Formulir Review of Resubmission Form
Formulir Review of Resubmission Form
YA N/A
Page 1 of 2
1. Rekomendasi sehubungan 1.
dengan protocol penelitian: 1.1.
1.1. 1.2.
1.2. 2.
2. Rekomendasi sehubungan 2.1.
dengan aspek etik: 2.2.
2.1.
2.2. 3.
3. Rekomendasi sehubungan 3.1.
dengan informed consent: 3.2.
3.1.
3.2. 4.
4. Perubahan yang bukan bagian 4.1.
dari review awal: 4.2.
4.1.
4.2.
REKOMENDASI Primary ALASAN PEMBERIAN REKOMENDASI:
Reviewer/Ketua Komisi Etik:
o DISETUJUI
o MODIFIKASI MINOR
o MODIFIKASI MAYOR
o TIDAK DISETUJUI
o DITUNDA, JIKA
KLARIFIKASI MAYOR
DIBUTUHKAN SEBELUM
KEPUTUSAN DAPAT
DIBUAT
RINGKASAN REKOMENDASI, Jika ada:
1.
2.
3.
4.
5.
PRIMARY REVIEWER/
KETUA KOMISI ETIK Tanda
tangan
Tanggal: Nama
Page 2 of 2