INSPEKSI HARIAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

CV ARUM ABADI
READYMIX Bulan : Sep-07
Plant Tarahan
Periode : 21 Ags 07 s/d 20-Sep-07

Kecelakaan, Kondisi / Tindakan Jam Tindakan Yang Jumlah Disposisi

Instruksi Status
Tidak Aman Kerja Dilakukan Pekerja Kepala
No. Tanggal Lokasi Jam Diskripsi Yang Yang Diskripsi Yang Diskripsi Yang Rata-rata Plant
Kecelakaan, Melakukan Hilang Instruksi Memberikan Tindakan Memberikan Perhari OK Tidak
Kondisi, / Tindakan Instruksi Tindakan ( Orang )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 26-Aug-07 Area Erection Plant 15:00 PM Banyak anak kecil disekitar Pelaksana - Teguran Lisan Petugas K3 Melaksanakan Pelaksana 43 OK - -
pekerjaan tanpa penjagaan pengawasan terus-
dan rambu2 menurus disekitar alat
berat.

Mengetahui, Dilaporkan Oleh,

( ) ( )
Petugas K3
 CV ARUM ABADI
READYMIX
PLANT TARAHAN

Nama :
Kode : NO. LAPORAN :
Lokasi : PENANGGUNG JAWAB PLANT :

TEAM INVESTIGASI
1.
2.
3.
DETAIL KEJADIAN INSIDEN / KECELAKAAN
TANGGAL : DATA KORBAN :
KEADAAN CUACA UNIT / ANGGOTA :
SUB CONTRACTOR / MANDOR NAMA KORBAN :
LOKASI ( DETAIL ) ALAMAT KORBAN :
(Dilengkapi No telp rumah) :
JABATAN PEKERJAAN :
UMUR KORBAN :
MASA KERJA (dari .s/d..) :
HUBUNGAN KONDISI
Jam kerja normal dari jam 08.00 s/d 16.00 jam kerja lembur
Shift siang / sore dari jam ………… s/d …………. 1 ………………
Shift siang / malam dari jam ………… s/d …………. 2 ………………
Dalam perjalanan : dari rumah kekantor / kantor kerumah / dinas luar / perjalanan lainnya *)
(perjalanan lain bei penjelasan ) :……………………………………………………………………

Kecelakaan Kategori Fatal

Kecelakaan Cacat Total Kecelakaan Cacat sebagian :
Kecelakaan Pengobatan Medis
Ringan ( langsung bisa bekerja kembali ) : ……………………….. jam / hari *)
Sedang ( Rawat Jalan ) : ……………………….. Hari
Berat ( Rawat - Inap ( lebih 3 Hari ) ) : ……………………….. Hari (diperkirakan jika
Tidak berarti sama sekali belum ada kepastian)
Insiden Alat tanpa Korban
KRONOLOGIS KEJADIAN INSIDEN / KECELAKAAN
Diskripsi insiden / kecelakaan saat kejadian :
Pekerjaan yang dikerjakan :
Alat / perkakas yang digunakan :
Mesin / Kenaraan yang dijalankan :
Bahan/material yang digunakan :
AKAR PERMASALAHAN
Manajemen Pekerja
Kurang pengawasan Kurang tidur/istirahat
Pelatihan kurang Pikiran Kacau (stress)
Instruksi tidak jelas Kelelahan
Standar kebersihan tdk jelas Salah menggunakan
metode
Penentuan spesifikasi bahaya Bkerja sendiri (tidak ada
tidak jelas pengawasan)
Tekanan Produksi Kurang cekatan
Manajemen alat jelek Tidak Hati-hati
Tidak paham prosedur Tidak Berpengalaman
Tidak ada prosedurnya Kurang ahli
Sarana keselamatan? Acuh / tidak peduli
Dukungan Manajemen? Problem
Salah penempatan SDM personal/pribadi
Salah pilih peralatan Pengaruh Alkohol
Tidak menggunakan APD
Pengaruh bercanda
Lingkungan Peralatan
Terlalu bising Tidak ada safety device(alat)
Terlalu panas Tidak ada pengaman(reling)
Kedinginan Alat tidak terpelihara
Kelebihan pencahayaan Letak alat berbahaya(tdk
semestinya)
Material menumpuk Alat tidak berfungsi
terlalu tinggi semestinya)
Pencahayaan kurang (malfunction)
Jalan licin Alat sulit dioperasikan
Wabah penyakit Alat terlalu bising
Banyak debu Penerangan buruk
Pandangan terhalang Alat sudah terlalu tua
Kotor/jorok Penggunaan alat salah
Kontak bahan kimia Bagian-2 alat tidak lengkap
tidak cukup aman Tidak ada rambu peringatan
lingkungan berbahaya Digunakan tidak semestinya

CATATAN TINDAKAN YANG TELAH DIAMBIL :

Laporan ke instansi Terkait Waktu Pelaksanaan Diskripsi hasil Laporan
Kantor Plant
Kantor Polisi
Rumah Sakit / Balai pengobatan
Dinas tenaga kerja
Perusahaan Asuransi
Pemilik Pekerjaan
Pemadam Kebakaran
JENIS INSIDEN Dampak insiden
Menabrak sesuatu
Ditabrak sesuatu
Jatuh atau kejatuhan
Jatuh pada permukaan yang sama (terpeleset, terguling,terjatuh,dll).
Kontak dengan permukaan kerja (barang kasar, tajam, tersayat,dll).
Terjepit di dalam, terikat pada, terjepit diantara
Terpapar suhu yang ekstrim (luka bakar, heat stroke, frosbite, dll)
Kontak dengan listrik, radiasi, bahan kimia, racun, kebisingan
Masuknya benda asing (debu, kimia, serpihan logam, dll) ke tubuh
seperti mata, kulit
Terpapar tekanan yang digunakan secara berlebih (dipaksakan)
Jenis insiden lain yang tidak disebutkan di atas agar dijelaskan
No. RINCIAN KERUSAKAN Perkiraan
Derajat Kerusakan
Alat / Material / Produksi / lingkungan Hari Hilang Biaya
(malfunction)
 RUJUKAN KE RUMAH SAKIT / PUSKESMAS / POLIKLINIK DOKTER YANG MERAWAT

RINCIAN CIDERA PADA : Perkiraan

Hari Hilang Biaya
1 Kepala / muka 9 Hidung
2 Mata 10 Mulut
3 Lengan 11 Bahu
Bagian Tubuh

4 Punggung 12 Perut
5 Batang Tubuh 13 Pinggul/panggul
6 Tangan 14 Jari tangan
7 Paha 15 Jari kaki
8 Tungkai 16 Betis
17 Lainnya

LAMPIRAN FOTO

Tanggal,
Dibuat Oleh :
Yang melaporkan Atasan Pelapor Mengetahui : Petugas K3 L
Manajer Proyek

( ) ( ) ( ) ( )
 SURAT PERINGATAN

No. : Hal. :……/……

Kepada Yth : Plant
………………………………

Pada hari ini …………………., tgl………………………………...…………….. Jam ………………

kami telah menemukan hal ( sesuai tanda ' Ö ' ) berikut :
Hampir terjadi korban kecelakaan Keadaan / tindakan yang tidak aman
Penyimpangan ketentuan K3L Penyimpangan ketertiban proyek
yang menjadi tanggung jawab perusahaan / pihak anda, dengan ringkasan peristiwa ( lokasi,
korban orang, kerusakan material, situasi, dsb ) sebagaimana penjelasan dibawah ini :

Sesuai laporan ketidaksesuaian K3L terlampir

Instruksi / catatan / peringatan dari TIM K3 :
Kegiatan pekerjaan sebagaimana yang dimaksud diatas 'dihentikan' sementara, sampai
direkomendasikan oleh Safety Officer untuk dilanjutkan.

Safety Officer

( Nama & Tandatangan )

TINDAKAN PERBAIKAN : Batas waktu perbaikan yang dijanjikan :

CV. ………………………………

( Nama & Tandatangan )

( Bagian ini diisi oleh penerima Surat Peringatan, copy untuk file penerima dan lembaran asli dikembalikan ke Safety Officer )

REKOMENDASI MELANJUTKAN PEKERJAAN : Kepala Plant

Sesuai hasil pemeriksaan pada :
Hari / Tgl. : /
Jam :

Perbaikan dinyatakan telah selesai, dan kegiatan pekerjaan -

diijinkan untuk dilanjutkan ( Nama & Tandatangan )
 LAPORAN
KETIDAKSESUAIAN K3L

No. :
Plant : Plant Tarahan Area : ………………… Hal : ……/……

1. URAIAN KETIDAKSESUAIAN: Dilaporkan oleh : Paraf:

Nama :
jabatan :
Tgl :
Diterima oleh : Paraf
Nama :
jabatan :
Tgl :

2 a. ANALISA PENYEBAB:

2 b. TINDAKAN KOREKSI:

Target Waktu Pelaksanaan:

Hari :…………….. Tgl : ….. /….. / …..

2 c. TINDAKAN PENCEGAHAN:

Target Waktu Pelaksanaan:

Hari :…………….. Tgl : ….. /….. / …..

Dibuat oleh:

Nama :……………………. Jabatan :………………….. Tgl & Tdtgn :………………………

3. Hasil Pemeriksaan
Tindakan koreksi : Diperiksa Tindakan Pencegahan: Diperiksa

Tgl : Nama & paraf Tgl : Nama & Paraf

Belum dilakukan Belum dilakukan

Belum selesai Belum selesai

Sudah selesai Sudah selesai

CV ARUM ABADI

Plant : Plant Tarahan

Nomor Proyek : 04905

Aug-07 Sep-07
URAIAN KETERANGAN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

A. Jumlah pekerja rata-rata 43 43 43 43 43 43 43 43 43 43 43 43 43 43 43 43 43 43 43 43 43 43 43 43 43 43 43 43 43 43 43

B. Kecelakaan Kerja
Yang mengakibatkan hilangnya
jam kerja > 8 jam ( 1 hari kerja ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Meninggal Dunia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Cacat permanen total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Cacat permanen sebagian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Tidak mampu bekerja sementara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah B 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

C. Kecelakaan Kerja
Yang tidak mengakibatkan hilangnya
jam kerja atau jam kerja hilang < 8 jam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Terkena Kipas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Terkena api/kebakaran 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Terkena gangguan pendengaran 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Terkena aliran listrik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Terjatuh / Terpeleset 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Terkena material (Split, pecahan beton dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Terkena alat bantu kerja ( palu, kunci dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8. Terkena tusukan atau benturan pada kaki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9. Terkena manuver alat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10. Tersandung, terbentur peralatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11. Terlindas alat/peralatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12. Terkena panas /percikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13. Gangguan pernafasan akibat debu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14. Benturan kendaraan/peralatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15. Basah & minyak tercecer 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16. Kondisi Lingkungan Kerja 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah C 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah B + C 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Kebakaran 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tarahan,
Mengetahui Dilaporkan oleh

( _____________ ) ( _____________ )