KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH GORONTALO
RESOR POHUWATO

LEMBAR MONITORING PERILAKU ANGGOTA (LMPA)

Saya yang bertanda tangan dibawa ini menerangkan bahwa telah melakukan monitoring
perilaku terhadap

IDENTITAS
 NAMA : ...............................................................................................
 PANGKAT/NRP : ...............................................................................................
 JABATAN : ...............................................................................................
 SATKER : ...............................................................................................
 SEK/RES/WIL : ...............................................................................................
 STATUS PERKAWINAN : ...............................................................................................
 PENDIDIKAN TERAKHIR : ...............................................................................................

KETERANGAN
NO PERILAKU YA TIDAK
1. KURANG DISIPLIN (TERLAMBAT, TIDAK MASUK KANTOR, DLL).

2. CEROBOH/KURANG TELITI.

3. APATIS, MENARIK DIRI DARI PERGAULAN.

4. AGRESIF KEPADA ORANG LAIN (FISIK DAN FERBAL).

5. BERPOTENSI MENYAKITI DIRI SENDIRI.

6. BERPERILAKU DILUAR KEBIASAAN.

7. MUDAH TERSINGGUNG DAN MARAH.

8. SIKAP TAMPANG TIDAK SESUIA ATURAN.

TIDAK MELAKSANAKAN TUGAS /MENGHINDARI TANGGUNG
9. JAWAB.
10. MELANGGAR NORMA DAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI.

11. MENGELUH/MEMBANGKANG.

12. SEDANG BERMASALAH DENGAN KELUARGA.

13. TERINDIKASI MENYALAHGUNAKAN ZAT TERLARANG.

Demikian lembar monitoring perilaku anggota ini dibuat dengan sebenarya, untuk selanjutnya digunakan sebagai persyaratan
mengikuti tes psikologi senjata api.

Marisa, Juli 2022

Catatan: MENGETAHUI WAYAN
 Apabila terdapat keterangan“Ya”, maka KASAT SAMAPTA SUBRATA
anggota yang bersangkutan tidak disarankan AKP NRP
mengikuti tes psikologi senjata api, dan 67080624
kasatker perlu melakukan konseling.

 Kasatker memberikan tanda (X) pada

kolom keterangan (Ya/tidak)