LAMPIRAN 1.

PANDUAN PENYIMPANAN
PENYIMPANAN PRODUK STERIL/NUTRISI
STERIL/NUTRISI DI RUMAH
RUMAH SAKIT DAERAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
 NOMOR : 445/081/11/2017
TANGGAL : 1 JULI 2017

PANDUAN PENYIMPANAN PRODUK NUTRISI PARENTERAL

BAB I

PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

Dukungan nutrisi merupakan suatu bagian yang tidak bisa dipisahkan dari manajeman
holistik terutama untuk pasien yang sakit kritis oleh karena tindakan bedah atau non bedah. Pada
 banyak kasus keadaan pasien memburuk atau bisa meninggal yang bukan disebabkan oleh
 penyakit utama namun sebagai komplikasi sekunder dari malnutrisi. Hal ini penting bagi para
klinisi untuk memahami perubahan metabolisme tubuh yang terjadi pada proses tersebut. Hal
 penting lain yang tidak bisa
b isa dilupakan adalah bagaimana mendukung pasien dengan nutrisi yang
 baik. Nutisi enteral merupakan pilihan pertama untuk pasien, namun jika ada kontraindikasi,
harus selalu dipertimbangkan untuyk menggunakan nutrisi parenteral.

 Nutrisi seperti halnya oksigen dan cairan senantiasa dibutuhkan oleh tubuh. Penderita
yang tidak dapat makan atau tidak boleh makan harus tetap mendapat masukan nutrisi melalui
cara enteral (pipa nasohastrik) atau cara parenteral (intravena). Nutrisi parenteral tidak
menggantikan fungsi alamiah usus, karena itu hanya merupakan jalan pintas sementara sampai
usus berfungsi normal kembali.

TUJUAN

Adapun maksud dan tujuan penyimpanan nutrisi parenteral adalah

1. Membantu penjaminan kualitas sediaan farmasi khususnya sediaan nutrisi parenteral dalam
rangka peningkatan pelayanan instalasi farmasi
2. Menjaga sterilitas dan stabilitas produk nutrisi selama dalam penyimpanan agar aman
digunakan oleh pasien.

DEFINISI

 Nutrisi adalah proses dimana tubuh manusia menggunakan makanan untuk membentuk
energi, mempertahankan kesehatan, pertumbuhan dan untuk berlangsungnya fungsi normal
setiap organ dan jaringan tubuh. Status nutrisi normal menggambarkan keseimbangan yang baik
antara asupan nutrisi dengan kebutuhan nutrisi. Kekurangan nutrisi memberikan efek yang tidak
diinginkan terhadap struktur dan fungsi hampir semua organ dan sistem tubuh.

Terdapat 3 pilihan dalam pemberian nutrisi yaitu diet oral, nutrisi enteral dan nutrisi
 parenteral. Diet oral diberikan kepada penderita yang masih bisa menelan cukup makanan dan
keberhasilannya memerlukan kerjasama yang baik antara dokter, ahli gizi,penderita dan
keluarga. Nutrisi enteral bila penderita tidak bisa menelan dalam jumlah cukup, sedangkan
fungsi pencernaan dan absorbsi usus masih cukup baik. Selama sistem pencernaan masih
 berfungsi atau berfungsi sebagian dan tidak ada kontraindikasi maka diet enteral (EN) harus
dipertimbangkan, karena diet enteral lebih fisiologis karena meningkatkan aliran darah mukosa
intestinal, mempertahankan aktivitas metabolik serta keseimbangan hormonal dan enzimatik
antara traktus gastrointestinal dan liver.

Diet enteral mempunyai efek enterotropik indirek dengan menstimulasi hormon usus
seperti gastrin, neurotensin, bombesin, enteroglucagon. Gastrin mempunyai efek tropik pada
lambung, duodenum dan colon sehingga dapat mempertahankan integritas usus,mencegah atrofi
mukosa usus dan translokasi bakteri, memelihara gut-associated lymphoid tissue (GALT) yang
 berperan dalam imunitas mukosa usus

 Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang d iberikan langsung melalui
 pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan. Para peneliti sebelumnya menggunakan
istilah hiperalimentasi sebagai pengganti pemberian makanan melalui intravena, dan akhirnya
diganti dengan istilah yang lebih tepat yaitu Nutrisi Parenteral Total, namun demikian secara
umum dipakai istilah Nutrisi Parenteral untuk menggambarkan suatu pemberian makanan
melalui pembuluh darah. Nutrisi parenteral total (TPN) diberikan pada penderita dengan
gangguan proses menelan, gangguan pencernaan dan absorbsi

Manfaat pedoman penyimpanan nutrisi parenteral adalah sebagai berikut:

1. Terjaganya kualitas dan kuantitas perbekalan farmasi
2. Tertatanya perbekalan farmasi
3. Kemudahan akses dalam pengendalian dan pengawasan
 BAB II

RUANG LINGKUP

Pemberian nutrisi parenteral secara rutin tidak direkomendasikan pada kondisi-kondisi klinis
sebagai berikut :

a. Pasien-pasien yang sedang menjalankan terapi radiasi dan kemoterapi.

 b. Pasien-pasien preoperatif yang bukan malnutrisi berat
c. Pankreatitis akut ringan
d. Kolitis akut
e. AIDS
f. Penyakit Paru yang mengalami eksaserbasi
g. Luka Bakar
h. Penyakit-penyakit berat stadium akhir (end-stage illness)

HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN SELAMA PEMBERIAN

Pemberian nutrisi parenteral umumnya dimulai pada hari ke III pasca-bedah/trauma. Jika
keadaan membutuhkan koreksi nutrisi cepat, maka pemberian paling cepat 24 jam pasca-
trauma/bedah. Jika keadaan ragu-ragu dapat dilakukan pemeriksaan kadar gula. Jika kadar gula
darah < 200 mg/dl. pada penderita non diabetik, nutrisi parenteral dapat dimulai.

 Nutrisi parenteral tidak diberikan pada keadaan sebagai berikut:

24 jam pasca-bedah/trauma 

gagal napas 

shock 

demam tinggi 

 brain death (alasan cost-benefit)



JENIS- JENIS NUTRISI PARENTERAL

a. Lemak 

Lipid diberikan sebagai larutan isotonis yang dapat diberikan melalui vena perifer .
Lipid diberikan untuk mencegah dan mengoreksi defisiensi asam lemak. Sebagian besar
 berasal dari minyak kacang kedelai, yang komponen utamanya adalah linoleic, oleic,
 palmitic, linolenic,dan stearic acids.

Ketika menggunakan sediaan nutrisi jenis ini Jangan menambah sesuatu ke dalam
larutan emulsi lemak. Lalu periksa botol terhadap emulsi yang terpisah menjadi lapisan
lapisan atau berbuih, jika ditemukan, jangan digunakan, dan kembalikan ke farmasi, jangan
menggunakan IV filter karena partikel di emulsi lemak terlalu besar untuk mampu melewati
filter. Tetapi filter 1.2 μm atau lebih besar   digunakan untuk memungkinkan emulsi lemak
lewat melalui filter.

 b. Karbohidrat

Beberapa jenis karbohidrat yang lazim menjadi sumber energi dengan perbedaan jalur
metabolismenya adalah : glukosa, fruktosa, sorbitokl, maltose, xylitol. Tidak seperti glukosa
maka, bahwa maltosa ,fruktosa ,sarbitol dan xylitol untuk menembus dinding sel tidak
memerlukan insulin. Maltosa meskipun tidak memerlukan insulin untuk masuk sel , tetapi
 proses intraselluler mutlak masih memerlukannya sehingga maltose masih memerlukan
 insulin untuk proses intrasel. Demikian pula pemberian fruktosa yang berlebihan akan
 berakibat kurang baik.

c. Protein/ Asam Amino

Selain kalori yang dipenuhi dengan karbohidrat dan lemak , tubuh masih
memerlukanasam amino untuk regenerasi sel , enzym dan visceral protein. Pemberian
 protein / asam amino tidak untuk menjadi sumber energi Karena itu pemberian protein /
asam amino harus dilindungi kalori yang cukup, agar asam amino yang diberikan ini tidak
dibakar menjadi energi ( glukoneogenesis). Jangan memberikan asam amino jika kebutuhan
kalori belum dipenuhi.

d. Mikronutrien dan Immunonutrien

Pemberian calsium, magnesium & fosfat didasarkan kebutuhan setiap hari, masing-masing:

1) Calcium : 0,2 –  0,3 meq/ kg BB/ hari

2) Magnesium : 0,35 –  0,45 meq/ kg BB/ hari

3) Fosfat : 30 –  40 mmol/ hari

4) Zink : 3 –  10 mg/ hari

Tiga grup nutrient utama yang termasuk dalam immunonutrient adalah:

1) Amino acids (arginine, glutamin, glycin )

2) Fatty acid.

3) Nucleotide.

CONTOH SEDIAAN
a. Nutrisi Parenteral Total

1. Clinimix N9G15E

Larutan steril, non pirogenik untuk infus intravena. Dikemas dalam satu kantong
dengan dua bagian: satu berisi larutan asam amino dengan elektrolit, bagian yang lain
 berisi glukosa dengan kalsium. Tersedia dalam ukuran 1 liter

Composition:
 Nitrogen (g) 4.6 Asam Amino (g) 28 Glukosa 75 (g) 75 Total kalori (kkal) 410 Kalori
glukosa (kkal) 300 Natrium (mmol) 35 Kalium (mmol) 30 Magnesium (mmol) 2.5
Kalsium (mmol) 2.3 Asetat (mmol) 50 Klorida (mmol) 40 Fosfat dalam HPO4 –  (mmol) 15
 pH 6 Osmolaritas (mOsm/l) 845

2. Minofusin Paed

larutan asam amino 5% bebas karbohidrat, mengandung elektrolit dan vitamin,

terutama untuk anak-anak dan bayi. Bagian dari larutan nutrisi parenteral pada prematur
dan bayi. Memberi protein pembangun, elektrolit, vitamin dan air pada kasus di mana
 pemberian peroral tidak cukup atau tidak memungkinkan, kasus di mana kebutuhan protein
meningkat, defisiensi protein atau katabolisme protein. Komposisi: Tiap 1000 ml
mengandung:
 L-Isoleusin 2.511 g

L-Leusin 2.790 g

L-Lisin 2.092 g

L-Metionin 0.976 g

L-Fenilalanin 1.813 g

L-Treonin 1.743 g

L-Triptofan 0.558 g

L-Valin 2.092 g

L-Arginin 3.487 g

L-Histidin 0.698 g

L-Alanin 9.254 g

L-Aspartic acid 4.045 g

 N-Acetyl-L-cysteine 0.160 g

L-Glutamic acid 9.500 g

Glisin 3.845 g

L-Prolin 4.185 g

 N-Acetyl-L-tyrosine 0.344 g

 Nicotinamide 0.060 g

Piridoksin hidroklorida 0.040 g

Riboflavin-5′-phosphate
0.0025 g
sodium salt

Kalium hidroksida 1.403 g

 Natrium hidroksida 1.200 g

Kalsium klorida 0.735 g

 b. Nutrisi Parenteral parsial

1. Cernevit

adalah preparat multivitamin yang larut dalam air maupun lemak (kecuali vitamin K)
dikombinasi dengan mixed micelles (glycocholic acid dan lecithin). Mengingat kebutuhan
 vitamin tubuh yang mungkin berkurang karena berbagai situasi stress (trauma, bedah, luka
 bakar, infeksi) yang dapat memperlambat proses penyembuhan. Composition

Setiap vial mengandung:

Retinol Palmitat Amount corresponding to retinol 3.500 IU, Cholecalciferol 220 IU, DL
alphatocopherol 10.200 mg ,Amount corresponding to alphatocopherol 11.200 IU,Asam
Askorbat 125.000 mg, Cocarboxylase tetrahydrate 5.800 mg ,Amount corresponding to
thiamine 3.510 mg ,Riboflavine sodium phosphate dihydrate 5.670 mg ,Amount
corresponding to riboflavine 4.140 mg, Pyridoxine Hydrochloride 5.500 mg ,Amount
corresponding to Pyridoxine 4.530 mg, Cyanocobalamine 0.006 mg, Asam Folat 0.414 mg
,Dexpanthenol 16.150 mg, Amount corresponding to Pantothenic Acid 17.250 mg ,Biotin
0.069 mg, Nicotinamide 46.000 mg, Glisin 250.000 mg ,Glycoholic Acid 140.000 mg Soya
Lecithin 112.500 mg, Sodium hydroxide q.s. pH=5.9.

METODE PEMBERIAN NUTRISI PARENTERAL

1.  Nutrisi parenteral parsial, pemberian sebagian k ebutuhan nutrisi melalui intravena. Sebagian
kebutuhan nutrisi harian pasien masih dapat di penuhi melalui enteral. Cairan yang biasanya
digunakan dalam bentuk dekstrosa atau cairan asam amino
2.  Nutrisi parenteral total, pemberian nutrisi melalui jalur intravena ketika kebutuhan nutrisi
sepenuhnya harus dipenuhi melalui cairan infus. Cairan yang dapat digunakan adalah cairan
yang mengandung karbohidrat seperti Triofusin E1000, cairan yang mengandung asam
amino seperti PanAmin G, dan cairan yang mengandung lemak seperti Intralipid
3. Lokasi pemberian nutrisi secara parenteral melalui vena sentral dapat melalui vena
antikubital pada vena basilika sefalika, vena subklavia, vena jugularis interna dan eksterna,
dan vena femoralis. Nutrisi parenteral melalui perifer dapat dilakukan pada sebagian vena di
daerah tangan dan kaki.

KONDISI PENYIMPANAN SEDIAAN NUTRISI PARENTERAL

a.  Nutrisi parenteral dan bahan-bahan yang digunakan untuk membuat nutrisi parenteral harus
disimpan pada suhu dan kondisi yang disarankan oleh pabrik pembuat sebelum diracik
ataupun digunakan. Setelah peracikan maupun penambahan bahan lain, sediaan nutrisi
 parenteral harus disimpan dalam lemari es hingga nantinya digunakan pasien (simpan pada
suhu 2 - 8° C) sediaan yang mengandung lipid tidak boleh membeku karena dapat
membahayakan pasien, sebelum digunakan nutrisi parentereal harus sudah dikeluarkan
dalam lemari es 1 –  2 jam sebelumnya
 b. Terhindar dari cahaya matahari. Cahaya dan peningkatan suhu dapat mempengaruhi
stabilitas secara kimia contohnya vitamin A dan E yang sensitif akan cahaya. Lemak dapat
mengalami oksidasi ketika terkena cahaya matahari. Nutisi parenteral harus terlindung dari
sinar matahari menggunakan cover pelindung yang disediakan produsen. Sediaan yang
sudah dibuka maksimal penyimpanan 24 jam, khusus sediaan lipid hanya 12 jam.
 BAB III

TATA LAKSANA

Penyimpanan obat adalah suatu kegiatan menyimpan dan memelihara dengan cara
menempatkan obat-obatan yang diterima pada tempat yang dinilai aman dari pencurian serta
gangguan dari fifik dan kimia yang dapat merusak mutu obat

Cara penyimpanan Produk Nutrisi Parenteral antara lain :

1. Melakukan pengecekan/monitoring terhadap produk nutrisi parentral yaitu :

a. Segera dibuatkan laporan obat rusak atau kadaluarsa untuk di retur atau dikembalikan ke
distributor, apabila ditemukan produk nutrisi parentral rusak atau kadaluarsa
 b. cek suhu ruang penyimpanan: yaitu pada suhu kamar, dibawah 25oC.
c. Mengontrol kondisi Pallet alas karton sediaan nutrisi parentral.
d. Mengontrol kondisi lemari penyimpanan
2. Mencatat hasil pengecekan/monitoring, dengan melakukan kegiatan:
a. Mencatat stok produk nutrisi parentral di depo farmasi yang habis untuk di suplai
kembali dari gudang.
 b. Mencatat stok produk nutrisi parentral di gudang medis yang habis untuk di order
kembali ke distributor.
c. Mencatat semua kerusakan tempat penyimpanan, untuk dibuatkan laporan perbaikan.

3. Menyimpan perbekalan farmasi dengan memperhatikan kondisi berikut:

a. Simpan produk nutrisi parenteral pada suhu 13 –   24 °C. Paparan yang terlalu lama pada
suhu dibawah 0°C atau diatas 35°C dapat mempengaruhi konsistensi fisik dari produk.
 b. Produk disimpan pada kelembapan ruangan 70 –  73%
c. Hindarkan produk dari sinar matahari langsung,
d. Simpan produk nutrisi parentral dilakukan dalam kondisi kardus/box produk. Untuk
melindungi produk dari intesitas cahaya yang berlebihan.
e. Letakkan Kardus/Box produk diatas pallet dengan jarak ± 30 (tiga puluh) cm dari lantai,
15 (lima belas) cm dari dinding dan tersusun berdasarkan aturan penyimpanan masing-
masing nutrisi parenteral.
f. Jauhkan dari bahan-bahan berbahaya dan beracun.

BAB IV

DOKUMENTASI

1. SPO Penyimpanan Produk Steril / Nutrisi Parenteral