SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. SIP :
Jabatan :

Melimpahkan wewenang dalam hal pemeriksaan dan penanganan pasien saya yang dirawat
diruang operasi kepada :

Nama :
No. SIP :
Jabatan :

1. Untuk menjalankan tugas kedokteran selama dokter DPJP tidak berada ditempat kerja.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SPO
pelayanan medis dasar yang telah ditentukan atau Standar Pelayanan Medis.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan kembali bertugas di
Rumah Sakit.
5. Dokter pengganti harus melampirkan foto copy Surat Izin Praktek yang berlaku.
Atas perhatiannya saya ucapkan banyak terima kasih.

Bekasi, ........................ 20....

Mengetahui

Direktur Dokter Pengganti DPJP

Dr. Andini Sarikantiredjeki, MARS Dr. .................... Dr. ....................