Bagaimana Wabah Diinvestigasi?

Mark S.Dworkin,MD, MPHTM

PENGANTAR

Perlu dirangkum dan diuraikan secara singkat langkah-langkah (atau kegiatan) investigasi wabah (Gambar
1-1). Meskipun langkahnya mungkin tidak selaluterjadi persis dalam urutan ini, ini adalah pola umum
peristiwa. Bukan hal yang aneh jika lebih dari satu langkah terjadi pada saat yang bersamaan. Tidak
semua daftar langkah-langkah investigasi wabah identik, karena beberapa langkah dapat
digabungkan menjadi satu langkah menyeluruh atau mungkin tidak dicantumkan sebagai langkah
tetapi termasuk dalam diskusi tentang metode wabah. Penting untuk diketahui bahwa daftar langkah-
langkah investigasi wabah bukanlah resep yang harus diikuti secara tepat daripada panduan. Juga,
saat investigasi berlangsung, mengetahui di mana seseorang berada dalam langkah-langkah
investigasi wabah dapat mempermudah untuk tetap teratur dan merencanakan ke depan untuk apa
yang mungkin perlu terjadi selanjutnya. (Pembaca juga didorong untuk memeriksa ulasan bagus
lainnya tentang investigasi wabah yang dirujuk di akhir bab ini.)1–3

P A S T I K A N BA HW A WA BA H T ER J A D I

Seringkali panggilan telepon melaporkan kecurigaan wabah. Seseorang telah memperhatikan sesuatu yang
tidak biasa, seperti jumlah kasus penyakit atau sindrom yang sangat tinggi. Panggilan itu mungkin datang
dari seseorangyang menghadiri acara kelompok, seperti pernikahan, dan sekarang mereka dan yang
lainnya.

Pameran 1-1 Langkah-Langkah WabahPenyelidikan

1. Verifikasi bahwa wabah sedang terjadi.
2. Konfirmasi diagnosis.
3. Kumpulkan tim investigasi.
4. Buat tentatifdefinisi kasus.
5. Hitung kasus.
6. Lakukan analisis epidemiologi.
7. Lakukan pemeriksaan laboratorium atau lingkungan tambahan (jika diindikasikan).
8. Mengembangkan hipotesis.
9. Memperkenalkan langkah-langkah pengendalian awal.
10. Putuskan apakah observasi atau studi tambahan diindikasikan.
11. Lakukan analisis atau rencana tambahan dan lakukan studi tambahan.
12. Lakukan tindakan pengendalian baru (yang berasal dari penyelidikan), dan/atau pastikan kepatuhan
terhadap tindakan pengendalian yang ada.
13. Komunikasikan informasi dan temuan pencegahan.
14. Memantau data surveilans.

mereka tahu sedang sakit. Ini mungkin berasal dari perawat pengendalian infeksi rumah sakit atau ahli
mikrobiologi rumah sakit yang memperhatikan bahwa mereka memiliki lebih dari jumlah isolat bakteri
tertentu di laboratorium atau penyakit menular.di antara pasien. Bisa timbul,namun, dari tinjauan cermat
terhadap data surveilans (mungkin dari laboratorium kesehatan masyarakat) menunjukkan
peningkatan yang tidak terduga. Apakah pengakuan muncul dari anggota masyarakat, profesional
kesehatan, atau petugas kesehatan masyarakat yang cerdik, langkah pertama dari penyelidikan wabah
adalah untuk memverifikasi bahwa memang ada wabah yang terjadi. Ini adalah yang pertama, tetapi
bukan satu-satunya, selama investigasi wabah bahwa seseorang harus berhati-hati untuk tidak
berasumsi apa pun dan memiliki skeptisisme yang sehat tentang informasi yang mereka terima.
Metode umum untuk memverifikasi adanya wabah adalah dengan memeriksa data surveilans (jika
kondisi tersebut merupakan penyakit yang dapat dilaporkan). Salah satu kegunaan penting dari data
surveilans adalah deteksi wabah. Dengan cepat dapat ditentukan apakah kecurigaan sejumlah besar
laporan kasus salmonellosis, shigellosis, atau pertussis terbukti akurat dengan membandingkan
laporan tersebut dengan jumlah rata-rata kasus yang dilaporkan selama periode waktu yang sama
secara historis. Dalam beberapa kasus, penyakit ini tidak diketahui tetapi wabah awalnya dikenali
sebagai peningkatan tiba-tiba dari tanda atau gejala seperti ruam atau diare. Sebuah laporan mungkin
bahwa seseorang menghadiri acara kelompok di mana makanan disajikan dan banyak orang sakit;
Namun, sampai memiliki telah dikonfirmasi bahwa lebih dari satu orang benar-benar sakit dengan
penyakit serupadan bahwa mereka mengonsumsi makanan yang sama, terlalu dini untuk menyatakan
bahwa wabah bawaan makanan telah terjadi.

KONFIRMASI DIAGNOSIS

Langkah awal lain dari penyelidikan adalah untuk mengkonfirmasi diagnosis. Contoh klasiknya adalah
ketika laboratorium rumah sakit mungkin melaporkan bahwa mereka memiliki beberapa isolat bakteri atau
virus yang tidak umum. Karenaisolat tidak biasa, laboratoriummungkin tidak memiliki keahlian
substansial dalam mengidentifikasinya; oleh karena itu, perlu untuk mengkonfirmasi diagnosis
dengan meneruskan isolat ke laboratorium rujukan seperti di departemen kesehatan negara bagian
atau Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC). Dalam laboratorium referensi tersebut,
dapat ditentukan, misalnya, apakah wabah Salmonella benar-benar lima isolat Salmonella (dan
serotipe mana yang terlibat) atau sebenarnya satu atau bahkan tidak ada Salmonella sama sekali.

BUAT TIM INVESTIGASI

Tergantung pada wabah dan yurisdiksi kesehatan masyarakat yang terlibat, tim investigasi mungkin perlu
dibentuk. Hal ini sangat mungkin terjadi jika ukuran atau kompleksitasnya luar biasa sehingga
membutuhkan kelompok yang lebih formal untuk mengerjakannya. Kadang-kadang penyelidikan
dilakukan oleh seorang individu untuk siapa ini adalah tugas sesekali dan tidak ada tim itu sendiri, tetapi
individu-mereka yang bereaksi terhadap laporan yang masuk dan menanganinya sesuai kebutuhan
(dengan kata lain, tidak setiap wabah menerima penyelidikan formal penuh). Dalam beberapa situasi,
sebuah tim telah dibentuk dan siap siaga untuk wabah berikutnya kapan pun itu mungkin terjadi.
Dalam hal ini, langkah ini sebenarnya merupakan langkah pertama karena yurisdiksi kesehatan
masyarakat mengakui bahwa wabah terjadi dengan frekuensi yang cukup besar untuk direncanakan
sebelumnya; namun, lebih umum, tim wabah dikumpulkan berdasarkan masalah unik seputar wabah.
Pertimbangan dalam membentuk tim antara lain menentukan pemimpin tim. Hal ini berdasarkan
pengalaman dan keahlian ketua tim, sehingga bisa menjadi kepala seksi penyakit menular jika terjadi
KLB salmonellosis, sedangkan bisa menjadi kepala seksi imunisasi KLB campak. Sebagai alternatif,
mungkin ada individu tingkat staf program (idealnya dengan pelatihan epidemiologi) yang cocok
untuk tugas ini, atau seorang ahli epidemiologi mungkin diundang dari departemen yang lebih tinggi.
Yurisdiksi tingkat (seperti pemerintah negara bagian atau federal) ketika keterampilan yang diperlukan
kurang secara lokal atau ketika penyelidikan dicoba tetapi tidak berhasil dan masih membutuhkan
penyelesaian. Investigasi profil yang lebih tinggi atau yang melibatkan beberapa yurisdiksi mungkin
dipimpin oleh ahli epidemiologi negara bagian atau personel epidemiologi senior lainnya. Pemimpin tim
mungkin tidak selalu seorang ahli epidemiologi tetapi mungkin seorang administrator yang terampil atau
pekerja kesehatan lingkungan. Yang paling penting adalah masuk akal bahwa seseorang yang memimpin
berada di sana karena ada banyak yang bisa diperoleh dengan sumurmenjalankan investigasi wabah dan
banyak yang akan hilang jika tidak dijalankan dengan baik.

Anggota tim harus dipertimbangkan berdasarkan pengalaman mereka, kemampuanikatan, dan

ketersediaan. Sebuah tim terdiri dari yang terbaikdari satu atau lebih anggota dengan pengalaman,
karena kegiatan cenderung berjalan jauh lebih lancar dengan lebih sedikit kesalahpahaman atau
 kesalahan di sepanjang jalan; namun, beberapa anggota tim mungkin tidak berpengalaman tetapi
membutuhkan pelatihan di tempat kerja, atau mereka mungkin diperlukan untuk memastikan bahwa
kegiatan tertentu (seperti wawancara) memiliki staf yang memadai untuk mengumpulkan data yang
diperlukan untuk analisis dengan cepat. Jika mereka memiliki kemampuan yang dibutuhkan (seperti
keterampilan wawancara, entri data, atau analisis), mereka dapat menjadi anggota penyumbang yang
berguna setelah diberikan bimbingan atau pelatihan yang sesuai. Namun, memberikan panduan atau
pelatihan dalam pengaturan investigasi wabah yang mendesak dapat menimbulkan tantangan yang
cukup besar dengan banyak prioritas yang bersaing memperebutkan waktu.
Jika abstraksi rekam medis atau pekerjaan terkait klinis lainnya diperlukan sebagai bagian dari
penyelidikan, penyedia layanan kesehatan seperti seseorang dengan perawating atau pelatihan medis
mungkin penting.
Mengingat wabah itutidak menjadwalkan diri mereka sendiri ketika nyaman untuk mempekerjakan
mereka, namun, pertimbangan tambahan adalah siapa yang dapat tersedia selama waktu yang dibutuhkan.
Personil biasanya dialihkan dari tugas rutin mereka (yang mungkin juga penting dan hanya dapat ditunda
sebentar). Mereka mungkin perlu melakukan perjalanan, termasuk bermalam selama beberapa hari atau
lebih. Yang terbaik adalah mengatur wabah dengan personel yang dapat tetap menjalankan tugas wabah
merekatanpa interupsi, meskipun terkadang hal ini tidak mungkin dilakukan.

MEMBUATDEFINISI KASUS TENTATIF

Setelah yakin bahwa wabah benar-benar terjadi dan telah mengkonfirmasi diagnosis (atau sindrom) yang
terlibat, definisi kasus tentatif adalah:diperlukan untuk mulai menentukan tingkat wabah secara
sistematis. Pada dasarnya, ini adalah sistem pengawasan yang dibuat seseorang dalam penyelidikan
wabah. Jika itu adalah penyakit yang dapat dilaporkan yang bertanggung jawab untukwabah. Banyak
definisi wabah mungkin sudah tersedia. Definisi kasus harus melibatkan unsur orang, tempat, dan
waktu. Pelaporan rutin dari penyakit yang dapat dilaporkan tidak akan mencakup pernikahan,
perjamuan gereja, atau informasi kohort lainnya, juga tidak harus mencakup batas geografis yang
mungkin diperlukan untuk menentukan wabah; oleh karena itu, definisi kasus penyakit yang dapat
dilaporkan sering diadaptasi tetapi tidak hanya digunakan tanpa modifikasi sama sekali dalam
pengaturan wabah.

Definisi kasus ini bersifat tentatif karena sebagai tambahan informasi dipelajari maka mungkin ada
kebutuhan untuk memodifikasinya sehingga paling akurat dan berguna untuk analisis. Adalah
penting bahwa ketika berkomunikasi dengan media dan pihak lain seperti administrator yang
mungkin tidak memiliki pelatihan epidemiologi, informasi awal hanya sebatas itu—permulaan.
Investigasi wabah perlu tetap fleksibel, termasuk kemungkinan merevisi definisi kasus untuk
mencapai tujuan pengendalian dan pencegahan penyakit.
Penciptaan definisi kasus mungkin melibatkan diskusi yang mendalam tentang sensitivitas dan spesifisitas.
Dalam upaya untuk mengidentifikasi setiap kasus penyakit yang dapat menyebabkan kematian atau
morbiditas yang parah, definisi kasus yang sangat sensitif mungkin diperlukan; namun, ketika melakukan
analisis data kasus yang dilaporkan, definisi kasus yang lebih spesifik diinginkan untuk membatasi
pengaruh yangpenyertaan mereka yang tidak memiliki penyakit yang menarikyang kebetulan
memenuhi definisi kasus mungkin ada pada hasil analisis. Sebagai contoh ilustratif tetapi ekstrim,
jika penyelidikan ingin mengidentifikasi hampir setiap kasus influenza, definisi kasus dapat
mencakup siapa saja yang demam; namun, definisi seperti itu juga mencakup kasus berbagai
penyakit lain dan dengan demikian tidak memiliki kekhususan yang diperlukan untuk memercayai
analisis data apa pun yang ditujukan khusus untuk pengendalian influenza. Sebagai alternatif, jika
definisi kasus memerlukan isolasi virus influenza, akan ada tingkat kepastian yang tinggi tentang
kasus yang dilaporkan, tetapi karena kebanyakan orang dengan influenza tidak melakukan prosedur
laboratorium yang mengarah pada isolasi virus, relatif sedikit kasus. akan dilaporkan. Definisi kasus
harus menghindari memasukkan faktor risiko potensial di dalamnya,
Definisi kasus sering kali memiliki lebih dari satu kategori di dalamnya, seperti dikonfirmasi
versus kemungkinan atau primer versus sekunder. Kasus yang dikonfirmasi biasanya mewakili kasus
yang telah dikonfirmasi secara laboratorium. Penting untuk membedakan antara “terkonfirmasi
laboratorium” versus hanya mengatakan “terkonfirmasi” karena beberapa sistem surveilans, seperti
yang digunakan untuk pertusis di Amerika Serikat, memasukkan kasus tanpa konfirmasi
laboratorium sebagai kasus terkonfirmasi jika memang demikian. epidemiologis terkait dengan
laboratorium kasus yang dikonfirmasi. Kasus kemungkinan biasanya mengacu pada kasus yang belum
memenuhi kriteria yang relatif spesifik dari pengujian diagnostik laboratorium tetapi memiliki kriteria
laininformasi yang membuat kemungkinan mereka menjadi kasus yang benar tinggi.

Definisi kasus adalah untuk kepentingan penyidik. Hal ini dimaksudkan untuk membantupenyidik dengan
menghitung kasus dan terbaik menentukan faktor dan sumber terkait. Ini bisa membuat marah media, yang
mengikuti beberapa investigasi ini dan bahkan pejabat kesehatan masyarakat yang tidak mengertimengapa
jumlah kasus berubah, tetapi tetap masukIngatlah bahwa kegunaannya adalah membantu penyidik
untuk memberikan penjelasan yang masuk akal tentang apa yang telah terjadi dan mengapa. Definisi
kasus dalam pengaturan ini tidak dirancang untuk menghitung secara akurat berapa banyak orang
yang terkena penyakit itu. Jumlah itu kemungkinan akan diremehkan dalam perlombaan untuk
memecahkan dan mengendalikan wabah.

Kasus primer adalah kasus yang terpapar dengan sumber yang terlibat, sedangkan kasus sekunder
biasanya timbul dari kontaknya dengan kasus primer yang menular. Misalnya, sebuah restoran mungkin
terlibat dalam wabah. Kasus yang memakan makanan yang terkontaminasi Salmonella berkembang
menjadi gastroenteritis dan disebut kasus primer. Mereka akan menumpahkan organisme di tinja
mereka,dan jika mereka tidak mempraktikkan kebersihan tangan yang baik setelah menggunakan
kamar mandi, mereka dapat memindahkan organisme tersebut ke anggota keluarga atau teman
(seperti jika mereka menyiapkan sandwich untuk mereka). Kasus salmonellosis baru ini mungkin
tidak pernah terjadi di restoran yang terlibat dan merupakan kasus sekunder. Sayangnya, kadang-
kadang Anda dapat memiliki kasus dalam rumah tangga yang sama di mana kasus kedua dalam
rumah tangga bisa saja terpapar oleh sumber yang terlibat tetapi memiliki penundaan yang cukup
lama setelah kasus rumah tangga pertama yang disebabkan oleh transmisi sekunder juga. Ini perlu
diingat ketika merancang definisi kasus.
Saat nanti melakukan analisis kasusdipastikan melalui investigasi wabah, penting untuk
mengecualikan kasus sekunder dari analisis faktor risiko, terutama jika tujuannya adalah untuk
mengidentifikasi sumber utama wabah. Selain itu, jika ada cukup banyak kasus yang dikonfirmasi
laboratorium, kasus yang mungkin dapat dikecualikan untuk meningkatkan kemungkinan bahwa
suatu asosiasi adalah nyata dan untuk menghindari kemungkinan bias terhadap asosiasi yang
sebenarnya jika kasus yang memungkinkan mencakup beberapa orang yang memenuhi kriteria
tersebut. definisi kasus tetapi tidak (tidak diketahui oleh staf investigasi) memiliki wabah penyakit.
Jadi, meskipun memburu spesimen laboratorium (sputum, muntahan, feses, darah, atau lainnya) dari
banyak kasus dapat melibatkan banyak pekerjaan, itu bisa terbayar jika menghasilkan jumlah kasus
yang cukup besar yang Anda yakini. benar-benar kasus.

J UM LAH K ASUS

Setelah definisi kasus dibuat, pekerjaan mengidentifikasi sebanyak mungkin kasus yang layak dilakukan.
Dalam beberapa situasi, seperti produk komersial di luaristirahat atau yang memiliki morbiditas atau
mortalitas substansial dan tidak mudahsedang diselesaikan, itu berarti mencoba untuk mendapatkan
semua kasus yang sering dilaporkan dengan mengumumkan wabah melalui berbagai cara, termasuk
elektronik, faks, dan siaran pers, meskipun mungkin ada situasi di mana wabah begitu masif sehingga
upaya pada akhirnya diarahkan dengan baik. menuju pencegahan dan pengendalian. Dalam situasi
yang tidak biasa ini di mana wabah sangat besar, perkiraan beban kasus dapat dilakukan. Ini adalah
keputusan penilaian apakah sumber daya akan dikeluarkan untuk melaporkan puluhan ribu kasus
versus membiarkan pelaporan pasif menurun secara alami tanpa upaya aktif dan gigih. Penyiaran
adanya wabah dapat diindikasikan bila ada intervensi pencegahan yang baik (seperti vaksin yang
efektif atau imunoglobulin), dan dengan demikian,

L A K U K A N A N A LI S I S E P I D E M I O L O G I
 Setelah ada kasus untuk dianalisa dan data tersebut dimasukkan ke dalam database komputer, saatnya
untuk melakukan epidemiologi deskriptif. Hal ini memungkinkan banyak pertanyaan dasar untuk dijawab,
terutama ketika jumlah kasus pada "daftar baris" awal di mana laporan pertama diringkas di atas kertas
atau dalam lembar spread menjadi banyak. Analisis awal mungkin mencakup frekuensi semua variabel,
sehingga menunjukkan pola dasar wabah seperti usia, jenis kelamin, ras, pekerjaan, manifestasi klinis, dan
informasi paparan. Kasus dapat diperiksa untuk distribusi geografisnya, dan hasilnya dapat mengarah pada
hipotesis mengenai situs yang dicurigai terpapar. Jika tanggal onset penyakit dan tanggal paparan
diketahui, periode inkubasi rata-rata atau median dapat dihitung yang dapat dibandingkan dengan apa yang
telah diketahui untuk patogen tertentu yang dicurigai (paling berguna ketika patogen tidak diketahui).
Tergantung pada jenis wabah (seperti pernapasan atau bawaan makanan) dan apakah jumlah orang yang
telah terpapar diketahui, tingkat serangan awal secara keseluruhan atau spesifik makanan dapat ditentukan.
Beberapa paket perangkat lunak statistik komputer tersedia untuk:menganalisis data wabah, tetapi salah
satu paket perangkat lunak epidemiologi yang lebih umum digunakan dan dapat diakses secara bebas
adalah Epi Info (tersedia gratis

unduh dari CDC di http://www.cdc.gov/epiinfo/). Epi Info sangat nyaman untuk peneliti dengan
epidemiologi terbatas dan analisisketerampilan kakak karena ia memiliki banyak fungsi yang tidak
melibatkan penulisan kode pemrograman apa pun.

L A K U K A N LA B O R A T O R I U M TA M B A H A N A T A U I N V E S TI G A S I
LINGKUNGAN

Studi lingkungan atau laboratorium dapat diakui sebagai berpotensi berguna di awal beberapa
penyelidikan wabah. Misalnya, dalam makanan yang dibawa keluar-investigasi istirahat di mana tempat
makan seperti restoran terlibat dalam beberapa kasus, pemeriksaan restoran oleh otoritas kesehatan
setempat adalah respons rutin. Hal ini biasanya akan terjadi bahkan jika tempat makan tersebut telah
menerima pemeriksaan rutin beberapa waktu belakangan ini. Inspeksi dapat mengungkapkan
petunjuk berguna yang dapat membantu penggunaan atau interpretasi data epidemiologi (seperti
mempelajari penjamah makanan yang sakit atau penemuan bahwa ada masalah pipa ledeng baru-baru
ini). Ini mungkin hanya mengungkapkan lebih cepat (daripada setelah data dimasukkan dan
dianalisis) bahwa ada pelanggaran praktik sanitasi makanan yang diperlukan yang harus diperbaiki
agar bisnis itu tetap beroperasi. Dengan kata lain, tindakan pengendalian seperti menutup restoran
tidak harus menunggu sampai analisis epidemiologi jika inspeksi di tempat dari situs yang terlibat
mengungkapkan perlunya tindakan tersebut. Atau, situs yang terlibat mungkin tidak dikenali sebagai
yang membutuhkan inspeksi sampai analisis epidemiologi memberikan hipotesis situs tersebut. Ini
mungkin kasus untuk wabah kasus penyakit sporadis (seperti penyakit Legionnaire terkait
perjalanan) di mana kasus tidak dikenali semua pada satu waktu dan wabah diambil oleh gudang
pusat kasus seperti sistem surveilans nasional atau internasional.4 Alternatifnya,

KEMBANGKAN HIPOTESIS

Pengembangan hipotesis biasanya sangat awallangkah dalam investigasi wabah. Hipotesis pertama
bahkan mungkin berasal dari sebuah kasus, dan mungkin saja itu benar (“Suamiku, anak
perempuanku, dan aku semua sakit dan
SayaMEMPERKENALKAN PSAMPAHCONTROL MTINDAKAN 9

begitu juga keluarga kakakku. Kami berdua menghadiri pernikahan sepupu saya dan saya yakinitu ayam
karena belum matang sepenuhnya.”) Atau, sebuah hipotesisesis mungkin sulit untukberkembang karena
informasinya mungkin tidak cukup mengungkapkan. Ini mungkin terjadi ketika pertanyaan-
pertanyaan yang perlu ditanyakan belum ditanyakan; namun, banyak penyakit yang menyebabkan
wabah cukup diketahui untuk mengarahkan peneliti berpengalaman ke setidaknya beberapa hipotesis
untuk dieksplorasi dengan data deskriptif. Sebagai contoh, ada banyak wabah penyakit diare yang
disebabkan oleh E. coli O157:H7, dan di antara sumber potensialnya, daging giling yang kurang
matang merupakan sumber yang dikenal baik; oleh karena itu, kasus penyakit ini sering ditanyakan
apakah daging giling dikonsumsi. Pemeriksaan frekuensi makan daging giling di antara kasus sangat
membantu karena ketika banyak kasus memiliki paparan ini, ini mengarah pada hipotesis yang
masuk akal secara biologis bahwa daging giling adalah sumber wabah. Meskipun masuk akal untuk
mempertimbangkan daging giling di setiap wabah E. coli O157:H7 (dan karena itu untuk
menanyakannya), tidak adanya sebagian besar kasus dengan paparan seperti itu harus menimbulkan
masalah hipotesis alternatif; namun, mengingat paparan bisa buruk, baik di awal atau di akhir
investigasi, yang mengarah ke jawaban atas pertanyaan tentang paparan sebenarnya yang
menyebabkan wabah tidak mencapai 50% dengan jawaban ya (William Keene, PhD, komunikasi
pribadi) . Efisiensi dalam memecahkan wabah datang dengan meningkatnya keakraban dengan
patogen paling umum yang menyebabkannya dan informasi yang muncul tentang patogen ini.
namun, mengingat paparan bisa buruk, baik di awal atau di akhir investigasi, yang mengarah ke
jawaban atas pertanyaan tentang paparan sebenarnya yang menyebabkan wabah tidak mencapai 50%
dengan jawaban ya (William Keene, PhD, komunikasi pribadi) . Efisiensi dalam memecahkan wabah
datang dengan meningkatnya keakraban dengan patogen paling umum yang menyebabkannya dan
informasi yang muncul tentang patogen ini. namun, mengingat paparan bisa buruk, baik di awal atau
di akhir investigasi, yang mengarah ke jawaban atas pertanyaan tentang paparan sebenarnya yang
menyebabkan wabah tidak mencapai 50% dengan jawaban ya (William Keene, PhD, komunikasi
pribadi) . Efisiensi dalam memecahkan wabah datang dengan meningkatnya keakraban dengan
patogen paling umum yang menyebabkannya dan informasi yang muncul tentang patogen ini.

MEMPERKENALKAN TINDAKAN PENGENDALIAN AWAL

Sedini mungkin, langkah-langkah pengendalian awal harus diperkenalkan. Beberapa dari tindakan
pengendalian ini mungkin sudah ditetapkan dan dimasukkan ke dalam peraturan perundang-undangan
untuk penyakit yang dapat dilaporkan. Dalam kasus inidari botulisme, menghilangkan produk yang
dicurigai (seperti batch sayuran kalengan rumahan yang dicurigai) dapat dilakukan segera setelah
mengenali sumber ini sebelum analisis data dilakukan dan mungkin sebelum data apa pun
dimasukkan ke dalam basis data. Demikian pula, tidak perlu ada wabah meningitis meningokokus
untuk tindakan pengendalian pemberian antibiotik profilaksis untuk menutup kontak kasus terjadi.
Ketika lebih dari satu orang dengan gastroenteritis berimplikasi makan di restoran yang sama dan
menjadi sakit dalam waktu yang masuk akal secara biologis periode, pemeriksaan restoran itu oleh
departemen kesehatan setempat adalah wajar, meskipun tidak pasti apakah restoran itu adalah
sumbernya saat ini; oleh karena itu, inspeksi restoran adalah tindakan pengendalian awal yang masuk
akal, tetapi menutup restoran mungkin terlalu dini.
Hal ini memunculkan isu penting tentang kapan harus melakukan tindakan pengendalian ekstrim
seperti penutupan bisnis di mana implikasi ekonomi dapat menjadi substansial bagi bisnis dan sedang
ditimbang terhadap implikasi kesehatan masyarakat dari penundaan tindakan tersebut. Setiap
keputusan harus dibuat berdasarkan kasus per kasus. Jika keputusan diambil untuk mengambil
tindakan ekstrim dan itu salah, ada risiko litigasi dan hilangnya kredibilitas. Jika keputusan dibuat
untuk tidak mengambil tindakan ekstrem dan itu salah, lagi-lagi ada risiko litigasi dan hilangnya
kredibilitas. Jadi, dengan dilema seperti itu, apa yang harus dilakukan? Pada dasarnya, dasar untuk
keputusan ini harus dibuat dengan mempertimbangkan faktor-faktor seperti keparahan penyakit,
kerentanan populasi yang terpapar, dan apakah paparan yang dicurigai sedang berlangsung. Penyakit
yang membunuh korbannya tentu saja lebih berat daripada penyakit yang menyebabkan
gastroenteritis yang tidak nyaman dengan kematian yang sangat jarang. Jika pajanan mengancam
orang yang berisiko lebih tinggi untuk manifestasi klinis yang parah seperti bayi, orang yang lebih
tua, atau orang dengan gangguan kekebalan, hal itu meningkatkan bobot pertimbangan tindakan yang
lebih ekstrem (setidaknya untuk sementara sampai lebih banyak bukti masuk). Jika paparannya
adalah makanan dan produk telah dibuang atau persiapannya dihentikan, maka penutupan restoran
dengan tujuan mengendalikan wabah tidak akan banyak bermanfaat setelah aktivitas ini terjadi.
Dalam kasus bisnis, dimungkinkan untuk berunding dengan pemilik atau manajer untuk
mengarahkannya memberlakukan tindakan pengendalian penutupan secara sukarela.
Langkah-langkah pengendalian awal lainnya mungkin melibatkan pendidikan publik tentang cara
penularan dan metode pencegahan yang diakui tentang wabah penyakit dari pengalaman sebelumnya.
Sebagai alternatif, tindakan pengendalian wabah yang lebih mahal atau sulit seperti vaksinasi massal
mungkin perlu menunggu bukti yang jelas dari studi tambahan atau pengujian laboratorium
tambahan yang menunjukkan apakah vaksinasi itu tepat. Misalnya, dalam wabah penyakit
meningokokus invasif, vaksin mencakup empat dari lima serotipe organisme yang paling umum (tipe
A, C, Y, dan W135 dari Neisseria meningitidis); oleh karena itu, jika penyelidikan laboratorium
menentukan bahwa wabah tersebut disebabkan oleh serotipe B, vaksinasi massal dengan vaksin
quadrivalent tidak diharapkanberdampak pada wabah.
Akhirnya, pertimbangan politik dapat mengalahkan segalanya karena keputusan dapat dibuat oleh
administrator tingkat tinggi yang telah menentukan bahwa ada sisi yang benar dan sisi yang salah dari masalah
ini dan mereka telah memutuskan untuk mendapatkan apa yang mereka anggap sebagai sisi kanan. Paling tidak,
penyidik dapat memberikan nasihat yang bijaksana kepada administrator berdasarkan bukti dan informasi
lainnya, tetapi kadang-kadang keputusan ini berada di luar tangan penyidik.

M E M U T U S K A N A PA K A H OB S ER V A S I A TA U
STUDI TAMBAHAN DIindikasikan
Sebelum meluncurkan studi tambahan seperti studi kasus atau studi kohort untuk menguji hipotesis,
keputusan harus dibuat apakah studi lebih lanjut diperlukan. Terkadang studi tambahan ini dapat
dilakukan dengan data yang ada tergantung pada pertanyaannya. Dalam beberapa situasi, wabah telah
“terbakar habis”. Tidak ada kasus lebih lanjut yang dilaporkan dan tampaknya apa pun paparannya,
semuanya mungkin telah dikonsumsi. Pengejaran studi tambahan saat ini mungkin penggunaan
kesehatan masyarakat kecil dibandingkan dengan sumber daya yang dibutuhkan untuk
melaksanakannya. Kadang-kadang studi kasus kontrol dapat dilakukan seperti wabah E. coli
O157:H7 di mana satu atau dua lusin kasus telah dilaporkan selama beberapa bulan di wilayah
geografis yang tidak terduga.http://www
.oregon.gov/DHS/ph/acd/keene.shtml). Mungkin tergoda untuk mengejar studi kasus kontrol karena
ada faktor risiko yang diakui dengan baik dan mengajukan pertanyaan kontrol ini layak dilakukan;
namun, dengan tidak adanya hipotesis yang kuat, ada sedikit peluang untuk sukses dengan
pendekatan semacam itu dibandingkan dengan kemungkinan membuang-buang sumber daya
personel.
Salah satu penulis bab dalam buku ini, Dr. Paul Blake, dulunya adalah kepala Cabang Penyakit
Bawaan Makanan dan Diare di CDC di Atlanta. Kembali pada tahun 1984, ia menulis sebuah
memorandum yang memberikan panduan di CDC tentang masalah ini. Dia menekankan pentingnya
mewawancarai kasus-kasus awal dan bahwa jika wawancara semacam itu tidak mengarah pada
hipotesis tentang paparan, akan lebih baik jika pewawancara yang lebih berpengalaman
mewawancarai kembali mereka. Jika itu masih tidak mengarah pada hipotesis, daripada melanjutkan
studi yang tidak didasarkan pada hipotesis yang kuat, seseorang dapat cobalah untuk menyatukan
kasus-kasus tersebut (dengan persetujuan mereka baik secara langsung atau mungkin melalui panggilan
konferensi) untuk membahas kemungkinan paparan yang dapat menjalin benang merah di antara mereka.
Interaksi mereka satu sama lain bisa mengarahuntuk informasi bahwa pewawancara mungkin tidak
berpikir untuk bertanya.

Wawancara yang menghasilkan hipotesis yang mendalam dan terbuka dapat sangat berguna untuk
mengarah pada penemuan sarana penyakit yang tidak terduga. Penyelidik tunggal akan lebih baik untuk
melakukan masing-masing wawancara yang menghasilkan hipotesis ini. Wawancara harus dilakukan
sesegera mungkin setelahlaporan kasus karena ingatan dapat berkurang seiring waktu. Mengingat
satuwabah kolera Louisiana yang diselidiki oleh Dr. Blake, dia mengatakan ini:

Baru setelah saya mewawancarai kasus keempat dan dia menyebutkan makan kepiting matang
yang juga disebutkan oleh tiga kasus pertama, rasa dingin menjalari tulang punggung saya dan saya
berpikir, “Kepiting yang dimasak bisa menjadi penyebab wabah ini.” Kami tidak akan pernah
memasukkan kepiting yang dimasak pada kuesioner kontrol kasus karena kami tidak menganggap
kepiting yang dimasak sebagai kendaraan yang mungkin untuk kolera karena dimasak.6
L A K U K A N A N A LI S I S T A M B A H A N A T A U R E N C A N A D A N LA K U K A N
TAMBAHAN
B E L A JAR
Jika ada hipotesis yang masuk akal, analisis tambahan dapat dilakukan seperti: studi kohort atau kasus
kontrol. Seluruh bukudapat ditulis pada metode studi ini. Studi kohort mendapatkan namanya dari
kenyamanan agar seluruh populasi terpapar dengan jelas seperti dengan perjamuan gereja, perjamuan
katering, atau orang-orang yang berbagi sumur yang sama untuk air minum mereka. Dalam contoh
terakhir, mungkin sulit untuk menunjukkan asosiasi karena setiap orang mungkin pernah terpapar,
dan dengan demikian, Anda tidak tahu apakah peminum air sumur sakit karena mereka minum air
sumur atau karena mereka memiliki paparan umum lainnya. Dalam situasi seperti ini, akan sangat
membantu jika hubungan dosis-respons dapat ditunjukkan. Semakin banyak air sumur yang diminum
oleh mereka yang terpapar, semakin besar kemungkinan mereka menjadi sakit. Dalam kasus
kendaraan yang sangat terkontaminasi, ini mungkin lebih sulit untuk ditunjukkan
Beberapa studi mungkin diperlukan untuk mendapatkan kesimpulan akhir. Dalam kasus inidariwabah
Illinois yang disebabkan oleh parasit Cryptosporidium, studi pertama yang dilakukan adalah studi
kasus kontrol masyarakat untuk menentukan apakah taman air populer adalah situs paparan.
Kemungkinan lain dipertimbangkan termasuk paparan air rekreasi lainnya seperti danau, kontak dengan
hewan, dan minum minuman yang mungkin terkontaminasi. Setelah paparan taman air sangat terkait
dengan kriptosporidiosis, sebuah studi kohort dilakukan di antara peserta taman air untuk menentukan
paparan.pasti di dalam taman air. Studi ini menunjukkan pentingnya menelan air kolam. Akhirnya,
penyelidikan laboratorium tambahan yang melibatkan pengujian sistem filter air untuk keberadaan
parasit juga dilakukan.8 Studi-studi ini secara bersama-sama membuat kasus yang kuat untuk
sumbernya adalah air di taman air.
Memilih kontrol untuk studi kasus kontrol bisa menjadi tantangan. Kontrolseharusnya tidak memiliki
penyakit wabah tetapi harus memiliki kemungkinan yang sama untuk terpapar sebagai kasus
(sebagaimana yang terbaik dapat membuktikannya). Ini dapat ditangani dengan memilih kontrol
yang tinggal di lingkungan yang sama dengan kasus atau dirujuk oleh kontrol (teman dan keluarga).
Mereka mungkin dicocokkan dengan kasus berdasarkan kelompok usia atau jenis kelamin untuk
mengontrol perbedaan perilaku yang dipengaruhi oleh faktor-faktor ini, beberapa di antaranya
mungkin tidak diketahui oleh peneliti. Setelah kontrol diidentifikasi dan wawancara dimulai, harus
segera ditentukan apakah kontrol dapat memenuhi definisi kasus sepenuhnya atau bahkan sebagian
(mungkin memenuhi syarat sebagai kasus kemungkinan atau tersangka). Kriteria eksklusi harus
ditetapkan untuk memastikan bahwa kontrol apa pun tidak dapat benar-benar menjadi kasus.
Meskipun ini mungkin idealnya dilakukan dengan pengujian laboratorium, ini sering tidak realistis,
dan dengan demikian, menyaringnya dengan pertanyaan yang menentukan apakah mereka memenuhi
definisi kasus lebih layak. Kontrol yang mungkin memenuhi definisi kasus harus diselidiki lebih
lanjut dan direklasifikasi sebagai kasus sesuai kebutuhan.
Berbagai bias dapat diperkenalkan ketika memilih kasus dan kontroluntuk studi lebih lanjut.7 Ini termasuk
bias pengambilan sampel jika ada kebutuhan untuk memilihdi antara kasus-kasus seperti ketika ada
jumlah yang sangat besar tetapi sejumlah besar wawancara tidak layak atau secara statistik diperlukan
untuk mengevaluasi suatu hipotesis (situasi kebetulan yang tidak biasa terjadi). Bias kecurigaan diagnostik
dapat terjadi jika kasus sangat menyadari kendaraan yang dicurigai, mungkin dari perhatian media yang
luas. Bias akses diagnostik dapat mengganggu pemilihan kontrol karena kasus mungkin (menurut definisi)
memiliki akses ke tes diagnostik dan dengan demikian telah diakui sebagai kasus sementara kontrol
mungkin termasukorang yang, karena alasan yang relevan dengan analisis, kurangkemungkinan untuk
mengakses pengujian diagnostik tersebut. Bias kesalahan klasifikasi dapat diatasi dengan penyaringan
kontrol untuk penyakit serupa dengan kasus seperti yang dinyatakan sebelumnya di sini. Bias lain seperti
bias ingatan atau bias pewawancara juga harus dipertimbangkan. Investigasi wabah yang baik akan
mempertimbangkan bias ini dan menginterpretasikan hasil dengan mereka dalam pikiran.
Beberapa faktor dapat mendukung keputusan untuk melakukan studi analitik tambahan bahkan
ketika wabahtampaknya berakhir ketika pertama kali dikenali. Ini termasuk morbiditas atau
mortalitas penyakit yang tinggi, visibilitas wabah yang tinggi karena perhatian media yang
substansial, antusiasme oleh mereka yang terkena dampak wabah (di mana kerja sama dan/atau
keinginan mereka untuk jawaban atas apa yang terjadi tinggi), dan kebaruan patogen, cara
penularannya, atau manifestasi klinisnya sehingga memberikan kesempatan untuk mempelajari
sesuatu yang baru tentang organisme atau penyakit. Faktor penting lainnya adalah ketersediaan
personel dan sumber daya keuangan untuk melanjutkan penyelidikan.
Kadang-kadang studi investigasi wabah disebut sebagai "cepat dan kotor" karena bias tidak dibahas
secara substansial dalam desain studi dan jumlah kasus dan kontrol tidak diturunkan dari perhitungan
kekuatan apa pun berdasarkan hipotesis dan asumsi. Ini adalah realitas investigasi wabah karena, karena
pada dasarnya adalah eksperimen alam, tidak ada kendali atas berapa banyak kasus yang akan terjadi.
Yang terbaik yang dapat dilakukan adalah mengejar kepastian kasus secara agresif untuk mencoba mengisi
database dengan sebanyak mungkin kasus yang mungkin diperlukan untuk menghasilkan temuan yang
signifikan secara statistik. Juga harus diakui bahwa bahkan temuan yang signifikan secara statistik tidak
sama dengan sebab dan akibat, atau secara sederhana dinyatakan, jika 95% kemungkinan bahwa suatu
asosiasi tidak terjadi secara kebetulan, masih 5% kemungkinannya; oleh karena itu, untuk setiap hasil dari
studi ini, harus ada kemungkinan biologis yang masuk akal. Juga, temuan (atau asosiasi) harus
menjelaskan sebagian besar kasus jika sumber wabah akan dikaitkan dengan temuan itu danyang cukup
tinggi untuk menjadi relevan.
Peneliti wabah juga harus terbiasa dengan metode probabilitas binomial. Ketika informasi yang cukup
tersedia, metode ini dapat memungkinkanuntuk estimasi probabilitas bahwa paparan tertentu hadir di
antara kasus-kasus secara kebetulan saja. Tanpa melakukan studi kasus kontrol, hasil studi semacam
itu dapat diperkirakan. Misalnya, dalam wabah yang disebabkan oleh Salmonella enterica serotype
enteritidis, wawancara paparan makanan rutin tidak menunjukkan paparan yang umum. Kuesioner
yang diperluas kemudian digunakan, dan itu mengarah pada hipotesis tentang konsumsi almond
mentah. Menggunakan metode probabilitas binomial, tingkat konsumsi almond (dan makanan lain)
dibandingkan dengan tingkat latar belakang konsumsi makanan ini berdasarkan hasil survei Oregon
yang tersedia. Informasi latar belakang tentang tingkat konsumsi almond yang diharapkan tersedia untuk
penduduk Oregon. Dalam survei itu, 9% dari 921 penduduk Oregon telah mengonsumsi almond mentah
pada minggu sebelumnya; namun, kelima kasus sporadis telah mengonsumsi almond mentah dalam
seminggu sebelum sakit. Ini dan data lain dari penyelidikan ini berkontribusi pada penarikan 13 juta pon
almond!9 Informasi tambahan tentang inimetode dapat ditemukan di
Internet(http://www.oregon.gov/DHS/ph/ acd/wabah/binomial.xls
danhttp://faculty.vassar.edu/lowry/binomialX.html), dan “Atlas Paparan Survei
Populasi”tersedia dariCDC(http://www.cdc.gov/foodnet/reports.htm).

MELAKUKAN TINDAKAN PENGENDALIAN BARU DAN/ATAU

MEMASTIKAN KEPATUHAN TERHADAP TINDAKAN
P E N G E N D A LI A N Y A N G A D A

Bergantung pada wabah, tindakan pengendalian baru dapat diperoleh dari hasil investigasi. Jika
identifikasi paparan seperti makanan atau aktivitas seperti berenang terungkap sebagai sumber wabah
hanya setelah studi tambahan dilakukan, makanan mungkin perlu ditarik kembali dan produk
diembargo, atau mungkin kolam renang atau danau mungkin perlu menjadi tertutup untuk umum.
Investigasi lingkungan dan laboratorium baru dapat menyusul sebagai upaya untuk menjelaskan lebih
lengkap asal mula wabah. Dalam kasus wabah bawaan makanan, penelusuran ke belakang dapat
membantu menjelaskan di mana produk impor terkontaminasi. Atau, ketika monkeypox diimpor ke
Amerika Serikat,
Ini adalah masalah praktis yang penting untuk memastikan bahwa langkah-langkah pengendalian
yang dilakukan sedang dilakukan. Hal ini biasanya tidak menjadi masalah kecuali orang yang secara
langsung bertanggung jawab untuk melakukan tindakan pengendalian (seperti menutup restoran atau
bisnis katering) gagal untuk menerima bahwa tindakan pengendalian itu baik atau mungkin jika
mereka tidak mempercayai sumbernya. informasi pencegahan Jika area yang dapat diakses publik
 dibatasi, seperti ketika pantai ditutup karena berisiko, harus menjadi masalah rutin bahwa seseorang
menilai bahwa tidak ada perenang dan bahwa tanda yang dipasang mudah terlihat dan dipasang di
bahasa yang sesuai untuk memastikan bahwa pesan mudah dipahami.

KOMUNIKASI INFORMASI DAN TEMUAN PENCEGAHAN

Komunikasi adalah isu kunci dari awal sampai akhir wabah. Di dalam tim investigasi wabah,
informasi seperti nomor telepon dan faks serta alamat email adalah semua informasi dasar yang harus
dipertukarkan. Secara teratur, tim harus bertemu baik secara langsung atau melalui panggilan
konferensi untuk saling memperbarui, dan bermanfaat untuk meringkas pembaruan dalam format
tertulis seperti email yang diedarkan secara internal di antara mereka yang bertanggung jawab secara
langsung atau tidak langsung untuk penyelidikan tersebut. sebagai administrator tingkat tinggi.
Sangat penting untuk tidak membuat asumsi terkait dengan komunikasi. Dengan kata lain, dapat
menjadi pertaruhan yang tidak bijaksana untuk berasumsi bahwa ada orang lain yang berbagi
informasi penting dengan pemimpin tim atau orang administratif di kantor pusat jika hal itu tidak
diketahui dengan pasti.
Masyarakat dan pemangku kepentingan lainnya dariwabah juga merupakan target komunikasi yang
penting. Ini mungkin termasuk staf rumah sakit seperti dokter ruang gawat darurat atau pekerja
pengendalian infeksi, pekerja penitipan anak, kepala sekolah atau guru, orang tua, dan media. Bergantung
pada informasi apa yang dirilis, mereka yang bertanggung jawab di lokasi wabah (seperti restoranrant atau
manajer hotel atau administrator rumah sakit) harus diberi tahu tentang perkembangan dasar, karena
tingkat kecemasan mereka bisa sangat tinggi dan kerja sama mereka mungkin terkait
dengankepercayaan yang bisa datang dari komunikasi yang baik. Organisasi mitra, seperti Departemen
Pertanian AS atau Food and Drug Administration serta negara bagian atau lokal yang setara, juga harus
diperbarui. Mereka yang perlu diberi tahu dan apa yang perlu mereka beri tahu dapat bervariasi
berdasarkan spesifikasi investigasi wabah.
Apa yang dikatakan dalam komunikasi lisan versus tertulis juga patut dipertimbangkan karena
kata-kata tertulis biasanya menjadi bagian dari catatan permanen. Ini dapat dibaca atau dibaca ulang,
terkadang dengan intonasi negatif yang tidak diinginkan. Email dapat dikirim ke satu pihak dan
diteruskan ke pihak lain. Komunikasi tertulis dapat diberikan kepada pengacara jika tindakan hukum
mengikuti. Adalah hal yang praktis bagi setiap penyelidik untuk terbuka dan jujur dalam semua
komunikasi mereka, tetapi harus singkat dan jelas tanpa tuduhan yang tidak seimbang yang tidak
perlu atau risiko melanggar kerahasiaan dengan mencatat nama yang tidak perlu. Contohnya adalah
ketika staf investigasi mungkin menyebutkan nama seseorang atau restoran yang mereka selidiki
dalam email yang diteruskan ke seseorangdi luar tim investigasi yang kemudian mengungkapkan nama
ini sebelum waktunya mungkin ke media. Orang yang menerima email ini mungkin memiliki terlalu
sedikit informasi tentang detailnyadari wabahatau terlalu sedikit pengalaman dengan situasi ini.
Penggunaan istilah “Hotel X”, “Produk A”, “Perawat B”, atau Restoran Y” muncul untuk membantu
melindungi pelepasan identitas yang tidak perlu di mana informasi tersebut dapat merusak dan tidak
menguntungkan kesehatan masyarakat. Sebagai alternatif, jika perlindungan kesehatan masyarakat
menjaminnya, komunikasi secara luas tentang nama seseorang, institusi, atau sumber paparan lainnya
diperlukan. Penyidik harus menyadari persyaratan hukum di yurisdiksi mereka mengenai hal-hal
yang melibatkan kerahasiaan.

Mengkomunikasikan pesan pencegahan wabah dan penemuan-ing melalui laporan internal atau
publikasi ilmiah juga penting. Dalam kasus yang terakhir, kesepakatan awal mengenai siapa yang akan
ditugaskan sebagai penulis utama sangat penting untuk menghindari konflik atau kebencian di kemudian
hari. Ini sangat penting ketika lebih dari satu orang dalam tim mungkin memenuhi syarat untuk memimpin
penyelidikan atau untuk melakukan penulisan artikel ilmiah yang menjelaskannya. Hal ini juga sangat
penting ketika beberapa yurisdiksi kesehatan masyarakat terlibat, termasuk ketika bantuan federaltance
dilakukan di tingkat negara bagian atau lokal.

M O N I T O R D AT A P E N G A W A S A N
Terakhir, penting untuk terus memantau data surveilans saat wabah berakhir. Ini mungkin mengungkapkan
bahwa tindakan pengendalian tidak memadai dan bahwa hipotesis baru dan penyelidikan baru mungkin
diperlukan. Juga, wabah sekunder mungkin muncul. Misalnya, setelah kriptosporidiosis masifwabah di
Wisconsin (dijelaskan dalam buku ini), wabah tambahan yang lebih kecil dikenali sebagai parasit
yang ditumpahkan oleh orang-orang dengan kriptosporidiosis dalam berbagai pengaturan seperti
kolam renang.11

KESIMPULAN

Langkah-langkah investigasi wabah sangat berguna untuk diingat selama wabah untuk membantu
memberikan beberapauntuk apa yang bisa menjadi proses stres dan bergerak cepat atau rumit.
Pekerjaan wabah bersifat reaktif. Meskipun beberapa wabah benar-benar berakhir ketika dikenali,
banyak yang sedang berlangsung dan memiliki urgensi untuk itu. Jamnya bisa lama tapi beberapa
pekerjaan terbaik seorang ahli epidemiologi sebenarnya dilakukan dalam pengaturan yang intens ini.
Contoh-contoh dalam buku ini diharapkan dapat memberikan gambaran kepada pembaca tentang
bagaimana beberapa langkah ini telah terjadi dalam wabah penyakit menular yang nyata. Namun, perlu
diingat bahwa terkadang tidak semualangkah-langkah yang perlu dilakukan sebelum siaran pers keluar
untuk mengumumkan kekhawatiran tersebut. Ada seni untuk membuat keputusan tentang seberapa
jauh penyelidikan, dan itu datang dengan banyak pengalaman. Meskipun demikian, ini adalah
pertaruhan setiap saat.