SURAT KEPUTUSAN

Nomor :

Tentang
Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes

DIREKTUR RUMAH SAKIT BHAKTI ASIH BREBES

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang

optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu
ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan
Klinis

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan No 755/2011 tentang pengelolaan

Komite Medis.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Nama dr. Heri Santosa, Sp.OT Kualifikasi : Spesialis

Ortopedi mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian
kewenangan klinis di lingkungan RS Bhakti Asih Brebes.

KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS Bhakti
Asih Brebes sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik
terlampir

KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas

rekomendasi Komite Medis dan Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu
3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian
hari diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Brebes
Pada tanggal :

Direktur RS Bhakti Asih Brebes

dr. Khosiatun Azmi, MMR

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter Spesialis Ortopedi menjalankan

prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : dr. Heri Santosa, Sp.OT

Kualifikasi : Spesialis Ortopedi

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis, penanganan
penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis
sebagai berikut:

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ORTOPEDI

No KEWENANGAN DIMINTA SETUJ TIDAK KET

KLINIS U SETUJU

M/DS TA/TK

1 Dislokasi Bahu

2 Fraktur Klavikula

3 Fraktur Humerus

4 Fraktur Cruris

5 Fraktur Galeazi

6 Fraktur Montegia

7 Fraktur Radius-Ulna

8 Fraktur Colles

9 Patah Tulang Terbuka

10 Fraktur Kompresi Vertebra

11 Dislokasi Siku

12 Dislokasi Panggul
 13 Fraktur Femur

14 Fraktur Patela

15 Ruptur Tendon Achiles

16 Fraktur Olekranon

17 Fraktur Suprakondiler
Siku

18 Patah Tulang Terbuka

19 Infeksi tulang (kecuali

costae dan skull

20 Arthritis joint
(Rheumatoid, Crystal
Deposition, Osteoarthritis,
Calsification)

21 Kelainan congenital tubuh

(CTEV, dll)

22 Tumor tulang (kecuali

costae dan skull)

23 Kelainan otot & saraf tepi

(CTS, De Quervain, HNP,
Ganglion, Trigger Finger,
Tumor digiti/wrist/manus)

24 Trauma saraf tepi, otot &

tendon

25 Trauma tulang dan sendi

lainnya (kecuali costae
dan skull)

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai

acuan dalam melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan
darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Direktur RS Bhakti Asih Brebes

dr. Khosiatun Azmi, MMR

Surat Rekomendasi Komite Medis

 KOMITE MEDIS RS BHAKTI ASIH BREBES

Nomor : Brebes,
Lampiran : Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RS.Bhakti Asih
Dengan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti SK Direktur No .../.../20..tentang

Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RS Bhakti Asih Brebes
setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini
Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini
untuk untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas ;
Nama : dr. Heri Santosa, Sp.OT
Keahlian : Spesialis Ortopedi
.
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis
yang terdapat dalam lampiran surat ini

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Disetujui Oleh :
Ketua Komite Medis

dr. H. Sigit Hartono Erawan, Sp.M

Lampiran Rekomendasi

Surat Penugasan Klinik

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter Spesialis Ortopedi

menjalankan prosedur tindakan medis di Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes diberikan
dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan
kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan
etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama : dr. Heri Santosa, Sp.OT

Kualifikasi : Spesialis Ortopedi

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu

melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi
medis, penatalaksanaan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk
prosedur tindakan sebagai berikut:

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ORTOPEDI

No KEWENANGAN DIMINTA SETUJ TIDAK KET

KLINIS U SETUJU

M/DS TA/TK

1 Dislokasi Bahu

2 Fraktur Klavikula

3 Fraktur Humerus

4 Fraktur Cruris

5 Fraktur Galeazi

6 Fraktur Montegia

7 Fraktur Radius-Ulna

8 Fraktur Colles

9 Patah Tulang Terbuka

10 Fraktur Kompresi Vertebra

 11 Dislokasi Siku

12 Dislokasi Panggul

13 Fraktur Femur

14 Fraktur Patela

15 Ruptur Tendon Achiles

16 Fraktur Olekranon

17 Fraktur Suprakondiler
Siku

18 Patah Tulang Terbuka

19 Infeksi tulang (kecuali

costae dan skull

20 Arthritis joint
(Rheumatoid, Crystal
Deposition, Osteoarthritis,
Calsification)

21 Kelainan congenital tubuh

(CTEV, dll)

22 Tumor tulang (kecuali

costae dan skull)

23 Kelainan otot & saraf tepi

(CTS, De Quervain, HNP,
Ganglion, Trigger Finger,
Tumor digiti/wrist/manus)

24 Trauma saraf tepi, otot &

tendon

25 Trauma tulang dan sendi

lainnya (kecuali costae
dan skull)

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai

acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan
dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali
dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut
 Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :
Ketua Komite Medis Sub Komite Kredensial

dr. H. Sigit Hartono Erawan, Sp.M dr. H. Bambang Winarto, Sp.PD