Leptospirosis di Gelembung Air Saluran Irigasi

Kenrad E. Nelson, MD

PE NG A NT A R
Setelah menyelesaikan magang bergilir dan residensi Penyakit Dalam di
Rumah Sakit Cook County di Chicago, saya bergabung dengan Epidemic
Intelligence Ser-wakil (EIS) di Pusat Pengendalian Penyakit (CDC) di
Atlanta pada tahun 1963. EIS memberikan pengalaman 2 tahun di
bidang kesehatan masyarakat terapan dan epidemiologi lapangan bagi
para profesional kesehatan yang baru saja menyelesaikan pelatihan
mereka. Sebagian besar petugas EIS adalah dokter, yang seperti saya
baru saja menyelesaikan pelatihan residensi, tetapi program EIS juga
mencakup profesional kesehatan lainnya, seperti dokter hewan,
perawat, dokter gigi, ahli biostatistik, dan spesialis kesehatan
masyarakat.
Saya menjadi tertarik dengan program EIS selama tahun saya sebagai
kepala residendalam Penyakit Dalam di Rumah Sakit Cook County.
Ketika saya melakukan rotasi paru, saya telah merawat banyak pasien
tuberkulosis (TB), penyakit yang sangat umum pada tahun 1960-an di
Cook County. Meskipun beberapa pasien dengan TB merespon
dengan baik terhadap terapi, sangat frustasi karena banyak yang tidak.
Pada masa itu, pasien TB keluar dari rumah sakit karena tidak
mendapat nasehat medis setelah satu atau dua minggu menerima obat
anti TB, terutama jika diminta untuk menjalani bronkoskopi, yang
dilakukan kemudian menggunakan bronkoskop kaku. Sayangnya,
direktur pelayanan bedah dada di rumah sakit tersebut memandang
pelatihan residen bedah untuk melakukan bronkoskopi pada pasien
TB sebagai tanggung jawab pengajarannya yang paling penting.
Pasien yang meninggalkan rumah sakit sering dirawat kembali
beberapa bulan
kemudian dengan TB aktif yang lebih lanjut setelah menghentikan
pengobatannyasegera setelah mereka menjadi tidak demam atau
merasa lebih baik.
Ketika saya melakukan studi lanjutan tentang hasil pengobatan TB dari
sekitar 120 pasien dengan kultur positif 2 tahun sebelumnya, hasilnya
sangat mengecewakan. Hanya sekitar sepertiga dari pasien ini yang
sembuh dari TB dan masih hidup. Sekitar sepertiga telah meninggal,
seringkali dengan TB aktif karena mereka telah menghentikan terapi
mereka dan kembali minum alkohol atau menyuntikkan obat-obatan atau
hanya mangkir dari klinik TB Chicago. Ini jauh sebelum perawatan yang
diamati secara langsung menjadi standar perawatan di Chicago.
Hasil penelitian ini memuncak minat saya dalam kesehatan
masyarakat dan epidemiologi. Ketika saya mengunjungi CDC
sebelum bergabung dengan EIS, saya menjadi tertarik pada kesehatan
masyarakat dan epidemiologi karena analisisnya yang lebih
komprehensif dan inklusif terhadap determinan sosiokultural dan
lingkungan, serta faktor biologis, yang terkait dengan penyakit dan
masalah kesehatan. Selain itu, penyelidikan wabah penyakit
merupakan tanggung jawab yang menarik dan penting dari seorang
ahli epidemiologi dalam program EIS, dan ini juga menarik minat
saya.
Ketika saya bergabung dengan EIS pada tahun 1963, saya
ditugaskan di Departemen Kesehatan Negara Bagian Washington.
Posisi tersebut termasuk meninjau dan menganalisis laporan penyakit
yang disampaikan oleh departemen kesehatan daerah, berkomunikasi
dengan masyarakat dan profesional kesehatan tentang masalah
kesehatan masyarakat dan program pencegahan, dan melakukan
epidemiologi lapangan setiap kali wabah atau kelompok penyakit
dilaporkan. Ada banyak peluang untuk mengevaluasi kemungkinan
wabah karena ahli epidemiologi negara bagian sangat kompeten dan
telah menjalin hubungan kerja yang baik dengan sebagian besar
petugas kesehatan setempat dan dokter praktik di negara bagian.
Akibatnya, saya menyelidiki wabah penyakit bawaan makanan (yaitu
salmonellosis, Clostridium perfringens, dan botulisme), campak, polio
terkait vaksin, influenza, difteri, dan penyakit lainnya.

GELEMBUNG AIR OUTBREAK

Pada bulan Agustus 1964, saya menerima telepon dari direktur
Departemen Kesehatan Benton-Franklin County di tenggara Washington
yang meminta bantuan untuk menginvestasikan sekelompok kasus
penyakit demam pada remaja. Beberapa dokter lokal telah merawat anak-
anak remaja yang jatuh sakit dengan demam, sakit kepala, dan nyeri otot
yang tampaknya secara klinis. Beberapa dari pasien ini telah dirawat di
rumah sakit. Beberapa pasien mengalami leher kaku, tetapi gejala
pernapasan atau gastrointestinal atau ruam kulitluar biasa.
Saya setuju untuk datang dan membantu penyelidikan. Saya menyadari
bahwa beberapa arbovirus yang menyebabkan ensefalitis dan meningitis,
termasuk Westernkudadan virus St. Louis Encephalitis, telah sering
diisolasi dari pasien dengan infeksi sistem saraf pusat yang tinggal di
Washington tengah dan timur di masa lalu. Namun, tidak ada
kematian kuda yang dilaporkan. Semua orang yang sakit tampaknya
telah pulih, dan pasien ini tampaknya agak lebih tua daripada
kebanyakan kasus ensefalitis arbovirus yang dilaporkan di masa lalu.
Pertimbangan lain yang mungkin adalah infeksi jamur sistemik;
namun, Washington tengah berada di utara daerah endemisitas
coccidioidomycosis (Demam Lembah). Pertimbangan lain adalah
infeksi enterovirus, karena virus ini umum di musim panas dan dapat
menyebabkan meningitis aseptik, kadang-kadang sebagai wabah.
Kemungkinan lain yang lebih kecil kemungkinannya adalah
ensefalitis amuba. Jadi,
Ketika saya tiba, saya bertemu dengan direktur departemen
kesehatan, dan bersama-sama kami menyusun rencana untuk
menyelidiki wabah tersebut. Pada saat itu, sekitar 35 hingga 40 kasus
telah dilaporkan. Meskipun kami tidak tahu diagnosis mana yang
kami hadapi, kami percaya wabah itu terjadi karena jumlah penyakit
serupa yang jauh lebih tinggi pada populasi remaja daripada praktisi
lokal atau departemen kesehatan yang diakui secara rutin. .
Pandangan awal pada epidemiologi deskriptif dari kasus-kasus
tersebut mengungkapkan bahwa tanggal timbulnya penyakit
diperpanjang kembali beberapa bulan hingga pertengahan Juni. Sejak
itu, beberapa kasus telah dilaporkan setiap minggu, tanpa
pengelompokan temporal yang jelas; oleh karena itu, tampaknya
bukan paparan tunggal, wabah sumber umum, tetapi mungkin epidemi
yang sedang berlangsung dari infeksi arbovirus atau enterovirus harus
dipertimbangkan. Fitur aneh lainnya adalah bahwa sebagian besar
kasus (sekitar 80%) terjadi pada anak laki-laki. Ini tampaknya
menjadi bukti bahwa wabah tersebut adalah arbovirus atau enterovirus
karena kami tidak mengetahui adanya kecenderungan gender untuk
penyakit yang disebabkan oleh virus tersebut.
Langkah pertama saya setelah meninjau data yang tersedia di
departemen kesehatan adalah pergi ke rumah sakit setempat dan meninjau
grafik beberapa kasus tipikal.
yang pernah dirawat inap. Ini jauh sebelum undang-undang
HIPPAtelah diberlakukan, yang mungkin memperumit pendekatan ini.
saya mengambildaftar nama kasus yang dilaporkan ke rumah sakit dan
meminta pustakawan catatan untuk menarik grafik untuk saya. Saya
menemukan bahwa penyakit yang khas termasuk demam, mialgia,
sakit kepala, dan menggigil kedinginan dengan leher kaku dilaporkan
pada sekitar setengah kasus (Tabel 2-1 dan 2-2). Penyakit ini
berlangsung sekitar 5 sampai 7 hari, dan gejala pernapasan, diare, dan
ruam jarang terjadi. Beberapa pasien mengalami kekambuhan gejala
mereka beberapa hari setelah mereka pulih. Pungsi lumbal telah
dilakukan pada empat kasus; tiga normal, tetapi satu memiliki 798 sel
darah putih/mm3, di mana 53% adalah sel polimorfonuklear dan 47%
adalah sel mononuklear. Pada pasien ini, protein meningkat pada 130
per 100 ml, dan gulanya normal (50 mg/100 ml). Glukosa normal
adalah bukti terhadap TB atau meningitis jamur. Semua kultur darah,
urin, dan cairan serebrospinal steril. Ada sedikit peningkatan jumlah
sel darah putih perifer. Urinalisis yang dilakukan pada 26 pasien
mengungkapkan bahwa 22 memiliki lebih dari lima sel darah putih
per bidang daya tinggi dengan sedikit proteinuria (1 hingga 2+) dalam
10 kasus. Data klinis ini aneh dan tidak terduga untuk infeksi
musiman yang umum pada populasi remaja yang mungkin sehat.
Saya memutuskan bahwa langkah selanjutnya adalah mewawancarai
beberapa kasus tipikal sebagai cara untuk menghasilkan hipotesis tentang
apa yang sedang terjadi. Rekan-rekan saya di departemen kesehatan
mengatakan ini bisa diatur. Jadi, saya bertemu dengan sev-eral baru-baru
ini melaporkan kasus dan beberapa dari mereka yang jatuh sakit di
Juni. Kasus-kasus ini tidak melaporkan makanan umum, pertemuan, atau
asosiasi khusus atau paparan umum dengan anak-anak lain yang sakit;
namun, mereka biasanya mengenal beberapa anak lain yang pernah
mengalami penyakit serupa. Akhirnya salah satu dari mereka berkata,
“Dok, Anda harus memeriksa 'Gelembung air', setelah itu saya bertanya
apa dan di mana Gelembung airnya? Dia menawarkan untuk membawa
saya ke sana.

Tabel 2-1 Gejala 61 Anak Penderita Leptospirosis

Gejala Tid Persentase
ak.
Demam 61 100.0
mialgia 60 98.4
Sakit kepala 58 95.1
menggigil 56 91,8
kedinginan
Mual 55 90.2
muntah 33 54.1
Artralgia 19 31.1
Diare 7 11.5

Dicetak ulang dengan izin dari Nelson KE, dkk. Am J Epidemiol 1973;98:336–347.

Tabel 2-2 AbnormalTemuan Fisik pada 46 Penderita

LeptospirosisDilihat oleh Dokter
Temuan Nomor Terkena Persentase

Demam 46 100.0
Kakuleher 23 50.0
Injeksi tenggorokan 14 30.4
Kursus bifasik 10 21.7
adenopati 8 17.4
Kelembutan panggul 5 10.9
Konjungtivitis 5 10.9
Splenomegali 1 2.2

Dicetak ulang dengan izin dari Nelson KE, dkk. Am J Epidemiol 1973;98:336–347.

Hari berikutnya kami pergi ke Gelembung air. Itu adalah struktur balok
betonbeberapa mil di luar negeri dilapangan antara tiga kota sekitar
Kennewick, Pasco, dan Richland (Gambar 2-1). Terhubung ke
struktur beton kecil di Gelembung air ada dua dinding beton setinggi
sekitar 5 kaki. Dinding ini memanjang sekitar 7 kaki. Gelembung air
adalah bagian dari sistem irigasi yang membagi aliran air irigasi
menjadi dua arah dengan pompa, yang menciptakan Gelembung air
ketika air dipompa secara paksa dari bawah permukaan. Struktur itu
dikenal oleh spesialis irigasi sebagai "bifurcator." Itu digunakan untuk
mendistribusikan air ke dua arah dan membuatnya mengalir ke hilir.
Kami diberitahu bahwa sekitar 800 galon air melewati bifurcator
setiap 1 sampai 2 detik. Hal ini menyebabkan air menggelembung dan
bergolak kuat saat bifurcator beroperasi dengan kecepatan penuh.
GAMBAR 2-1"Gelembung-gelembung itu." Kedalaman air pada titik ini adalah 2,1
meter, dinding naik 1,1 meter di atas air dan berjarak 3 meter. Berputarnya air
disebabkan oleh makan bawah permukaan.
Dicetak ulang dengan izin dari: Nelson KE et al. Am J Epidemiol 1973;98:336–347.

Untuk SMP dan SMAsiswa sekolah, bagaimanapun, Gelembung air

adalah tempat yang bagus untuk berenang selama musim panas. Selama
musim panas itu, sebagaitidak jarang di tenggara Washington, suhunya
sering melebihi 95 ° F hingga 100 ° F. Kolam renang lokal sering
ditutup dan sangat ramai saat dibuka. Jadi, Gelembung itu hebat dan
istimewatempat berenang untuk remaja. Siswa bisa berdiri di dinding beton
danmelompat ke dalam air yang menggelegak untuk berputar-putar dan
sering kali meluncur ke dinding struktur. Berenang di Gelembung air
menggabungkan kegembiraan kolam renang dengan sensasi berkendara
di taman hiburan. Berenang di Gelembung sering menyebabkan lecet
kecil pada kulit, tetapi itu digambarkan sebagai "menyenangkan" dan
"menyenangkan."

Setelah mengetahui tentang Gelembung air, saya menghubungi

beberapa remaja yang saya putuskan sebagai "kasus" khas penyakit
misterius berdasarkan gejala demam, sakit kepala, mialgia, dan leher kaku
yang mereka laporkan. Menariknya, semua kasus tipikal dilaporkan
berenang di Gelembung air sebelum mereka jatuh sakit. Kemudian
menjadi jelas bagi saya bahwa berenang di Gelembung air adalah paparan
yang sangat penting yang terjadi sebelum timbulnya penyakit demam ini.
Air di Gelembung air tampak bersih, meskipun tidak dapat diminum
tetapi hanya digunakan untuk irigasi. Sumber utamanya adalah Sungai
Columbia, yang sangat dekat. Kami kemudian menemukan bahwa air di
Gelembung memilikijumlah coliform yang sangat tinggi(>240.000
koloni per ml) dan bersifat basa (pH, 8,3).

GAMBAR 2-2Pemandangan udara dari lokasi epidemi leptospirosis di antara perenang

di saluran irigasi. Perhatikan banyak ternak di hulu dari lokasi saluran irigasi yang
digunakan untuk berenang.
Dicetak ulang dengan izin dari: Nelson KE et al. Am J Epidemiol 1973;98:336–347.
 Kami kemudian memutuskan untuk mengeksplorasi saluran irigasi di
hulu dari Gelembung air untuk mencari sumber kontaminasi yang
potensial. Cara yang paling efektif untuk dilakukanini untuk menyewa
pesawat kecil yang digunakan untuk membersihkan tanaman dan
terbang di atas saluran irigasi, karena tidak ada jalan yang sejajar
dengan saluran. Ini adalah perjalanan yang mengasyikkan, seperti
naik roller coaster, karena pesawat terbang cukup rendah dan dengan
kecepatan lambat sehingga kami dapat mengamati kanal dan
mengambil gambar. Perjalanan ini cukup menarik karena sekitar 300
yard ke hulu dari Gelembung air kami melihat kawanan ternak,
beberapa di antaranya juga menggunakan parit irigasi sebagai lubang
air untuk mendinginkan diri (Gambar 2-2). Ini adalah satu-satunya
hewan yang kami temukan memiliki akses langsung ke saluran irigasi
antara Gelembung air dan asal kanal beberapa mil di hulu Sungai
Yakima. Jadi, setelah pesawat mendarat kami memutuskan untuk
menyelidiki kawanan itu lebih lanjut. Saat itu, kami telah memutuskan
bahwa kemungkinan wabah itu disebabkan oleh leptospirosis. Pemaparan
kasusterhadap air yang mungkin telah terkontaminasi oleh ternak dan
epidemiologi klinis membuat diagnosis ini masuk akal secara
biologis. Ini dikonfirmasi ketika kami memperoleh spesimen darah
dari beberapa kasus tipikal dan mengirimkannya ke laboratorium
CDC di Atlanta untuk pengujian.
Ada sangat sedikit laboratorium di Amerika Serikat atau di seluruh
dunia yang menguji leptospirosis. Tes tidak tersedia secara komersial,
juga tidakmereka termasuk dalam panel skrining standar untuk
skrining meningoensefalitis. (Karena keterbatasan konfirmasi
laboratorium untuk kasus suspek dan manifestasi klinis protean,
penyakit ini telah dihapus dari daftar penyakit yang dilaporkan secara
resmi oleh Dewan Negara Bagian dan Epidemiologi Teritorial pada
tahun 1995.) Uji serologis definitif adalah Uji Aglutinasi Mikroskopik
(TIKAR). Dalam pengujian ini, berbagai serogrup organisme
leptospira patogen diinkubasi dengan pengenceran serum dari orang
atau hewan yang dicurigai terinfeksi, dan pengenceran serum
maksimal yang akan menyebabkan 50% organisme menggumpal jika
dilihat di bawah mikroskop adalah dilaporkan sebagai titer MAT.
Titer MAT dibaca menggunakan pengenceran serial serum dan
organisme hidup atau organisme yang diformalkan dari beberapa
organisme leptospira yang berbeda, yaitu serovar, untuk membuat
diagnosis dan memperkirakan organisme mana yang mungkin
menyebabkan infeksi. Kebutuhan antigen hidup atau yang diberi
formalin dari beberapa organisme leptospira menjelaskan mengapa
begitu sedikit laboratorium yang menguji infeksi. Ada risiko infeksi
yang signifikan di antara pekerja laboratorium ketika organisme
disubkultur. Namun demikian, uji serologis definitif untuk
leptospirosis dan organisme spesifik yang bertanggung jawab atas
infeksi dilaporkan sebagai titer MAT. Kebutuhan antigen hidup atau
yang diberi formalin dari beberapa organisme leptospira menjelaskan
mengapa begitu sedikit laboratorium yang menguji infeksi. Ada risiko
infeksi yang signifikan di antara pekerja laboratorium ketika
organisme disubkultur. Namun demikian, uji serologis definitif untuk
leptospirosis dan organisme spesifik yang bertanggung jawab atas
infeksi dilaporkan sebagai titer MAT. Kebutuhan antigen hidup atau
yang diberi formalin dari beberapa organisme leptospira menjelaskan
mengapa begitu sedikit laboratorium yang menguji infeksi. Ada risiko
infeksi yang signifikan di antara pekerja laboratorium ketika
organisme disubkultur. Namun demikian, uji serologis definitif untuk
leptospirosis dan organisme spesifik yang bertanggung jawab atas
infeksi dilaporkan sebagai titer MAT.
Dalam penelitian kami, antibodi MAT terhadap leptospira dari 18
serovar dievaluasi, dan titer terhadap Leptospira pomona umumnya paling
tinggi. Hal ini sesuai dengan literatur, karena serovar L. pomona dan L.
hardjo dari serogrup L. pomona telah dilaporkan sebagai yang
dominan.organisme yang menginfeksi ternak dan di antara orang-
orang yang memperoleh infeksi dari ternak di seluruh dunia. Karena
kami sekarang memiliki bukti bahwa infeksi leptospirosis diperoleh
dengan berenang di Gelembung air, kami perlu mengambil tindakan
untuk mencegah infeksi lebih lanjut; oleh karena itu, kami memasang
peringatan dan menyarankan orang-orang untuk tidak berenang di air
di Gelembung air atau area lain dari saluran irigasi, terutama di hilir
dari sungai.
kawanan ternak disscreening untuk mencegah mereka terkena
langsungakses ke saluran irigasi. Kami juga ingin mengevaluasi ternak
dan lingkungan lebih jauh; oleh karena itu, kami mengumpulkan
sampel air untuk budidaya dari saluran irigasi dan dari genangan air di
ladang tempat ternak digembalakan. Kami membiakkan sampel darah
dari anak-anak yang sakit, meskipun semua anak telah sembuh dari
penyakit mereka sebelum kami memperoleh spesimen darah. L.
pomona ditemukan dengan inokulasi marmut dari genangan air di
padang rumput ternak di tiga lokasi; namun kultur air dari saluran
irigasi dan serum dari siswa yang sakit semuanya negatif (Gambar 2-
3).
 = Kultur air positif
= Kultur air negatif

Kota
Richland
Ularsungai
lebih
baik Kota
Pasco
Sungai
Yakima

Saluran Saluran Irigasi

Irigasi(ANAK) Kota
Kennewick

"Gelembung"
Bifurcator
n

WE
300 Sapi Padang 300 Betis
rumput S

GAMBAR 2-3Skema daerah di mana wabah leptospirosis terjadi selama musim panas
1964.
Dicetak ulang dengan izin dari: Nelson KE et al. Am J Epidemiol 1973;98:336–347.
 Membiakkan darah danurin dari ternak juga menjadi prioritas. Kami jelas
membutuhkan bantuan dari dokter hewan untuk mendapatkan kultur ini.
Untung,rekan saya Dr. Everett (Ted) Baker, DVM, juga petugas EIS,
adalah tersedia untuk membantu mendapatkan spesimen ini untuk kultur.
Saya tidak berpengalaman dengan metode untuk mendapatkan spesimen
urin dari sapi! Saya tahu saya tidak akan berhasil jika saya hanya meminta
hewan itu untuk menyediakannya, begitulah cara saya biasanya.ally
mendapat sampel urin dari pasien saya. Saya diberitahu bahwa air seni
sering muncul setelah Anda memijat sapi di bawah perut. Jika ini gagal,
Anda bisa menyodok atau mendorong area tersebut dengan kuat, tetapi
saya tidak tahu bagaimana Ted akhirnya berhasil mendapatkan sampel
dari ternak.
Akhirnya, kami menemukan bahwa 9 dari 43 sapi (21%) merontokkan
L. pomona dalam urin mereka pada bulan September, sekitar satu bulan
setelah kasus manusia terakhir, dan 21 dari 25 serum (84%) dari kawanan
ternak adalah seropositif dalam tes MAT dengan titer tertinggi untuk L.
pomona. Kawanan 300 sapi telah dibeli secara lokal pada musim semi
sebelum wabah. Tidak ada laporan penyakit atau kematian tak terduga
pada ternak dan tidak ada aborsi, yang telahumumnya telah dilaporkan
sebagai konsekuensi dari hewanleptospirosis. Hewan-hewan itu belum
divaksinasi leptospirosis. Kami memperoleh sampel darah dari 305
sapi tambahan yang memasuki dua tempat penjualan lokal antara 31
Agustus dan 31 Oktober; 26 dari serum ini (8,5%) positif untuk
antibodi leptospira.
Selain memperingatkan siswa dan masyarakat tentang bahaya
berenang atau paparan lain ke saluran irigasi, kami menyadari
perlunya tindakan kesehatan masyarakat lainnya untuk mencegah
kasus tambahan. Ini termasuk membatasi ternak dari akses langsung
ke kanal dan menghentikan proses irigasi rill (banjir) dari padang
rumput tempat ternak berada. Hal ini dapat menyebabkan kontaminasi
genangan air dengan urin ternak, yang kemudian dapat terbawa
kembali ke saluran irigasi saat hujan. Leptospira dapat bertahan hidup
untuk waktu yang cukup lama, terutama di lingkungan basa. Seperti
disebutkan sebelumnya, kami telah mengisolasi L. pomona dari
genangan air alkali di padang rumput dengan inokulasi marmut. Kami
berusaha untuk menemukan semua kasus untuk lebih menentukan
eksposur risiko. Meskipun lubang renang ini cukup kecil, itu jelas
merupakan tempat paparan utama. Ada juga kemungkinan infeksi
terjadi dari paparan air irigasi di daerah lain, karena kanal itu
panjangnya beberapa mil berkelok-kelok di antara ladang. Untuk
mendeteksi kasus tambahan (tidak dilaporkan), kami menanyakan
semua kasus yang diketahui nama semua orang yang mereka kenal
yang mengunjungi Gelembung air atau yang berenang di tempat lain
di saluran irigasi musim panas itu. Sumber lain dari orang-orang yang
mungkin terpapar adalah tanda tangan di dinding beton Gelembung
air. Kami memastikan bahwa Untuk mendeteksi kasus tambahan
(tidak dilaporkan), kami menanyakan semua kasus yang diketahui
nama semua orang yang mereka kenal yang mengunjungi Gelembung
air atau yang berenang di tempat lain di saluran irigasi musim panas
itu. Sumber lain dari orang-orang yang mungkin terpapar adalah tanda
tangan di dinding beton Gelembung air. Kami memastikan bahwa
Untuk mendeteksi kasus tambahan (tidak dilaporkan), kami
menanyakan semua kasus yang diketahui nama semua orang yang
mereka kenal yang mengunjungi Gelembung air atau yang berenang
di tempat lain di saluran irigasi musim panas itu. Sumber lain dari
orang-orang yang mungkin terpapar adalah tanda tangan di dinding
beton Gelembung air. Kami memastikan bahwa kami mewawancarai
masing-masing orang yang telah meninggalkan nama mereka di
dindingGelembung air (yaitu, telah "masuk" di situs).

Tabel 2-3 Jumlah Siswa yang Berenang di Gelembung Selama Musim

Panas 1964 dan Tingkat Serangan Leptospirosis menurut Sekolah
Berenang perenangT
di Nomor Kasus ingkat
Pendaftara “Gelembu Leptospiro Serangan
n ng air” (%) sis (%)

SMA Kennewick 1.420 184 (13.0) 31 16.8

SMA Park Jr 994 54 (5.4) 6 11.1
Dataran tinggiSMP 746 58 (7.8) 6 10.3
SMA Pasco 1.284 100 (7.8) 7 7.0
SMA Columbia 1,618 198 (12.2) 10 5.1
Total 6.062 594 (9.8) 60* 10.1

* Salah satu dari 61 kasus terjadi pada nonmahasiswa.

Dicetak ulang dengan izin dari Nelson KE, dkk. Am J Epidemiol 1973;98:336–347.
Tabel 2-4 Distribusi 61 Penderita Leptospirosis Berdasarkan Usia
danJenis kelamin
Usia (Tahun) Pria Peremp Total
uan
12 2 0 2
13 2 1 3
14 6 0 6
15 8 1 9
16 14 3 17
17 18 2 20
18 3 0 3
19 0 1 1
Total 53 8 61

Dicetak ulang dengan izin dari Nelson KE, dkk. Am J Epidemiol 1973;98:336–347.

Kami memutuskan untuk melakukan survei yang lebih besar setelah

sekolah dibuka kembali pada bulan September. ber. Kami merancang
kuesioner yang mencakup pertanyaan tentang memiliki penyakit yang
cocok selama musim panas, berenang di mana saja di saluran irigasi
selama musim panas, dan berenang di Gelembung air selama musim
panas. Kuesioner ini dibagikan kepada 6.062 siswa yang bersekolah
di tiga sekolah menengah atas dan dua sekolah menengah pertama di
tiga kota tetangga, Kennewick, Pasco, dan Richland. Kami
menemukan bahwa 594 siswa (9,8%) di lima sekolah ini melaporkan
berenang di Gelembung air, dan 60 memiliki penyakit yang
dikonfirmasi secara serologis sebagai leptospirosis, dengan tingkat
serangan 10,1% di antara perenang Gelembung air (Tabel 2-3). Kami
menggunakan definisi klinis "kasus yang dicurigai" (penyakit yang
kompatibel), yang mencakup gejala demam, mialgia, dan sakit kepala
yang dilaporkan, yang dilaporkan oleh lebih dari 95% kasus yang
dikonfirmasi secara serologis untuk survei epidemiologis kami. Kami
juga memasang pemberitahuan di surat kabar lokal, dan minat kami
untuk menemukan kasus tambahan disebutkan oleh media berita
lokal. Kami melengkapi permintaan pelaporan penyakit dengan
meninjau catatan rumah sakit dan klinik setempat tentang penyakit
demam. Ketika upaya penemuan kasus kami telah selesai, kami telah
mengidentifikasi 61 kasus yang dikonfirmasi secara serologis (Tabel
2-4). Semuanya berusia antara 12 dan 19 tahun; 53 adalah kami telah
mengidentifikasi 61 kasus yang dikonfirmasi secara serologis (Tabel
2-4). Semuanya berusia antara 12 dan 19 tahun; 53 adalah kami telah
mengidentifikasi 61 kasus yang dikonfirmasi secara serologis (Tabel
2-4). Semuanya berusia antara 12 dan 19 tahun; 53 adalah laki-laki
(86,9%) dan 8 perempuan (13,1%). Jumlah kasus meningkat dengan
bertambahnya usia antara 12 dan 17 tahun (Tabel 2-4). Dalam survei
sekolah kami, kami menemukan bahwa 594 siswa (10,3%) melaporkan
berenang di Bub-berdarah selama musim panas; 16,0% anak laki-laki
dan 4,3% anak perempuan dilaporkan berenang di Gelembung air.
Proporsi yang melaporkan berenang di Gelembung air juga meningkat
dengan usia antara 12 dan 18 tahun; distribusi mereka yang
melaporkan berenang mirip dengan distribusi usia dan jenis kelamin
kasus (Tabel 2-5).
Tingkat serangan leptospirosis tertinggi (16,8%) dialami oleh siswa
yang bersekolah di Kennewick High School. Siswa di Kennewick
HighSekolah dan Columbia High School di Richland memiliki tingkat
paparan Gelembung air tertinggi, masing-masing 13,0% dan 12,2%
(Tabel 2-3); Namun, karena Gelembung air terletak lebih dekat ke
Kennewick, kami percaya bahwa paparan lebih sering terjadi di antara
siswa yang tinggal di Kennewick daripada mereka yang berasal dari
Richland atau Pasco, tetapi kami tidak mengumpulkan data tentang
frekuensi atau tanggal tertentu siswa berenang di Gelembung air.
Tabel 2-5 Sejarah Siswa Berenang di Gelembung air Berdasarkan Usia
danJenis Kelamin, Musim Panas 1964*
Pria Perempuan Kedua Jenis Kelamin
Usia % %
(Tahu Total Beren Beren Total Beren Beren Total Beren Beren
n) ang ang ang ang ang ang

< 11 1 0 0 0 1 0
11 21 2 9.5 20 1 5.0 41 3 7.3
12 224 14 6.3 278 3 1.1 502 17 3.4
13 278 24 8.6 265 15 5.7 543 39 7.2
14 320 36 11.3 302 4 1.3 622 40 6.4
15 646 84 13.0 637 22 3.5 1.283 106 8.3
16 716 122 17.0 646 38 5.9 1,362 160 11.7
17 650 161 24.8 598 33 5.5 1,248 194 15.5
18 101 30 29.7 36 4 11.1 137 34 24.8
> 18 8 0 6 0 14 0
Tidak 3 1 33.3 2 0 5 1 20.0
dikenal
Total 2.968 474 16.0 2,790 120 4.3 5.758 594 10.3

* Berdasarkan angket yang dijawab oleh 5.758 siswa.

Dicetak ulang dengan izin dari Nelson KE, dkk. Am J Epidemiol 1973;98:336–347.

Kami tidak mendeteksikasus leptospirosis yang dikonfirmasi

laboratorium pada mereka yang tidak berenang di Gelembung air;
namun, beberapa anak dengan leptospirosis melaporkan berenang
di tempat lain di saluran irigasi selain Gelembung air. Namun
demikian, beberapa ciri paparan air saat berenang di Gelembung
air mungkin penting dalam meningkatkan risiko leptospirosis di
antara para perenang ini. Pertama air yang berputar dan berputar di
Gelembung air sering mengakibatkan lecet ketika perenang terlempar
ke dinding beton struktur, menyediakan sumber masuk untuk
L. pomonaorganisme. Kedua, menyelam ke dalam airbiasanya
mengakibatkan perendaman kepala perenang, memperlihatkan
konjungtiva sebagai tempat masuknya organisme. Kasus sering
melaporkan paparan berulang; hanya tiga dari kasus yang
dikonfirmasi yang dilaporkan berenang di Gelembung air hanya sekali
selama musim panas. Penyakit mereka mulai muncul 7 sampai 10 hari
setelah terpapar. Selain itu, jumlah kasus meningkat sekitar 10 hari
setelah hari terpanas di bulan Juni, ketika suhu sekitar mencapai 97°F
dan periode yang sama setelah suhu melebihi 100°F antara 10 Juli dan
14 Juli (Gambar 2-4). Kami juga mengetahui bahwa aliran air
diperlambat pada 13 Juli dan 14 Juli untuk memfasilitasi perbaikan
Gelembung air. Kami menduga bahwa jumlah siswa yang terpapar
Gelembung air tinggi selama hari-hari yang sangat hangat ini dan
bahwa risiko infeksi di antara perenang mungkin meningkat ketika
laju aliran air menurun,
 110

105

100

95

90

85

80

75
6

Suhu,( F)
70
5
65
4
60
Jumlah kasus

3 55
2 50

1 45

0 40
15 20 25 30 5 10 15 20 25 31 5 10 15 20 25 31 ?

Juni Juli Agustus

GAMBAR 2-4Kasus leptospirosis berdasarkan tanggal timbulnya gejala dan suhu

maksimum harian, 15 Juni–31 Agustus 1964.
Dicetak ulang dengan izin dari: Nelson KE et al. Am J Epidemiol 1973;98:336–347.

STUDI LABORATORIUM WABAH

Kami sangat beruntung memiliki akses ke Laboratorium Referensi

Leptospirosis yang sangat baik di CDC dalam penyelidikan wabah ini.
Banyak dugaan KLB leptospirosis yang belum mendapat konfirmasi
laboratoriumkasus atau reservoir hewan sebagai pendeteksi organisme
atau respons serologis terhadap infeksi leptospira sangat
terspesialisasi dan hanya tersedia di beberapa laboratorium rujukan.
Pemulihan organisme leptospira dalam kultur memerlukan media
khusus dansering inkubasi sangat lamawaktu. Kultur primer disimpan
hingga 13 minggu sebelum dibuang, jika tidak ada pertumbuhan. Bila
ada pertumbuhan, biasanya terjadi dalam 10 sampai 14 hari dalam
media cair.1 Pertumbuhan kontaminan dihambat dengan
menambahkan 5-fluorouracil ke media.
L EPTOSPIROSIS HCERITA, EPIDEMIOLOGI, DAN CAUSATIVE HAI RGANISME 33

Penyelidikan serologis kasus juga memerlukan laboratorium khusus.

Metode standar emas tradisional untuk mendeteksi respons antibodi spesifik
adalah MAT, yang telah dijelaskan sebelumnya di sini. Beberapa tes
diagnostik serologis spesifik genus lainnya telah dijelaskan, tetapi
tidakterstandarisasi dengan baik atau tersedia secara luas.
Diwabah ini Laboratorium Rujukan Leptospirosis di CDC melakukan
tes MAT pada semua kasus suspek yang menghasilkan 61 laboratorium-
kasus yang dikonfirmasi yang disebutkan sebelumnya di sini.
Laboratorium CDC juga menguji serum dengan tes slide mikroskopis,
yang merupakan tes yang kurang sensitif dibandingkan MAT tetapi
lebih mudah dilakukan di laboratorium dan kadang-kadang digunakan
sebagai tes skrining. Di antara 61 siswa yang positif pada MAT,
hanya 48 yang positif pada tes slide mikroskopis. Titer tertinggi dan
reaksi paling sering adalah terhadap antigen L. pomona. Kami
melakukan pengujian lanjutan dari 45 siswa yang sakit 200 hingga
264 hari setelah wabah. Saat ini, hanya 10 serum yang MAT positif
untuk antibodi terhadap L. pomona. Penurunan reaktivitas dalam tes
MAT ini merupakan bukti terhadap infeksi kronis atau paparan ulang.

R IW AY AT LE P TOS P I R OS I S ,
E P I DE MI OLOG I Y, DAN
ORGANISMA PENYEBAB
Gambaran klinis leptospirosis padamanusia telah dikenal sejak 1886
ketika Adolph Weil melaporkan kasus penyakit kuning demam di
antara pekerja saluran pembuangan di Heidelberg, Jerman.2 Meskipun
ada laporan lain sebelumnya tentang sindrom ini,3 penyakit klinis ini
dikenal sebagai "Penyakit Weil". Organisme spirochetal,
diidentifikasi dalam tubulus ginjal pasien dengan penyakit dengan
pewarnaan perak, dilaporkan oleh Stimson pada tahun 1909.4
Spirochetes memiliki ujung yang bengkok dan Stimson menyebutnya
spirochete interrogans karena kemiripannya dengan tanda tanya.
Pentingnya tikus sebagai pembawa organisme, yang diekskresikan
secara kronis dalam urin mereka, diakui dan dilaporkan oleh peneliti
Jepang pada tahun 1917.5 Setelah penemuan mani ini, penyakit Weil
kemudian dikenal sebagai penyakit akibat kerja pekerja saluran
pembuangan di seluruh dunia. dunia, khususnya di Eropa. Penyakit ini
juga sering terjadi pada orang yang memanen padi di Cina dan
negara-negara lain di Asia. Orang Jepang menyebut penyakit itu
"Akiyami," atau demam musim gugur. Spirochetes dideteksi dengan
menyuntikkan darah ke babi guinea dari pasien yang terinfeksi oleh
penyelidik Jerman.6 Leptospirosis pada ternak diketahui beberapa
dekade kemudian.7. Dalam beberapa dekade terakhir, telah diakui bahwa
leptospirosis adalah penyakit yang sangat umum secara global. Gambaran
klinis dan epidemiologi leptospirosis pada manusia cukup bervariasi.
Penyakit ini cukup umum di daerah tropis dan telah diperkirakan menjadi
salah satu penyakit menular zoonosis yang paling umum pada manusia
secara global.8 Leptospirosis telah dilaporkan tidak hanya sebagai
penyakit akibat kerja tetapi juga di antara populasi lain.Infeksi pada
manusia didapat melalui pajanan kerja atau rekreasi ke berbagai
hewan yang terinfeksi atau urin mereka. Berbagai eksposur telah
dilaporkan untuk menularkan organisme. Kelompok berisiko tinggi
termasuk penambang, dokter hewan, petani, pekerja rumah potong
hewan, pemotong tebu, pekerja perikanan, tentara, dan pekerjaan lain
yang memiliki kontak langsung atau tidak langsung dengan hewan.
Selama Perang Dunia II, wabah penyakit demam dengan ruam
pretibial dan splenomegali terjadi di antara pasukan di Fort Bragg,
North Carolina, yang kemudian dikenal sebagai "demam Fort Bragg"
atau demam pretibial. Penyakit ini kemudian ditemukan leptospirosis
yang disebabkan oleh infeksi L. autumnalis.

Selain itu, beberapa wabah leptospirosis di antara perenang

setelahpaparan air yang terkontaminasi telah dilaporkan. Sebuah
tinjauan komprehensif baru-baru ini menemukan 26 wabah yang
ditularkan melalui air yang dilaporkan di antara perenang atau kasau
yang terjadi antara tahun 1931 dan 1998.10 Sebagian besar wabah ini
kecil; namun lima, termasuk yang satu ini, melibatkan lebih dari 60
kasus. Di lebih dari setengah wabah, sumber infeksi tidak diketahui,
dan serogrup organisme yang menginfeksi diperkirakan berdasarkan
bukti serologis. Air telah terkontaminasi oleh urin dari sapi, babi,
anjing, atau hewan pengerat di sebagian besar wabah ini.

Leptospirosis manusia diperoleh melalui kontak langsung dengan

bahan infeksiusrial, umumnya air yang terkontaminasi urin dari hewan
yang terinfeksi; namun, subkultur organisme di laboratorium dapat
menyebabkan infeksi di antara personel laboratorium melalui kontak
langsung atau mungkin melalui aerosol. Organisme tersebut
diperkirakan masuk ke dalam tubuh melalui lecet di kulit atau melalui
konjungtiva; namun, minum air yang terkontaminasi juga telah
dilaporkan menularkan infeksi Gambaran klinis protean leptospirosis
pada manusia termasuk penyakit Weil klinis yang dimanifestasikan oleh
penyakit kuning, sepsis, dan gagal ginjal, tetapi juga meningitis aseptik,
seperti pada wabah ini, penyakit paru, keterlibatan jantung, dan penyakit
mata. Selain itu, hewan dan juga manusia dapat melakukan aborsi jika
infeksi terjadi selama kehamilan. Sapi bisa berkembang biaktitis, dan
penyakit mata telah terlihat pada hewan

Baru-baru ini, minat internasional pada leptospirosis telah

dihasilkan oleh:beberapa kelompok besar kasus yang terjadi di
Amerika Selatan dan Tengah setelah banjir dari badai.10,11 Telah
diakui dalam dekade terakhir bahwa paparan manusia terhadap hewan
telah menyebabkan munculnya dan munculnya kembali banyak
penyakit menular, termasuk SARS ( sindrom pernafasan akut yang
parah), hantavirus, monkeypox, HIV/AIDS, flu burung, dan banyak
lainnya. Faktanya, transmisi agen infeksi lintas spesies mungkin yang
paling signifikan dari banyak faktor yang menyebabkan munculnya
infeksi penting pada manusia belakangan ini. Kenyataannya,
pengalaman kami dalam menyelidiki wabah leptospirosis Bubble
dapat dipandang sebagai pengalaman "manis" dari infeksi yang baru
muncul di cakrawala.
PELAJARAN DARI OUTBREAK INI
1. Meskipun etiologi infeksi yang paling umum dilaporkankasus
meningitis aseptik dan wabah di musim panas adalah enterovirus
dan arbovirus, organisme lain berkontribusi, seperti leptospira,
yang pentingnya mungkin kurang dihargai karena rintangan
diagnosis laboratorium.
2. Infeksi zoonosis tampaknya menjadi semakin penting dimunculnya
penyakit menular baru pada manusia.
3. Hal ini sering sangat baikide untuk menentukan pajanan yang
diyakini oleh pasien yang terinfeksi mungkin telah menyebabkan
penyakit mereka dan kemudian menindaklanjuti saran mereka. Ahli
epidemiologi harus “mendengarkan pasien mereka.”
4. Kegiatan rekreasi, seperti berenang, hiking, dan arung jeram,
dapatmengekspos orang ke berbagai macam risiko infeksi.
5. Penyelidikan wabah menarik dan menantang tetapi seringkali
membutuhkan dukungan dari beberapa disiplin ilmu, termasuk
ilmuwan laboratorium, dokter hewan, dan profesional lain
dengan keterampilan khusus, seperti ahli irigasi seperti dalam
kasus wabah ini.
6. Kami belajar beberapa bulan setelah wabah ini diselidikidan
mengendalikan bahwa tumpahan limbah radioaktif ke Sungai
Columbia dari fasilitas Energi Nuklir Hanford telah terjadi tepat
sebelum wabah ini. Ada beberapa kekhawatiran di antara pejabat
di fasilitas dan Departemen Energi bahwa epidemi mungkin
terkait dengan tumpahan.
RE FER ENSI
1. Nelson KE, Ager EA, Galton MM, Gillespie RW,Sulzer CR. Wabah penyakit lep-tospirosis di
Negara Bagian Washington. Am J Epidemiol 1973;98:336–347.
2. Weil A. Ueber eine eigentümliche, mit Milztumor, Icterus und Nephritis einhergehende akute
Infektionskrankheit. Dtsche Arch Klin Med 1886;39:29–232.
3. LandouzyLT. Tifus hepatik. Rumah Sakit Gaza 1883; 56:913.
4. Stimson AM. Catatan tentang organisme yang ditemukan dalam jaringan demam kuning. Kesehatan
masyarakatReputasi1907;22:541.
5. Ido Y, Hoki R, Ito H, Wani H. Tikus sebagai pembawa Spirochaeta icterohaemorrhagiae, agen
penyebab penyakit Weil (spirochetosis icterohaemorrhagiae).J Exp Med1917;26:341–353.
6. Huebner EA, Reiter K. Dtsche Med Wochenschr 1915; 41:1275–277.
7. Alston JM, Sapu JC. Leptospirosis. Edinburgh, Inggris: Livingston Ltd., 1958.
8. Bhort AR, Nally JE, Ricaki JN, dkk. Leptospirosis: penyakit zoonosis globalpentingnya. Lancet
Infect Dis 2003;3:757–771.
9. Gochenour WS, Smadel JE, Jackson EB, Evans LB, Yager RH. Etiologi leptospiraologi demam
Fort Bragg. Rep Kesehatan Masyarakat 1952;67:811–812.
10. Levet PN. Leptospirosis. Clin Micro Rev 2001;34:296–326.
11. Epstein PR, Pena OC, Racedo JB. Iklim dan penyakit di Kolombia. Lanset
1995;346:1243–1244.
12. Ko AI, Galvao Reis M, Ribeiro Dourado CM, Johnson WD, Riley LW, Sal- penyakit
leptospirosisBelajar kelompok. Epidemi perkotaan leptospirosis parah di Brasil. Lancet
1999;354:820–825.