Form Penilaian Profesi

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa JananIlir Samarinda
Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523 Laman:http//www.poltekkes-
kaltim.ac.idSurat Elektronik:poltekkes_smd2007@yahoo.co.id
FORM PENILAIAN 1
RESPONSI
SIKLUS 1 MINGGU PERTAMA STASE REMAJA
Nama :YAYUN FATIMAH Diagnosis :KEK
Wahana Praktik : UPT
NIM :P07224422064 PUSKESMAS WARU
Nilai Bobot
No Aspek Yang Dinilai Bobot
(0 – 100) X Nilai
Konsep Teori Penyakit (Kasus)
1.Menguraikan definisi kasus dengan jelas 1
2.Menjabarkan etiologi kasus dengan jelas 1
3.Menguraikan patofisiologi kasus dengan jelas 1
4.Menguraikan komplikasi kasus dengan jelas 1
5.Menguraikan penatalaksanaan kasus dengan 1
jelas
Konsep Asuhan Kebidanan
6. Pengumpulan data dan pengkajian yang sesuai 1
dengan keadaan klien
7. Menentukan diagnosis kebidanan dengan tepat 1
8. Menentukan perencanaan yang sesuai dengan
kebutuhan klien 1
9. Menentukan intervensi yang tepat 1
Sikap Profesionalisme
10. Pengumpulan tepat waktu 1
11. Penulisan sesuai sistematika 1
12. Penggunaan sumber/ daftar pustaka yang 1
benar
13. Memperhatikan kesiapan diri untuk melakukan 1
praktik klinik dengan menyampaikan hasil
bacaan materi kasus yang terkait
14. Merespon pertanyaan dari pembimbing 1
dengan tepat
15. Merujuk pada referensi (bahan bacaan) dalam 1
menyampaikan ide
JUMLAH 15
Nilai Rata – rata = Jumlah Nilai =
Bobot
WARU., 18 AGUSTUS 2022
Pembimbing,
( )
JurusanKeperawatan, JurusanKebidanan: JalanWolterMonginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, KodePos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa JananIlir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, JalanSorong No. 9 RT.081 GunungPipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
FORM PENILAIAN 2
PENILAIAN PORTOFOLIO
SIKLUS ..................... MINGGU .................... STASE .....................
Nama :
NIM : Wahana Praktik :
No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai Bobot

(0 – 100) X Nilai
1. Pengkajian Data sesuai hasil (2)
0,5
• Wawancara
• Pemeriksaan fisik 1
•
Pemeriksaan Diagnostik (*bila perlu) 0,5
Analisa Data (1)
2. • Akurat dan relevan dengan permasalahan 0,25
• Referensi ilmiah tepat dan sesuai 0,25
• Ketepatan prioritas permasalahan 0,5
3. Perencanaan (2)
• Diagnosa asuhan 0,5
• Menentukan kebutuhan pasien (meliputi masalah 0,5
fisik dan psikologis)
• Memberikan arah pada tindakan asuhan 0,25
• Rencana Tindakan * 0,75
*Perencanaan tindakan untuk masing-masing diagnosa. Meliputi
tindakan mandiri dan tindakan kolaboratif
*Rasional di setiap tindakan ilmiah dan etis
Meliputi aspek promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitasi
4 Implementasi 3
Melaksanakan tindakan Asuhan dengan kreatif sesuai
rencana tindakan yang telah dibuat
5 Evaluasi 1
Melakukan evaluasi terhadap proses dan hasil
tindakan Asuhan yang dilakukan
6 Pendokumentasian 1
Mendokumenasikan askeb sesuai sistematika
Jumlah 10
Bob
……………….., ……………20...
Pembimbing,
(………....………….. )
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa JananIlir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http//www.poltekkes-kaltim.ac.idSurat Elektronik:poltekkes_smd2007@yahoo.co.id
FORM PENILAIAN 3
PENILAIAN INOVASI PROFESI
Nama Mahasiswa/Kelompok :
Wahana Praktik :
Uraian Nilai Bobot

No Bobot
(0 – 100) X Nilai
1 A. Analisis Masalah (1)
1. Masalah yang dihadapi sebelum 0,25
dilaksanakan inovasi ini
2. Masalah utama yang perlu diselesaikan 0,75
B. Pelaksanaan dan Penerapan (2) 1
1. Bagaimana inovasi ini dilaksanakan
2. Pemangku kepentingan yang terlibat dalam 0,25
pelaksanaan program inovasi
3. Sumber daya yang digunakan untuk inovasi ini 0,75
dan bagaimana sumber daya itu di mobilisasi
2 A. Evaluasi Program Invovasi (5) 1
1. Cara mengevaluasi program inovasi
2. Hasil keluaran (output) dalam inovasi ini 1,5
3. Manfaat yang dihasilkan program inovasi 1
4. Perbedaan sebelum dan sesudah 0,5
dilaksanakannya program inovasi
5. Bagaimana inovasi ini telah menyelesaikan 1
masalah dengan cara yang baru dan berbeda
B. Keberlanjutan Program Inovasi (2) 1
1. Apakah inovasi ini berkelanjutan
2. Bagaimana inovasi ini dilanjutkan 1
Jumlah 10

Bobot
……………….., ……………20...
Pembimbing,
(………....………….. )
FORM PENILAIAN 4
FORMULIR MINI-CEX
(Mini Clinical Evaluation Exercise)
Nama Mahasiswa :…………………………………. Tanggal : ….………………
NIM : ……………………………….. Stase : ….………………
Ujian ke- : 1 2 3 4 5
Diagnosis : ………………………………………………………
Situasi ruangan : Rawat jalan Rawat inap IRD Lain-lain
Pasien umur : …………………………….. Jenis kelamin : L / P

Status : Baru Follow-up
Tingkat kesulitan: Rendah Sedang Tinggi
Fokus Kasus : Anamnesis Pemeriksaan fisik Diagnosis
Konseling
< 50 50-58 59-68 69-78 79-100
NILAI E D C B A
1. Kemampuan wawancana
2. Kemampuan pemeriksaan fisik
2. Kualitas humanistik/
profesionalisme
4. Keputusan klinis/diagnosis
5. Kemampuan mengelola pasien

6. Kemampuan konseling
7. Organisasi/efisiensi waktu
8. Kompetensi klinis keseluruhan
Keterangan : Nilai Batas Lulus (NBL) = 80 Total nilai =
Kriteria Penilaian :
E : tidak dilakukan
D : 75% dilakukan dengan bantuan
C : 50% dilakukan dengan bantuan Nilai rata-rata =
B : 25% dilakukan dengan bantuan
A : dilakukan secara mandiri
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa
JananIlir Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http//www.poltekkes-kaltim.ac.idSurat
Elektronik:poltekkes_smd2007@yahoo.co.id
UMPAN BALIK KOMPETENSI KLINIK
Sudah bagus Perlu perbaikan
Action plan yang disetujui bersama mahasiswa :
*Remedial diselesaikan di hari yg sama.
CATATAN :
1. Waktu Mini-cex : - Pelaksanaan Asuhan ........................... menit

- Memberikan umpan balik ..................... menit
2. Kepuasan penilai/pembimbing terhadap Mini-cex :

a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali
3. Kepuasan mahasiswa terhadap Mini-cex :

a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali
……………….,...........20…
Mahasiswa
( )
Pembimbing wahana praktik, Pembimbing Institusi,
( ) ( )
FORM PENILAIAN 5
FORM PENILAIAN DOPS
(Direct Observational Procedure Skill)
Nama Mahasiswa: ………………………… Hari/ tanggal:……………………..……
Tempat Pelaksanaan : …………………….. Prosedur & Kasus: ……………………..………..

Sangat
KOMPONEN Kompeten Kompeten
PENILAIAN
1. Mendemonstrasikan pemahaman Mahasiswa kepada Pembimbing.
a. Menjelaskan fisiologis/patofisiologis kasus
b. Menjelaskan indikasi, tujuan, komplikasi dan langkah-langkah
prosedur tindakan
2. Melaksanakan Inform Consent
a. Menjelaskan prosedur kepada pasien
b. Mendapatkan persetujuan tindakan dari klien dan keluarga
3. Mendemonstrasikan persiapan prosedur yang sesuai
a. Menyiapkan alat dan bahan sesuai kebutuhan
b. Memposisikan klien dan menjaga privasi klien
c. Melibatkan anggota keluarga klien.
4. Melakukan prosedur tindakan kebidanan secara benar dan aman kepada pasien
5. Kemampuan tehnik
a. Melakukan tindakan sesuai urutan.
b. Melakukan tindakan secara efektif.
c. Menggunakan waktu dan alat secara efisien
6. Tehnik aseptik
a. Hand Hygiene/ Mencuci tangan dengan benar.
b. Menggunakan APD dengan benar.
c. Menjaga kesterilan dan atau kebersihan alat dengan benar.
7. Mencari bantuan jika diperlukan*
8. Manajemen sesudah prosedur
a. Menjelaskan pada pasien apa yang harus dilakukan setelah tindakan.
b. Memonitor hasil tindakan.
c. Membereskan dan merapihkan alat dengan memperhatikan
universal precaution.
d. Mendokumentasikan tindakan dengan benar.
9. Kemampuan komunikasi terapeutik
a. Memberikan kesempatan pada klien/ keluarga untuk bertanya dan
menjawab pertanyaanya
b. Berbicara dengan kata-kata yang baik
c. Menghindari istilah yang tidak dimengerti klien
d. Mengeksplor klien dengan pertanyaan terbuka
10. Mempertimbangkan kondisi pasien
a. Respek c. Percaya kepada klien
b. Empati d. Sadar akan keterbatan klien
11. Mempertimbangkan keselamatan pasien dari tahap pre-interaksi – terminasi
Penilai,
(…………………..………)
FORM PENILAIAN 6
FORM PENILAIAN 360°
Nama Mahasiswa yang dinilai : …………………….…………………….

Tempat Praktik : ……………………………………….….
Hari/Tanggal : ……………………………….………….
Penilai* (silakan dicentang) : Kepala Ruangan
Preceptor Lahan
Pembimbing Institusi
Teman Sejawat
Diri Sendiri
No Pernyataan 1 2345
1 Memiliki basis pengetahuan yang luas. Berusaha untuk
mengikuti tren dan perkembangan yang ada
2 Mampu untuk memecahkan masalah yang sulit dengan
menggunakan pendekatan terbaru dan dapat
mengembangkan strategi baru untuk memecahkan masalah
3 Mampu mengambil keputusan secara efektif, baik

berdasarkan pengalaman langsung maupun pengalaman
tidak langsung
4 Mampu memilih dan melihat masalah dari sudut pandang
yang berbeda dengan orang lain
5 Memiliki pengetahuan yang luas yang dapat membantu
orang lain dalam pengambilan keputusan
6 Memiliki kepercayaan diri dan kemampuan yang tinggi
dalam membuat keputusan yang strategis untuk
disesuaikan dengan situasi saat ini
Jumlah skor
Nilai = Jumlah Skor x 100
Skor Maksimal
Adapun ketentuan penilaian dalam kuesioner ini adalah sebagai berikut :

1. Sangat Kurang : skor < 60
2. Kurang : skor 60 - 70
3. Cukup : skor 71 - 80
4. Baik : skor 81 - 90
5. Sangat Baik : skor > 90
*batas nilai minimal 85
Penilai,
(………………………….)
FORM PENILAIAN 7
SEMINAR KASUS
NAMA :
JUDUL :
HARI/TGL :
WAHANA :
NO
ASPEK PENILAIAN BOBOT NILAI
A Penulisan Makalah (1) 0,25
1. Sistematika penulisan
2. Ketepatan penggunaan bahasa dan istilah 0,5
3. Kerapian penulisan 0,25
B Isi tulisan (1) 0,25
1. Latar belakang permasalahan
2. Penggunaan sumber rujukan 0,25
sesuai ketentuan
3. Tujuan dan manfaat penelitian 0,25
4. Perumusan hipotesis 0,25
Pengkajian (1) 0,25
1. Teknik pengkajian dengan benar
2. Kelengkapan data dasar 0,25
3. Kesesuaian data fokus dengan 0,5
masalah kebidanan
Perencanaan (2) 0,75
1. Prioritas diagnosis potensial dengan tepat
2. Ketepatan penyusunan tujuan 0,25
3. Ketepatan penyusunan rencana kebidanan 0,75
4. Ketepatan rasionalisasi rencana 0,25
Implementasi (2)
1. Tindakan asuhan kebidanan sesuai dengan 0,5
rencana
2. Ketepatan tindakan kebidanan 1
(memecahkan masalah)
3. Pencatatan tindakan dengan benar 0,5
C Pelaksanaan persentasi (1)

1. Penggunaan waktu 0,10
2. Sistematika dalam penyampaian materi
menggunakan bahasa yang jelas dan 0,50
mudah dipahami
3. Penguasaan situasi atau lingkungan 0,20
4. Penggunaan media persentasi 0,20
D Kemampuan berdiskusi (2)
1. Respon terhadap pertanyaan dan 0,50
Kemampuan berkomunikasi /berdialog
2. Kemampuan menjawab dengan tepat dan
0,75
rasionalitas jawaban
3. Kemampuan menerima fakta baru secara
terbuka dan menerima pendapat lain secara 0,50
kritis
4. Feed back terhadap masukan dan
0,25
kemampuan mengendalikan emosi
Jumlah 10

Bobot
……………….., ……………20...
Pembimbing,
(………....…………..)
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa
JananIlir Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http//www.poltekkes-kaltim.ac.idSurat
Elektronik:poltekkes_smd2007@yahoo.co.id
FORM PENILAIAN 8
PENILAIAN MAHASISWA DI RUANG PRAKTIK
Nama Mahasiswa :YAYUN FATIMAH Wahana Praktik : UPT PUSKESMAS WARU
NIM : P07224422064 Stase : REMAJA
Nilai
No Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4
1 Datang dan pulang tepat waktu

2 Kesiapan dalam melakukan praktik
3 Kepedulian terhadap lingkungan
(Keadaaan tempat dan klien)
4 Kesiapan dalam memberikan
bantuan pada klien (tindakan
Asuhan mandiri maupun
kolaboratif)
5 Pengetahuan tentang
rasional tindakan
yang dilakukan
6 Keterampilan dalam
melakukan tindakan Asuhan
7 Ketepatan dalam melakukan
tindakan
8 Kecepatan dalam melakukan
tindakan
9 Kemampuan analisa dan berpikir
kritis, inisiatif dan kreatifitas
10 Kelengkapan atribut profesi dan
penampilan umum
Keterangan : 1 = Kurang 2 = Cukup 3 = Baik 4 = Sangat memuaskan
WARU, 18 AGUSTUS 2022

Preceptor
(……………………………………)

Form Penilaian Profesi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Penilaian Profesi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai Bobot

Uraian Nilai Bobot

Nilai Rata – rata = Jumlah Nilai =

Nama Mahasiswa :…………………………………. Tanggal : ….………………

NIM : ……………………………….. Stase : ….………………

Pasien umur : …………………………….. Jenis kelamin : L / P

5. Kemampuan mengelola pasien

UMPAN BALIK KOMPETENSI KLINIK

Sudah bagus Perlu perbaikan

Action plan yang disetujui bersama mahasiswa :

*Remedial diselesaikan di hari yg sama.

1. Waktu Mini-cex : - Pelaksanaan Asuhan ........................... menit

2. Kepuasan penilai/pembimbing terhadap Mini-cex :

3. Kepuasan mahasiswa terhadap Mini-cex :

Pembimbing wahana praktik, Pembimbing Institusi,

Nama Mahasiswa: ………………………… Hari/ tanggal:……………………..……

Tempat Pelaksanaan : …………………….. Prosedur & Kasus: ……………………..………..

Nama Mahasiswa yang dinilai : …………………….…………………….

3 Mampu mengambil keputusan secara efektif, baik

Adapun ketentuan penilaian dalam kuesioner ini adalah sebagai berikut :

C Pelaksanaan persentasi (1)

Nilai Rata – rata = Jumlah Nilai =

PENILAIAN MAHASISWA DI RUANG PRAKTIK

Nama Mahasiswa :YAYUN FATIMAH Wahana Praktik : UPT PUSKESMAS WARU

NIM : P07224422064 Stase : REMAJA

1 Datang dan pulang tepat waktu

Keterangan : 1 = Kurang 2 = Cukup 3 = Baik 4 = Sangat memuaskan

WARU, 18 AGUSTUS 2022

Anda mungkin juga menyukai