LAPORAN HASIL

KEGIATAN KADER ANTI ROKOK ( KAR)

UPT PUSKESMAS NUSUKAN KOTA SURAKARTA

Tanggal :…………………………………………………………
Jenis Lokasi :………………………………………………………….
Alamat :
Kawasan :* KTR / KTM

Pengamatan:
I. Lingkungan Kerja

YA TIDAK
1. Apakah terdapat Tulisan larangan Merokok
2.Apakah tulisan larangan merokok dapat terlihat dengan mudah
3.Apakah terdapat Smoking Area
Jika Ya apakah lokasi terpisah dengan ruang kerja
4.Apakah ditemukan asbak di meja kerja
Jika Ya, apakah ditemukan puntung rokok di asbak

II. Pegawai / Karyawan

YA TIDAK
1. Apakah ada pegawai/karyawan/pengurus yang merokok
Jika Ya, berapa orang……………………………
2.Apakah Ada Pegawai/Karyawan/pengurus yang merokok sambil
melayani
Jika Ya, berapa orang……………………………
3.Apakah Pegawai/Karyawan sudah mengetaui bahaya rokok
4. Apakah terdapat sanksi bagi yang didapati merokok
5, Apakah Sudah mengetahui Peraturan Walikota No.13 Tahun 2010
Tentang Kawasan Tanpa Rokok dan Kawasan Terbatas Merokok

III.Pengunjung /Konsumen

YA TIDAK
1. Apakah ada Pengunjung /Konsumen yang merokok
Jika Ya, berapa orang……………………………
2.Apakah Pengunjung /Konsumen bisa melihat dengan mudah tulisan
“Larangan Merokok”
3. Apakah Pengunjung /Konsumen tahu adanya Smoking Area
( Khusus bagi instansi yang memiliki smoking area )
5, Apakah Sudah mengetahui Peraturan Walikota No.13 Tahun 2010
Tentang Kawasan Tanpa Rokok dan Kawasan Terbatas Merokok
4. Pendapat konsumen terhadap larangan merokok
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

*KTR : Kawasan Tanpa Merokok

*KTM : Kawasan Terbatas Merokok

Surakarta,

Pelapor

( )