RUMAH SAKIT IBU PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS / KEDOKTERAN

DAN DWI SARI

(INFORMED CONSENT)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 ½

Ditetapkan oleh
Tanggal Terbit Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. H. Jasman Syukur, Sp.OG

PENGERTIAN Surat persetujuan tindakan medis yang diberikan oleh dokter atau perawat
kepada pasien sebelum dilakukan tindakan yang mengandung resiko
tinggi.

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pasien atau keluarga

pasien agar mendapatkan informasi yang cukup untuk dapat mengambil
keputusan atas terapi atau tindakan yang akan dilakukan.

KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Dwi Sari
Nomor : …/KPTS/RSIA.DS/…/20… Tentang Persetujuan tindakan medis
(Informed Consent) di Rumah Sakit Ibu dan Anak Dwi Sari.

PROSEDUR 1.Pasien yang membutuhkan tindakan medis sebelumnya diberi formulir

inform consent untuk dibaca dan dipahami. apabila pasien/ keluarga
kurang paham atau tidak mampu membaca, seorang dokter/tenaga
kesehatan lainnya wajib menjelaskan kepada pasien/keluarga pasien
mengenai isi dari formulir inform consent
2.Keuntungan, kerugian dan efek samping dari tindakan dijelaskan oleh
dokter yang akan melaksanakan tindakan
3.Pasien berhak menolak atau menyetujui isi dari perjanjian tindakan
medis lainnya
4.Apabila pasien setuju menandatangani persetujuan
5.Setelah itu pasien boleh dilakukan tindakan dan siap menanggung
apapun resikonya

Catatan:
Pihak yang Berhak Memberikan Persetujuan setelah mendapatkan informasi adalah:
a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau telah menikah.
 RUMAH SAKIT IBU PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK / KEDOKTERAN
DAN ANAK DWI SARI
(INFORMED CONSENT)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 2/2

Tanggal Terbit Ditetapkan oleh

STANDAR Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. H. Jasman Syukur, Sp.OG

PROSEDUR Sambungan:

b. Bagi Pasien dibawah umur 18 tahun, persetujuan (informed consent) atau

Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai
berikut :
 Ayah Ibu Kandung
 Saudara-saudara kandung
c. Bagi pasien dibawah urnur 18 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau orang
tuanya berhalangan hadir, persetujuan (Informed Consent) atau Penolakan
Tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut:
 Ayah/ lbu Adopsi
 Saudara-saudara Kandung
 Indung Semang
d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (Informed Consent)
atau penolakan penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak
sebagai berikut:
 Ayah/lbu kandung
 Wali yang sah
 Saudara-Saudara Kandung
e. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curatelle) Persetujuan
atau penolakan tindakan medis diberikan menurut hal tersebut.
 Wali
 Curator
f. Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan atau penolakan
tindakan medik diberikan pleh mereka menurut urutan hal tersebut.
 Suami/ Istri
 Ayah/ Ibu Kandung
 Anak- anak Kandung
 Saudara-saudara Kandung

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Gawat Darurat

2. Instalasi Rawat Jalan

3. Instalasi Rawat Inap