dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B.

, FINACS
Sertifikasi dosen: 12107102411578
Bagian SMF Ilmu Bedah – RS UMM
Fakultas Kedokteran – Universitas Muhammadiyah Malang
Hiperthyroid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B
HIPERTIROID
 yi: pe↑ sintesis & sekresi hormon (hiperaktivitas) dari kelenjar tiroid yg
dpt mempengaruhi seluruh tubuh

TIROTOKSIKOSIS
 yi: sindroma klinik yg tjd akibat jaringan terpajan hormon tiroid dlm
kadar tinggi
 etiologi: - >> ok hipertiroidisme
- menelan hormon tiroid berlebihan
- sekresi hormon tiroid↑↑ dari tempat2 ektopik
Hiperthyroid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B
 Hipertiroid  penyakit tdk menular (PTM)
 Prevalensi me↑ seiring bertambahnya umur & menetap mulai umur 45 thn
 Sex  ♀ : ♂ = 6-8 : 1
 Jarang pd anak
 Perkotaan > perdesaan
 Sebagian besar kasus  penyakit Grave

Hiperthyroid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

Hipertiroidisme Primer Hipertiroidisme Sekunder
 Penyakit Graves (TR Ab)  TSH-secreting tumor

 Gondok multinodular toksik  Tirotoksikosis gestasi (trimester I)

 Adenoma toksik  Resistensi hormon tiroid

 Obat : yodium lebih, litium

 Karsinoma tiroid
 Struma ovarii (ektopik)
 Mutasi TSH-r, Gsα

Hiperthyroid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

 Px muda  >> Gx aktivitas simpatis ex: gelisah, hiperaktivitas & tremor
 Px lebih tua  >> Gx kardiovaskular ex: kardiomiopati, aritmia & BB↓ yg tdk jelas

KELUHAN:
 gugup & gelisah - hiper-defekasi
 keringat >> - mudah lelah
 kulit hangat & tdk tahan udara panas - Von Mullers paradox
 irritabilitas (emosi/mudah tersinggung) - gangguan menstruasi
 palpitasi
Hiperthyroid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B
 Kelenjar tiroid besar (struma)
 Hiperaktivitas
 Takikardia / fibrilasi atrial
 Hipertensi sistolik
 Kulit hangat & keringat >>
 Tremor
 Kelelahan otot

 Kelainan mata  Mobius sign, von Graefes sign, Joffroys sign, Stellwags sign (mata
jarang berkedip), eksopthalmus dg segala akibatnya yi:
konjungtivitis, ulkus kornea, edema palpebra, optik neuritis, &
optik atrofi

Hiperthyroid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

Diawali o/ kecurigaan klinis

Sesuai indeks klinis Wayne

yg didasarkan Ax & Pox fisik teliti

Pox penunjang u/ konfirmasi:

1. Dx anatomis,
2. Status tiroid,
3. Etiologi.

Hiperthyroid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

 Skor Skor
GEJALA TANDA
Ada Tidak
Sesak saat aktivitas 1 Pembesaran tiroid 3 -3
Palpitasi 2 Bruit pada tiroid 2 -2
Mudah lelah 2 Eksopthalmus 2 0
Penilaian, skor:
Senang hawa panas -5 Retraksi palpebra 2 0
Senang hawa dingin 5 Palpebra terlambat 1 0  ≥ 20  hipertiroid

Keringat berlebihan 3 Gerakan hiperkinetik 4 -2  antara 11-19  ragu-ragu

Gugup 2 Telapak tangan kering 2 -2  ≤ 10  tiroid normal (eutiroid)

Nafsu makan ↑ 3 Telapak tangan basah 1 -1

Nafsu makan ↓ -3 Nadi > 80/min 0 -3

Berat badan ↑ -3 Nadi > 90/min 3 0

Berat badan ↓ 3 Fibrilasi atrial 4 0
Hiperthyroid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B
 NEW CASTLE’S Index
Item Grade Score
1. Age of onset (years) 15-24 0
25-34 +4
35-44 +8
45-54 +12
>55 +16
3. Frequent checking Present -3
Absent 0
4. Severe anticipatory anxiety Present -3
Absent 0
5. Increased appetite Present +5
Absent 0
6. Goiter Present +3
Absent 0
7. Thyroid bruit Present +18
Absent 0
8. Exophthalmus Present +9
Absent 0
9. Lid retraction Present +2
Absent 0
10. Fine finger tremor Present +7
Absent 0
11. Pulse rate (perminute) > 90 +16
80-90 +8
<80 0
Interpretation Total Score

1. Euthyroid (-11) – (+23)

2. Prob. Hyperthyroid (+24) – (+39)
3. Def. Hyperthyroid (+40) – (+80)
a. Lab f/ thyroid  free T4 & T3 me↑, & kadar TSH < 0,01 mU/L / tdk terdeteksi
b. Radioactive iodine uptake (RAIU) & thyroid scanning  jika manifestasi klinis tdk dpt
menegakkan Dx hipertiroid
c. Ultrasonografi (USG)  Px dg posisi terlentang & leher hiperekstensi.
d. Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB):
- Dibutuhkan bila tdpt nodul pd tiroid.
- Tujuan u/ membedakan nodul tsb jinak / ganas.
- Rekomendasi: pakai USG guiding

Hiperthyroid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

Hiperthyroid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B
Hiperthyroid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B
Hiperthyroid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B
Prinsip Tx tgt dari :
 etiologi
 usia Px
 riwayat alamiah penyakit
 tersedianya modalitas Tx
 situasi Px (misalnya apakah ia ingin punya anak dlm waktu singkat)
 risiko Tx

Tx dpt dikelompokan mjd:

a. Tirostatika
b. Tiroidektomi
c. Yodium radioaktif (RAI = Radioaktif Iodine)
Hiperthyroid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B
 Derivat tioimidazol (CBZ: karbimazol 5 mg, MTZ: metimazol / tiamazol 5,10,30mg)
 Derivat tiourasil (PTU (propiltiourasil) 50,100mg), fungsi:
1. M’hambat proses organifikasi & reaksi autoimun,
2. M’hambat konversi T4 mjd T3 di perifer.
3. M’hambat ekspresi HLA-DR di sel folikel shg imunologis membaik
 Dosis dimulai dg 30 mg CBZ, 30 mg MTZ / 400 mg PTU sehari dlm dosis terbagi.
- Biasanya dlm 4-6 mgg tercapai eutiroidisme
- Lalu dosis dititrasi sesuai respon klinis
- Lama Tx 1-1,5 thn, lalu dihentikan u/ melihat apakah tjd remisi
Hiperthyroid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B
 Efek samping:
- >> : rash, urtikaria, demam & malaise, alergi, eksantem, nyeri otot & artralgia
- jarang : keluhan GIT, perubahan rasa & kecap, artritis
- paling ditakuti : agranulositosis (hampir sll pd 3 bln pertama Tx obat)
- amat jarang : trombositopenia, anemia aplastik, hepatitis, vaskulitis, hipoglikemia
(insulin autoimmune syndrome)
 U/ evaluasi gunakan gambaran klinis, mis: indeks Wayne & kadang perlu Pox T4/fT4.

Hiperthyroid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

 Yi: pengangkatan seluruh kelenjar tiroid & menyisakan 2-3 gr jaringan tiroid
 Operasi dikerjakan bila Px eutiroid (klinis / biokimiawi)
 Indikasi operasi yi:
1. Relaps
2. Struma yg besar (≥80 g)
3. Konservatif gagal
4. ♀ yg merencanakan hamil < 4-6 bln
4. Kosmetik
 KI operasi yi:
1. Px yg memiliki penyakit kardiopulmonar
2. kanker stadium akhir.
 Cx operasi: hipoparatiroid & paralisis pita suara
Hiperthyroid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B
 u/ menghindari krisis tiroid lebih baik Px diberikan OAT  spy mjd EUTIROID
 Dosis RAI berbeda:
1. Dosis bertahap u/ membuat eutiroid tanpa hipotiroid
2. Dosis besar u/ mencapai hipotiroid  lalu diberi tiroksin sbg substitusi
 Cx ringan  tiroiditis sepintas
 Meski radioTx berhasil  a. hrs dipantau efek jangka panjangnya ya: hipotiroid (cek TSH &
klinis) selama 3 thn pasca RAI
b. Disarankan tdk hamil selama 6 bln pasca-radiasi

Hiperthyroid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

 Ditentukan dari tingkat REMISI & KEKAMBUHAN
a. REMISI
- Dewasa lebih tinggi dibanding anak-anak
- OAT dpt menimbulkan remisi permanen (30-50% kasus)
b. KEKAMBUHAN
- Jika tjd pd Px yg diobati OAT  Tx destruksi (RAI / operasi) lebih baik dipilih
- Setelah 12-18 bln pemberian OAT  ± 50% Px akan relaps / kambuh
- Bbrp penelitian melaporkan  kadar TSH-R Ab ↑ sebelum Tx di stop memiliki
hubungan dg tingkat kekambuhan yg tinggi.

Hiperthyroid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

 Krisis tiroid  tirotoksikosis yg amat membahayakan (jarang terjadi)
 Hampir semua kasus diawali o/ faktor pencetus
 Kecurigaan akan tjd krisis bila tdpt TRIAS:
1. Gx tirotoksikosis ↑
2. kesadaran me↓
3. hipertermia
 Bila ada TRIAS  - gunakan skor indeks klinis krisis tiroid dari Burch-Wartofsky (1993)
- Skor tdr dr 3 Gx pokok: hipertermia, takikardia & disfungsi susunan saraf

Hiperthyroid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

KRITERIA DIAGNOSTIK KRISIS TIROID
(BURCH-WARTOFSKY, 1993)

Hipertermia Skor Takikardia Skor

(oC) (x/min)
37,2 – 37,7 5 99 - 109 5
37,7 – 38,2 10 110 - 119 10
38,3 – 38,8 15 120 - 129 15
38,8 – 39,3 20 130 - 139 20
39,4 – 39,9 25 > 140 25
> 40 30

Hiperthyroid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

 KRITERIA DIAGNOSTIK KRISIS TIROID
(BURCH-WARTOFSKY, 1993)

Disfungsi Skor Gagal Jantung Skor

Susunan Saraf Tidak ada 0
Tidak ada 0 Ringan (edema kaki) 5
Ringan (agitasi) 10 Sedang (ronki basah) 10
Sedang (delirium, psikosis, 20 Berat (edema paru) 15
letargi berat)
Fibrilasi atrium:
Berat (koma, kejang) 30 - tidak ada 0
- ada 10
Riwayat pencetus:
- negatif 0
- positif 10
Hiperthyroid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B
KRITERIA DIAGNOSTIK KRISIS TIROID
(BURCH-WARTOFSKY, 1993)

Disfungsi Skor
GIT - Hepar
Tidak ada 0
Ringan (diare, nausea,vomiting, nyeri perut) 10
Berat (icterus tanpa sebab jelas) 20

Pada kasus toksikosis pilih angka tertinggi

Skor: - > 45  highly suggestive
- 25-44  suggestive of impending storm
- < 25  kemungkinan kecil
Hiperthyroid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B
1. UMUM
a. Rehidrasi & koreksi elektrolit (NaCl dll) & kalori (glukosa), vitamin, O2
b. bila perlu obat sedasi & kompres es
2. Koreksi hipertiroid dg cepat
a. Memblok sintesis hormon baru (PTU dosis besar loading dose 600-1000mg diikuti
dosis 200 mg tiap 4 jam) ; dosis sehari total 1000-1500 mg
b. Memblok keluarnya cikal bakal hormon dg:
- Solusio lugol (10 tetes per 6-8 jam) atau
- SSKI (larutan yodida jenuh, 5 tetes per 6 jam)
- Bila ada, berikan endoyodin (NaI) iv

c. Menghambat konversi perifer dari T4 ke T3  propanolol, ipodat,  blocker / kortikosteroid

Hiperthyroid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B
3. Pemberian hidrokortison dosis stres (100 mg / 8 jam) atau deksametason 2 mg / 6 jam
4. Antipiretik  asetaminofen (jangan aspirin !!)
5. Propanolol  - me↓ takikardia & menghambat konversi T4 ke T3 di perifer
- dosis 20-40 mg / 6 jam.
6. Tx faktor pencetus (mis: infeksi)

Respons Px (klinis & membaiknya kesadaran)

umumnya terlihat dlm 24 jam.

Hiperthyroid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

 Yaitu: keadaan dimana kadar TSH rendah & hormon tiroid bebas normal,‘tanpa’ atau sedikit
disertai tanda / Gx tirotoksikosis.
 Etiologi:
1. Endogen (struma MN, nodul otonom, morbus Graves, tiroiditis postpartum)
2. Eksogen (kelebihan tiroksin)
 Dalam kurun waktu tertentu  55% TSH rendah akan naik & 35% menetap
 ± 10% HSK berubah jadi klinis.
 ♀ > 60 thn dg TSH < 0,1 mU/ml ber-RR 3,9x mengalami fibrilasi atrium dlm 10 thn

RR : Risiko Relatif

Hiperthyroid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

1.Hipertiroid  tirotoksikosis akibat kelenjar tiroid yg hiperaktif.
2.Tirotoksikosis  manifestasi klinis ok hormon tiroid ↑↑ yg beredar dlm darah
3.Hipertiroid membuat metabolisme tubuh cepat & kualitas hidup Px me↓
4.Berdasarkan data Riskesdas 2013  hipertiroid termasuk PTM
5.Penyakit Grave  - penyebab hipertiroid >>>
- penyebab 60-80% dari semua kasus tirotoksikosis di seluruh
dunia

Riskesdas: riset kesehatan dasar

PTM : penyakit tidak menular
Hiperthyroid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B
6. Manifestasi klinik & Gx hipertiroid ditentukan o/:
a. Usia Px
- Px muda : >> Gx pd aktivitas simpatis
ex: gelisah, hiperaktivitas & tremor
- Px tua : >> Gx kardiovaskular
ex: kardiomiopati, aritmia & kehilangan BB tdk jelas
b. Kelainan organ-organ lain sebelumnya

5. Prinsip Tx tgt  etiologi, usia Px, riwayat alamiah penyakit, situasi Px

tersedianya modalitas Tx, & risiko Tx

Hiperthyroid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

Hiperthyroid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B
Diagnosis of Graves Disease
• TSH , free T4 
• Thyroid auto antibodies
• Nuclear thyroid
scintigraphy (I123, Te99)