Pembedahan
- Subtotal thyroidectomy: pilihan buat pasien dengan kelenjar yang besar dan
goiter multinodular. Pasien sebelumnya diberi OAT sehingga euthyroid (6
bulan). 2 minggu sebelum operasi pasien diberi KI (5 tetes dua kali sehari).
- Tiroidektomi total biasanya tidak diperlukan kecuali pasien menderita
oftalmopati progresif yang berat. Bagaimanapun juga jika terlalu banyak
jaringan tiroid yang ditinggalkan penyakit ini akan kambuh lagi. Biasanya
ditinggalkan sebanyak 2-3 g jaringan tiroid pada kedua sisi leher.
- Komplikasi pembedahan adalah hipoparatiroid dan trauma nervus laryngeal
rekuren.

Terapi radioaktif iodin

- terapi dengan 131-I menjadi pilihan buat pasien diatas 21 tahun

8
- pada pasien tanpa penyakit jantung iodin radioaktif bisa diberikan diberikan
langsung dengan dosis 80-150µCi/g berat kelenjar tiroid (estimasi dengan
pemeriksaan fisik atau 123-I rectilinear scan).
- Setelah administrasi iodin radioaktif, kelenjar akan mengecil dan euthyroid
akan dicapai dalam 6-12 minggu