LAMPIRAN:

PEDOMAN PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO

DI LINGKUNGAN AULIA HOSPITAL

FORMULIR PENETAPAN KONTEKS MANAJEMEN RISIKO

Unit Organisasi : Pelayanan Medis

Ruang Lingkup Penerapan :
Periode Penerapan : 2022

1. Sasaran Organisasi
No Daftar Sasaran Organisasi Keterangan
1. Meningkatkan produktivitas seluruh <isi dengan penjelasan singkat
insan Aulia tentang sasaran organisasi tersebut>
2. Mengurangi jumlah komplain atas
layanan Aulia Hospital terkait
pelayanan medis
3. Mempertahankan perolehan nilai BAB
Prognas PMKP, SKP Akrediasi Aulia
Hospital
4. Meningkatkan kedisiplinan dokter
dalam pelayanan
5. Melengkapi regulasi untuk
meningkatkan mutu pelayanan medis
6. Meningkatkan mutu pelayanan medis

7. Meningkatkan utilisasi pelayanan

medis

2. Daftar Pemangku Kepentingan (Stakeholders)

No Daftar Pemangku Kepentingan Keterangan
1. <isi dengan pihak yang menjadi <isi dengan deskripsi pemangku
pemangku kepentingan> kepentingan dalam hubungannya
dengan pencapaian sasaran
organisasi>
Direktur Atasan langsung. Hubungan terkait
koordinasi dan pelaporan pencapaian
sasaran organisasi.
Wakil Direktur Atasan langsung, hubungan
koordinasi pencapaian sasaran
organisasi.
Divisi Keperawatan Unit terkait, hubungan terkait
pelayanan kesehatan oleh fungsional
keperawatan
 Divisi Penunjang Medis

Divisi Keuangan

Unit MPP

Unit Casemix

3. Struktur Unit Pemilik Risiko

Pimpinan Unit Pemilik Risiko (UPR) : dr. Nurvayani.
Eksekutif Manajemen Risiko : 1. dr. Citra
2. dr. Feri
Administrator Manajemen Risiko : Yovi Yolanda

Pekanbaru, 2 Januari 2022

Pelayanan Medis,
Manager

Ttd

dr. Nurvayani
NIK. 19.90.2.1055.4
 FORMULIR IDENTIFIKASI RISIKO

UNIT PEMILIK RISIKO : DIVISI PELAYANAN MEDIS

PERIODE PENERAPAN : 2022

Kode
No Sasaran Risiko Penyebab Dampak Kategori Risiko
Risiko
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Meningkatkan produktivitas Dokter sering 1.1 Aturan tentang cuti Utilisasi poliklinik Risiko
insan Aulia pada Divisi mengajukan cuti tidak tidak jelas rendah Operasional
Pelayanan Medis. sesuai aturan
Pendapatan Risiko
menurun Keuangan
Komplain Risiko Reputasi
meningkat
Tidak tegas dalam
menegakkan aturan
tentang cuti
Dokter tidak tepat waktu 1.2
dalam memberikan
pelayanan poli klinik
Dokter tidak visite tepat 1.3
waktu
Keterlambatan dalam 1.4
melaksanakan operasi
Ketidakpatuhan hand 1.5
hyguine
Karyawan di pelayanan 1.6
medis makan siang tidak
pada waktunya
2 Mengurangi jumlah komplain
atas layanan Aulia Hospital
 terkait pelayanan medis
3 Mempertahankan perolehan
nilai BAB Prognas PMKP, SKP
Akrediasi Aulia Hospital
4 Meningkatkan kedisiplinan
dokter dalam pelayanan
5 Melengkapi regulasi untuk
meningkatkan mutu pelayanan
medis
6 Meningkatkan mutu pelayanan
medis
7 Meningkatkan utilisasi
pelayanan medis

Pekanbaru, dd/mm/yyyy
Pimpinan Unit Pemilik Risiko Eksekutif Manajemen Risiko Administrator Manajemen Risiko

<Nama Jelas> <Nama Jelas> <Nama Jelas>

<NIK> <NIK> <NIK>

Petunjuk Pengisian:
1. Kolom (1) diisi dengan
2. Kolom (2) diisi dengan
3. Kolom (3) diisi dengan
4. Kolom (4) diisi dengan
5. Kolom (5) diisi dengan
6. Kolom (6) diisi dengan
7. Kolom (7) diisi dengan
nomor urut
sasaran Unit Pemilik Risiko
pernyataan risiko
kode/ nomor risiko
penyebab terjadinya risiko
dampak risiko
kategori risiko
 FORMULIR ANALISIS RISIKO

UNIT PEMILIK RISIKO : …………….

PERIODE PENERAPAN : …………….

Kode Kategori Pengendalian Besaran Level

No Risiko Penyebab Kemungkinan Dampak
Risiko Risiko Yang Ada Risiko Risiko
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Dokter sering 1.1 Aturan tentang Risiko Perjanjian Kerja 5 3 15 Sedang
mengajukan cuti tidak Operasional Sama
cuti tidak komprehensif
sesuai aturan
Risiko
Keuangan
Risiko
Reputasi
1.2 Dokter tidak
tepat waktu
dalam
memberikan
pelayanan poli
klinik

Pekanbaru, dd/mm/yyyy
Pimpinan Unit Pemilik Risiko Eksekutif Manajemen Risiko Administrator Manajemen Risiko

<Nama Jelas> <Nama Jelas> <Nama Jelas>

<NIK> <NIK> <NIK>
Petunjuk Pengisian:
1. Kolom (1) diisi dengan nomor urut
2. Kolom (2) diisi dengan pernyataan risiko
3. Kolom (3) diisi dengan kode/ nomor risiko
4. Kolom (4) diisi dengan penyebab terjadinya risiko
5. Kolom (5) diisi dengan kategori risiko
6. Kolom (6) diisi dengan nama peraturan, spo, dan lain-lain yang berfungsi sebagai pengendalian yang berkaitan sasaran
7. Kolom (7) diisi dengan level kemungkinan
8. Kolom (8) diisi dengan level dampak
9. Kolom (9) diisi dengan besaran risiko sesuai matriks analisis risiko
10. Kolom (10) diisi dengan level risik
 FORMULIR HASIL EVALUASI RISIKO

UNIT PEMILIK RISIKO : …………….

PERIODE PENERAPAN : …………….

Risiko Residual
Kode Besaran Keputusan
No Risiko Prioritas Level Risiko Harapan
Risiko Risiko Mitigasi
LK LD LR
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1.1 Dokter sering mengajukan cuti tidak sesuai 15 Sedang 3 2 6 YA
aturan

Pe
ka
nb
aru
,
dd/
m
m/
yyy
y
Pimpinan Unit Pemilik Risiko Eksekutif Manajemen Risiko Administrator Manaje

<Nama Jelas> <Nama Jelas> <Nama Jelas>

<NIK> <NIK> <NIK>

Petunjuk Pengisian:
1. Kolom (1) diisi dengan nomor urut
2. Kolom (2) diisi dengan kode/ nomor risiko
3. Kolom (3) diisi dengan pernyataan risiko yang telah diurutkan berdasarkan besaran Risiko
dari yang tertinggi hingga terendah.
4. Kolom (4) diisi dengan besaran risiko sesuai matriks analisis risiko
5. Kolom (5) diisi dengan level risiko
6. Kolom (6) diisi dengan level kemungkinan resiko residual harapan
7. Kolom (7) diisi dengan level dampak risiko residual harapan
8. Kolom (8) diisi dengan level risiko residual harapan
9. Kolom (9) diisi dengan Ya atau Tidak jika dibandingkan dengan selera risiko

FORMULIR MITIGASI RISIKO

UNIT PEMILIK RISIKO : PELAYANAN MEDIS

PERIODE PENERAPAN : 2022
 Rencana Mitigasi
Kod
Rencana
N e Opsi Sumber Jadwal
Risiko Aksi Targ
o Risik Mitigasi Output Kendala Daya Yang Implement
Mitigasi et
o Risiko Dibutuhkan asi
Risiko
(1 (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
)
1.1 Dokter Mengurang Membua Mengura 15- Penolak Regulasi 1 Aug
sering i Dampak t Aturan ngi 40% an dari 2022
mengajuk dan Cuti Dampak DPJP
an cuti Mengurang dokter atas
tidak i spesialis kejadian
sesuai Kemungkin cuti yang
aturan. an tidak
sesuai
aturan
Membagi Menamb Utilitas 15- Perizina Regulasi 1 Aug
Risiko ah 80% 40% n dari (Dalam 2022
jumlah tercapai SMF Surat
dokter perjanjian
kerjasama
ditambahka
n pasal
“Rumah
Sakit
diperbolehk
an
menambah
dokter
spesialis……
….

Petunjuk Pengisian:
1. Kolom (1) diisi dengan nomor urut
8. Kolom (2) diisi dengan kode/ nomor risiko
2. Kolom (3) diisi dengan pernyataan risiko
3. Kolom (4) diisi dengan opsi mitigasi Risiko yang dipilih
4. Kolom (5) diisi dengan nama kegiatan dan tahapan kegiatan mitigasi risiko
5. Kolom (6) diisi dengan output yang diharapkan atas kegiatan pada kolom (5)
6. Kolom (7) diisi dengan target sesuai output yang telah ditetapkan
7. Kolom (8) diisi dengan kendala yang berpotensi menghambat pelaksanaan mitigasi
8. Kolom (9) diisi dengan sumber daya yang dibutuhkan seperti biaya, SDM, regulasi, atau
fasilitas lainnya, termasuk rencana kontingensi apabila diperlukan
9. Kolom (10) diisi dengan jadwal pelaksanaan setiap kegiatan