SKRINING RISIKO TRAUMA KULIT (diisi oleh Perawat)

Parameter Skor Skor

Usia Gentasi Aktifitas
a. Kurang dari 28 Minggu 4 a. Dalam radiant warmer dengan plastic 4
b. B. 28 minggu sampai 3 transparan
kurang dari 33 minggu b. Dalam radiant warmer tanpa plastic transparan 3
c. 33 minggu sampai 38 2 c. Dalam a double walled isolette atau incubator 2
minggu dengan 2 jendela
d. Lebih dari 38 minggu 1 d. Dalam boks terbuka 1

Status Mental Nutrisi

a. Tidak berespon terhadap
stimulus nyeri
b. Hanya berespon pada
nyeri
c. Letargi atau apatis
d. Sadar dan aktif atau
compos mentis
4 a. Nutrisi hanya dapat di berikan melalui 4
intravena
3 b. Mendapatkan nutrisi melalui gastric tube (susu 3
formula/ASI) dan cairan intravena
2 c. Mendapatkan nutrisi melalui Gastric Tube 2
1 d. Bayi dapat menyusu langsung atau 1
menggunakan botol setiap kali minum

Mobilisasi
a. Tidak mampu bergerak
b. Bergerak sedikit dengan
bantuan
c. Bergerak sedikit tanpa
bantuan
d. Bergerak aktif
Jika skor lebih dari 13, lakukan protocol penatalaksanaaan risiko trauma kulit pada neonatus
Kelembaban
4 a. Kulit bayi selalu lembab, linen sering diganti 4
3 b. Kulit bayi selalu lembab, linen sering diganti 3
minimal setiap shift
2 c. Kulit bayi selalu lembab, membutuhkan 2
pergantian ekstra linen minimal sekali sehari
1 d. Kulit bayi biasanya kering membutuhkan 1
pergantian linen hanya sekali sehari
TOTAL SKOR _________________

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG ( dicantumkan oleh Dokter)

Merupakan hasil pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan penunjang lainnya (rontgen, ECHO,
USG, dan lain-lain)Data yang relevan atau bermakna secara klinis

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
 THE NEW BALLARD SCORE
Nama : ______________ Tanggal lahir : __________ Jenis kelamin : ___ Skor :_______________

No. Reg : ______________ Tanggal periksa : __________BBL :______kg/gram Maturistas fisik : _____

Suku : _______________ Umur periksa : _________ PBL :______cm Neoromuskular : _____

Apgar skor : 1 menit ____5 menit_______ LK :_______cm Jumlah :

USIA KEHAMILAN Pemeriksa :________

TFU :……..……...….HP HT :……………………….

Kematangan Fisik
-1 0 1 2 3 4 5 Nilai

permukaan seperti
merah merah daerah
mengelupas kertas,
Iengket, seperti muda halus, pucat & kasar,
dengan retak
Kulit rapuh, agar, pecah, retak,
/ tanpa dalam,
transparan gelatine vena-vena vena keriput
ruam vena vena
transparan tampak jarang
jarang )

banyak umumnya
Lanugo tidak ada jarang menipis menghilang
sekali ada

tumit ibu lipatan

garis-garis
Permukaan jan kak 40- >50 mm melintang lipatan
garis merah pada
50 mm -1 tidak hanya pada pada 1/3
tipis seluruh
Plantar < ada garis bagian anterior
tapak kaki
40mm -2 anterior

aerola aerola aerola aerola

hampir
tidak datar, tidak berbintil, timbul, penuh,
Payudara tidak
tampak ada benjolan 1- benjolan 3- benjolan 5-
tampak
benjolan 2 mm 4 mm 10 mm

kelopak pinna pinna

pinna keras
mata kelopak sedikit melengkung kartilago
Mata/ dan
menyatu, terbuka, melengkung tebal:
Daun berbentuk,
Ionggai pinna lunak, penuh: telinga
telinga rekoil
:-1 ketat :- datartetap rekoil lunak: tapi kaku
segera
1 lambat sudah rekoil

testis pada testis

skrotum
Kelamin skrotum kanal menuju testis di testis
kosong,
Laki- datar, bagian atas, kebawah, skrotum pendulous
ruggae
laki halus rugae rugae rugaejelas rugaedalam
samar
jarang sedikit

labia labia labia

klitoris
klitoris mayora dan mayora mayora
klitoris menonjol,
Kelamin menonjol besar, labia menutupi
menonjol, labia
Perempuan labioa minora klitoris &
labia datar minora
minora kecil sama-sama minora labia
kecil
menonjol kecil minora

Jumlah skor kematangan fisik

NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
DAFTAR MASALAH DAN DIAGNOSIS (dapat berupa diagnosis,gejala,kelainan dan keadaan
lain,berdasarkan konsep biopsikososial)

DAFTAR MASALAH DAN DIAGNOSIS MEDIK ( diisi oleh Dokter)

DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN ( diisi oleh Perawat)

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
Tanggal dan Pukul : Tanggal dan Pukul : Tanggal dan Pukul :

Perawat yang melakukan Dokter jaga atau PPDS yang DPJP yang melakukan pengkajian
Pengkajian melakukan pengkajian

(Nama lengkap dan tanda tangan) (Nama lengkap dan tanda tangan) (Nama lengkap dan tanda tangan)
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)