SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RS BHAYANGKARA TK. I. R. SAID SUKANTO

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA
LEMBAR PENILAIAN CBD
(CASE-BASED DISCUSSION)
Tanggal Nama Penilai: Peserta Didik:
4 November 2022 dr. Pulung M. Silalahi, Sp.A UPNVJ
Nama Pasien: No. Rekam Medik: Pria/ Usia: Lama/ Ruangan:
Feby Guma Nur Syahrani 1240000 Wanita 12 th 6bl 20 hr Baru Tulip
Topik: Fokus: Pembuatan Rekam Medik/ Clinical Assessment/
Sindrom Chorea Tatalaksana/Profesionalisme
PENILAIAN
NILAI: (Bila Diobservasi oleh Penilai)
0-44 45-49 50-69 70-84 85-100
Tidak Diobservasi
PARAMETER: Penilai E D C B A
Penulisan/Pembuatan Rekam
1. Medik
Penilaian Klinis (Clinical
2. Assessment)
3. Investigasi dan Rujukan
4. Tatalaksana
Pemantauan dan Rencana Tindak
5. Lanjut
6. Profesionalisme
7. Penilaian Klinis Keseluruhan
JUMLAH NILAI (N): _____________________________________
NILAI RERATA = (N)/Jumlah Parameter yang Dinilai __________________________ (A/B/C/D/E)
_____________________________________
UMPAN BALIK (Feedback) _____________________________________
_____________________________________
TINDAK LANJUT (Action Plan) _____________________________________
CATATAN:
1. Waktu Observasi: _________ menit; Waktu Umpan Balik:__________ menit
2. Kepuasan Penilai terhadap Diskusi Kasus : A/B/C/D/E
3. Kepuasan Peserta Didik terhadap Diskusi Kasus : A/B/C/D/E

Tanda Tangan Penilai

dr. Pulung M. Silalahi, Sp.A