CORRECTIVE AND PREVENTIVE ACTION FORMAT FORM

SEHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMERIKSAAN BADAN POM TANGGAL ......................

CAPA BPOM
TERHADAP (NAMA SARANA ..........................)

SARANA :
ALAMAT :

NO. ASPEK TINGKAT NILAI PADA TEMUAN AKAR CAPA TIME LINE PIC BUKTI STATUS
DETAIL KEKRITISAN MAPPING DAN PENYEBAB (Corrective (Person in PERBAIKAN
TGL-BLN- OBSERVASI Action Charge)
THN Preventive
Action)
Diisi Diisi dengan Diisi dengan kriteria Diisi dengan Penyebab Diisi dengan Diisi dengan Diisi dengan Diisi dengan bukti Diisi dengan
denga aspek detail pelanggaran temuan hasil terjadinya rencana batas waktu personil yang telah status
n butir CDOB yang (Mayor/Minor/Kritikal pemeriksaan tindakan penyelesaian bertanggung dilaksanakannya masalah
aspek tercantum dalam ) oleh Badan perbaikan dan jawab sesuai perbaikan. Bukti apakah
detail checklist POM rencana dengan Job perbaikan harus sudah dinilai
tindakan Description dilampirkan (bisa “Closed”
pencegahan berupa dokumen atau masih
atau foto) Jika perlu ada
perbaikan yang tindakan
dilakukan dengan lanjutan
pembuatan SOP
maka dokumen
harus dilampirkan

Penanggung Jawab
*** .......,Bulan.......,Tahun ........ Ttd

(Nama Jelas)