Model Dasar/Inisiasi

SKP FU
SASARAN KE

Sasaran Jan - Juni Penguku

Prilaku Kerja Jan - Juni Tabel J

Format Sesuai Permen PANRB No

Rencana SKP Ni

Keterkaitan

Verifikasi Tabel J
 SKP FUNGSIONAL
ARAN KERJA PEGAWAI 2021
DAPATKAN APLIKASI RAPOR TERBARU DI :
Pengukuran Jan - Juni https://limaklik.com
WA : 085337040095

Tabel Jan - Juni 21

Motto:
Melihat dengan hati
Mendengar dengan hati
Berpikir dengan hati
men PANRB No. 8 Th 2021

Nilai SKP
Tabel Jan s.d. Des 21
PPK

Laporan Penilaian
Tabel Jul - Des 21
 ti
n hati
ati
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama NAMA KAPUS 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGET
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/ OUTPUT WAKTU
MUTU

I. UNSUR UTAMA

1 0.10 0.10 1 100 6 bln

2 0.10 0.10 1 100 6 bln

3 0.10 0.20 2 100 6 bln
JUMLAH 0.40

Pejabat Penilai, Sumenep, 04 Januari 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

NAMA KAPUS 0
NIP. 0 NIP. 0
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

TARGET

BIAYA

Sumenep, 04 Januari 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 04 Januari s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI NILAI
Kual/ Kual/ PENGHI-
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya TUNGAN
SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
I. UNSUR UTAMA -

1 0 0.1 1 0 100 6 12 bln - 0.10 1 0 90 6 12 bln - 266.00 88.67

2 0 0.1 1 0 100 6 12 bln - 0.10 1 0 100 6 12 bln - 276.00 92.00

3 0 0.2 2 0 100 6 12 bln - 0.20 2 0 100 6 12 bln - 276.00 92.00

0.4 Jumlah AK 0.40

90.89
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Sumenep, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

NAMA KAPUS
NIP. 0
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
90.89 x 60% 54.53

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 406

8. Nilai rata – rata 81.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.20 x 40% 32.48

87.01

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN PANDEGLANG BULAN : Januari s/d Desember 2015
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a 0

b.      N I P 0
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d.      Jabatan/Pekerjaan 0

e.      Unit Organisasi 0

NAMA KAPUS
NIP. 19590419 198201 2 008 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a NAMA KAPUS

10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 0

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d.      Jabatan/Pekerjaan 0
0
NIP. 19770529 200501 1 008
e.      Unit Organisasi 0

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a I WAYAN MASTANA, S.H

b.      N I P 19710122 198903 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III/c ,01/04/ 2014

I WAYAN MASTANA, S.H
NIP. 19710122 198903 1 001
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Dawan

e.      Unit Organisasi UPT Dawan Kecamatan Klungkung

 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : 0

NIP : 0

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf Pejabat Penilai

1 2 3 4

7 Januari s/d
Penilaian SKP Januari s/d 30 Juni 2021 = 90.89
30 Juni 2021

sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut : PEJABAT PENILAI

Orientasi Pelayanan = 78 (Baik)

Integritas = 79 (Baik)

Komitmen = 91 (Sangat Baik)

Disiplin = 79 (Baik)

Kerjasama = 78 (Baik) NAMA KAPUS

Kepemimpinan = 78 (Baik) NIP. 0

Jumlah = 483

Nilai Rata-rata = 96.60 (Sangat Baik)

 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS
PERIODE JANUARI - JUNI 2021

I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama NAMA KAPUS Nama 0
NIP 0 NIP 0
Pangkat/Gol.Ruang 0 Pangkat/Gol.Ruang 0

Jabatan 0 Jabatan 0

Unit Kerja 0 Unit Kerja 0

Tanggal Penilaian 30 Juni 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 90.89
b. Perilaku Kerja Pegawai 96.60
NILAI PRESTASI KERJA PNS (60% Nilai SKP dan 40% Nilai
93.17
Perilaku Kerja)

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

NAMA KAPUS 0
NIP. 0 NIP. 0
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama I WAYAN MASTANA, SH. 1 Nama I WAYAN GEDE SARIABA,S.Pd.
2 NIP 19710122 198903 1 001 2 NIP 19770529 200501 1 008
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I, III / d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I, III/d
4 Jabatan Kabid Pembinaan Ketenagaan 4 Jabatan Kepala Sekolah
5 Unit Kerja Dinas Pendidikan Kabupaten Klungkung 5 Unit Kerja SD Negeri 2 Paksebali
TARGET
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

I. UNSUR UTAMA
PEMBELAJARAN/PEMBIMBINGAN/TUGAS TERENTU

Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil

1 19.50 1 Dok./Laporan PKKS 100 6 bln 0
pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil pembelajaran

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)

II. UNSUR PENUNJANG

3 Ciptakan Lingkungan Inklusif di Sekolah 1.00 1 SK/ST 100 6 bln 0
4 Menjaga Mutu Sekolah di tengah pandemi 1.00 1 SK/ST 100 6 bln 0
5 Pelatihan dengan akun belajar 1.00 1 SK/ST 100 6 bln 0
JUMLAH 22.50

Pejabat Penilai, Paksebali, 02 Juli 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

I WAYAN MASTANA, SH. I WAYAN GEDE SARIABA,S.Pd.

NIP. 19710122 198903 1 001 NIP. 19770529 200501 1 008
 MODEL INISIASI / MODEL DASAR
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) JABATAN FUNGSIONAL (JF) FARMASI

UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN Periode Penilaian :

1 Juli s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama 0 Nama NAMA KAPUS
NIP 0 NIP 0
Pangkat/Gol Ruang 0 Pangkat/Gol Ruang 0
Jabatan 0 Jabatan 0
Unit Kerja 0 Unit Kerja 0

RENCANA KINERJA ATASAN

NO LANGSUNG YANG DI RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
INTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatnya Kesehatan
Masyarakat
Terpenuhinya sediaan
farmasi,alat kesehatan dan Mengumpulkan bahan - bahan atau data - data dan
makanan Kuantitas berbagai sumber/ acuan dalam rangka penyiapan rencana
kegiatan kefarmasian

Pengendalian dan pengawasan serta tindak lanjut rencana

Kualitas
kegiatan

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan

2
Kuantitas Mengumpulkan data - data dalam rangka perencanaan
perbekalan farmasi

Kualitas Pengendalian dan pengawasan serta tindak lanjut rencana

kegiatan

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan

3 Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi dalam rangka

Kuantitas
penerimaan perbekalan

Kualitas Pengendalian dan pengawasan serta tindak lanjut rencana

kegiatan

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan

4 Pengendalian dan pengawasan serta tindak lanjut

Kuantitas
Penerbitan Stiker pembinaan

Kualitas Persentase pengawasan serta tindak lanjut penertiban

stiker pembinaan

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan

5 Menyimpan perbekalan farmasi dalam rangka penyimpanan

Kuantitas
perbekalan farmasi

Kualitas Pengendalian dan pengawasan serta tindak lanjut rencana

kegiatan

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan

Sumenep, 1 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

NAMA KAPUS
NIP. 0
 RENCANA
KETERKAITAN SKP DENGAN DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER

UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN Periode Penilaian :

1 Juli s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : 0 Nama : NAMA KAPUS
NIP : 0 NIP :0
Pangkat/Gol Ruang : 0 Pangkat/Gol Ruang : 0
Jabatan : 0 Jabatan :0
Unit Kerja : 0 Unit Kerja :0
BUTIR KEGIATAN YANG
NO RENCANA KINERJA OUTPUT ANGKA KREDIT
TERKAIT
(1) (2) (3) (4) (5)
A. KINERJA UTAMA

Terpenuhinya sediaan
1 farmasi,alat kesehatan dan 0.00
makanan

2 0 0.00

3 0 0.00

4 0 0.00

5 0 0.00

6 0.00

7 0 0.00

JUMLAH 0.00

Sumenepi, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai

0
NIP. 0
 VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER

UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN Periode Penilaian :

1 Juli s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama 0 Nama NAMA KAPUS
NIP 0 NIP 0
Pangkat/Gol Ruang 0 Pangkat/Gol Ruang 0

Jabatan 0 Jabatan 0

Unit Kerja 0 Unit Kerja 0

VERIFIKASI TIM
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT
PENILAI ANGKA KREDIT

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Terpenuhinya sediaan
1 0 0 0.00 Terkait/Tidak Terkait
farmasi,alat kesehatan dan (Coret Salah Satu)
makanan

2 0 0 0.00 Terkait/Tidak Terkait

0 (Coret Salah Satu)

Terkait/Tidak Terkait
3 0 0 0 0.00 (Coret Salah Satu)

4 0 0 0.00 Terkait/Tidak Terkait

0 (Coret Salah Satu)

5 0 0 0.00 Terkait/Tidak Terkait

0 (Coret Salah Satu)

Terkait/Tidak Terkait
6 0 0 0 0.00 (Coret Salah Satu)

7 0 0 0.00 Terkait/Tidak Terkait

0 (Coret Salah Satu)

JUMLAH 0.00

Sumenep, 31 Desember 2021

Tim Penilai Angka Kredit

dr.RIFMI UTAMI, M.Kes

NIP. 19760826 200501 2 008
 PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL BIDAN

DINAS KESEHATAN PERIODE PENILAIAN : 01 JULI S.D. 31 DESEMBER TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA 0 NAMA NAMA KAPUS
NIP. 0 NIP. 0
PANGKAT/GO/RUANG 0 PANGKAT/GO/RUANG 0
JABATAN 0 JABATAN 0
UNIT KERJA 0 UNIT KERJA 0
RENCANA KINERJA CAPAIAN RENCANA KINERJA
KATEGORI
ATASAN CAPAIAN NILAI
NO. LANGSUNG / UNIT RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI IKI CAPAIAN
IKI KATEGORI NILAI TERTIM
KERJA / ORGANISASI BANG*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatnya Kesehatan Mengumpulkan bahan - bahan atau data - data dan
Masyarakat Kuantitas berbagai sumber/ acuan dalam rangka penyiapan 100% Baik
Terpenuhinya sediaan rencana kegiatan kefarmasian
farmasi,alat kesehatan dan Baik 100 98
Pengendalian dan pengawasan serta tindak lanjut
makanan Kualitas 100% Baik
rencana kegiatan
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 100% Baik
2 0
Mengumpulkan data - data dalam rangka perencanaan
Kuantitas 100% Baik
perbekalan farmasi

0 Pengendalian dan pengawasan serta tindak lanjut Baik 100 98

Kualitas 100% Baik
rencana kegiatan

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 100% Baik

3 0
Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi dalam
Kuantitas 100% Baik
rangka penerimaan perbekalan

0 Pengendalian dan pengawasan serta tindak lanjut Baik 100 98

Kualitas 100% Baik
rencana kegiatan

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 100% Baik

4 0
Pengendalian dan pengawasan serta tindak lanjut
Kuantitas 100% Baik
Penerbitan Stiker pembinaan
0 Baik 100 98
Persentase pengawasan serta tindak lanjut penertiban
Kualitas 100% Baik
stiker pembinaan
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 100% Baik
5 0
Menyimpan perbekalan farmasi dalam rangka
Kuantitas 120% Sangat Baik
penyimpanan perbekalan farmasi

0 Pengendalian dan pengawasan serta tindak lanjut Baik 100 100

Kualitas 100% Baik
rencana kegiatan

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 100% Baik

NILAI TERTIMBANG CAPAIAN KINERJA UTAMA 98.4

NILAI TERTIMBANG CAPAIAN KINERJA TAMBAHAN 0

NILAI AKHIR SKP 98.4

KETERANGAN

Sumenep, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja

NAMA KAPUS
NIP. 0
 PENILAIAN PERILAKU KERJA

Periode Penilaian: 01 Juli sd 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA 0 NAMA NAMA KAPUS

NIP 0 NIP 0

PANGKAT/GOL. RUANG 0 PANGKAT/GOL. RUANG 0

JABATAN 0 JABATAN 0

UNIT KERJA 0 UNIT KERJA 0

NO ASPEK PERILAKU NILAI

1 Orientasi Pelayanan 81
2 Komitmen 80
3 Inisiatif Kerja 80
4 Kerjasama 80
5 Kepemimpinan 0

Nilai Akhir 80.25

Sumenep, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

NAMA KAPUS
NIP.0
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS
PERIODE JULI - DESEMBER 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

Nama NAMA KAPUS Nama 0
NIP 0 NIP 0
Pangkat / Gol. Ruang 0 Pangkat / Gol. Ruang 0

Jabatan 0 Jabatan 0

Unit Kerja 0 Unit Kerja 0

Tanggal
31 Desember 2021
Penilaian

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 98.40
b. Prilaku Kerja Pegawai 80.25
NILAI PRESTASI KERJA PNS
(70% Nilai SKP dan 30% Nilai Perilaku Kerja) 92.96

c. Ide Baru -
NILAI AKHIR
(Nilai Kiner PNS + Ide Baru) 92.96

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

NAMA KAPUS 0
NIP. 0 NIP. 0
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

Nama NAMA KAPUS Nama
NIP 0 NIP
Pangkat / Gol. Ruang 0 Pangkat / Gol. Ruang

Jabatan 0 Jabatan

Unit Kerja 0 Unit Kerja

Tanggal Integrasi Kerja

31 Desember 2021
Penilaian

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS
Januari - Juni (50% dari Nilai Prestasi Kerja yang sudah dikonversi) 56.47
Juli - Desember (50% dari Nilai Prestasi Kerja) 46.48

NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 102.95

PREDIKAT (Baik)
102 ada 102ada
Kota Bangun

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

NAMA KAPUS 0
NIP. 0 NIP. 0
TAHUN 2021

PNS YANG DINILAI

0
0
0

HUN 2021
NILAI KINERJA PNS
56.47
46.48

102.95

(Baik)

Sipil Yang Dinilai

 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : 0
NIP : 0
1
PANGKAT/GOL RUANG : 0
JABATAN : 0
UNIT KERJA : 0
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA KAPUS
NIP : 0
2
PANGKAT/GOL RUANG : 0
JABATAN : 0
UNIT KERJA : 0
ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : AGUS MULYONO, MCH
NIP : 19630801 198603 1 019
3
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina TK I/ IV/b
JABATAN : Kepala Dinas
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan
PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 104.31
NILAI PERILAKU KERJA : 98.63
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 102.95
4 IDE BARU : -
NILAI KINERJA PEGAWAI : 102.95
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
: 0.00
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)
PERMASALAHAN
5

REKOMENDASI
6

KEBERATAN
7

PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

8

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

9

Sumenep, 04 Januari 2022 Sumenep, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

0 NAMA KAPUS
NIP.0 NIP.0

Sumenep, 5 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,
 AGUS MULYONO, MCH
NIP.19630801 198603 1 019
0