Nama : Nadya Audina Fadilah

NIM : 2010713109
DAFTAR TILIK KONSELING PRAKONSEPSI

NO. ASPEK YANG DINILAI 0 1 2

PERSIAPAN
1. Menyediakan suasana yang dapat membuat
klien merasa nyaman
2. Merapihkan kursi dan meja yang akan
digunakan
3. Menyiapkan ball point dan buku catatan
PELAKSANAAN
1. Memberikan salam, menyambut dam
mempersilahkan klien duduk dengan ramah
2. Duduk menghadap klien, senyum dan
mengangguk, serta ekspresi wajah
menunjukkan mendengan dengan penuh
perhatian.
3. Menyampaikan akan menjaga kerahasiaan dan
meyakinkan klien untuk membangun rasa
percaya diri.
4. Volume suara memadai, intonasi dan kecepatan
berbicara memadai, dan memberi pujian atau
dukungan
5. Tidak menginterupsi atau memotong
pembicaraan klien
6. Menjelaskan maksud dan tujuan konseling
7. Menanyakan dan menjelaskan kesiapan
psikologi klien
8. Menanyakan dan menjelaskan kesiapan
kebutuhan calon anak
9. Menanyakan dan menjelaskan pengetahuan
cara mengasuk anak
10. Menanyakan persiapan keuangan untuk
perlengakapan bayi dan biaya persalinan dari
jauh hari
11. Menanyakan kapan menghentikan penggunaan
KB
12. Menjelaskan kebutuhan nutrisi yang perlu
dipenuhi klien
13. Memberitahu calon ibu untuk mengonsumsi
makanan yang sehat selama masa prakonsepsi
hingga masa kehamilan
14. Meminta peran calon ayah untuk menjaga pola
hidup yang sehat
15. Menjelaskan faktor-faktor risiko medis (obat-
obatan, diabetes, penyakit jantung, gangguan
 kejang, hipertensi, gangguan tiroid, penyakit
infeksi, komplikasi kehamilan, dan ibu dengan
usia lanjut
16. Menanyakan lingkungan dan tempat kerja
17. Menanyakan riwayat kesehatan calon ayah dan
ibu serta riwayat kesehatan keluarga
18. Menjelaskan masalah prakonsepsi pada pria
yang lebih tua berisiko tinggi mendapatkan
anak dengan Sindrom Down.
19. Memastikan calon ibu dapat menjaga
kesehatanya secara baik dan meminta ibu
menjaga kebersihan
20. Apbila ditemukan indikasi pemeriksaan khusus
maka berikan rujukan
21. Merangkum isi pembicaraan
22. Merencanakan kunjungan ulang dan sepakati
klien kembali untuk follow – up. Serta
mengingkatkan klien untuk kembali apabila
terjadi suatu maslah
23. Memberi ucapan salam sambil mempersilahkan
klien untuk meninggalkan ruangan

Keterangan:
0 = tidak dilakukam
1 = dilakukan dengan perbaikan
2 = dilakukan dengan benar
Nilai = (total bobot / 24) x 100

ASSESOR
TOTAL
SCORE

……………