FORMULIR LAMARAN PEKERJAAN

JOB APPLICATION FORM ISI DENGAN KETIKAN

  COMPLETE IN TYPING
FOTO
PHOTO
 
Jabatan yang dilamar: Fajar Kurnia
3x4
Proposed position

Isi kotak dengan warna merah

Please fill the box with red

DATA PRIBADI
STAFF ID:
PERSONAL DATA
Nama Lengkap: Fajar Kurnia Nama Panggilan: Fajar
Full Name Nickname
Tempat & Tanggal Lahir: Ramunia, 29 Desember 1995 Golongan Darah: A
Place & Date of Birth Blood Type
Jenis Kelamin: Laki-laki Perempuan
Gender Female Tinggi & Berat Badan: 171cm & 90kg
Male Height & weight
Islam Katolik Protestan Kong Hu Cu
Moslem Catholic Protestant Kong Hu Cu
Agama:
Religion Buddha Hindu Lain-lain
Buddha Hindu Other

NIK KTP/Passport: 1207332912950001 Nomor NPWP:

ID card number (KTP/Passport) NPWP number ­
Email:
Fajarkurnia930@yahoo.com
No. HP: No. Whatsapp:
Phone number 081362978381 Whatsapp Number
081362978381
ID Instagram/Tiktok: ID Facebook:
fajarkurnia21 ­
JL. MANDALA UTARA III TOMANG GROGOL PETAMBURAN, JAKARTA BARAT
Alamat domisili saat ini:
Current Address

Status tempat tinggal: Milik sendiri Milik orang tua Milik relatif Kost/Kontrak
Status of residence Owns Parents' Relatives' Rents

KONTAK DARURAT
EMERGENCY CONTACT

Nama:
Name Desi Ariska Putri Hubungan:
Relationship
No. HP:
Phone number 085763477147 Adik Kandung

DATA KELUARGA
FAMILY

Status pernikahan: Belum menikah Menikah, tahun ____ Cerai, tahun____

Marital status Single Married, year____ Divorced, year_____

Hubungan Nama (L/P) Tanggal lahir Pendidikan terakhir Profesi Lokasi

Relationship Name (M/F) (tgl/bln/thn) Last education Profession Location
Date of birth

Ayah Kandung MUJIONO 5/5/1960 SMA TNI- AD MEDAN

Ibu Kandung TUTI HERAWATI 12/31/1965 SMP IBU RUMAH TANGGA MEDAN
Saudara 1 DESI ARISKA PUTRI 12/30/1999 SMK IBU RUMAH TANGGA MEDAN
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5
Saudara 6
Saudara 7

Suami/Istri
Anak 1
Anak 2
Anak 3

RIWAYAT PENDIDIKAN
Educational background

PENDIDIKAN FORMAL
Formal education
Pendidikan Institusi Jurusan Tahun Masuk s/d Keluar Nilai Akhir/IPK Lulus/Tidak
Education Institution Major Start until Graduate Date GPA Graduate/Not
SMU SMA NUSANTARA LUBUK PAKAM IPA 2011-2014 8.64 LULUS
D3 PERGURUAN TINGGI CENDANA MANAJEMEN 2014-2017 3.63 LULUS
S1
S2
Lain-lain..

PENDIDIKAN NON-FORMAL
Informal education
Nama Kursus/Seminar Penyelenggara Tahun Sertifikat
Name of Course/Seminar Organizer Year Certificate
MARSMELLOW ENGLISH COURSE Mrs. Afriani,SS 2009 ADA
PELATIHAN PENINGKATAN KARAKTER BAGI MAHASISWA PTS KEMENDIKBUD RI 2015 ADA
TOASTMASTER INTERNATIONAL TOASTMASTER 2015 ADA

PENGALAMAN ORGANISASI
Organizational experiences
Nama Organisasi Alamat Jabatan Tahun Kurun waktu
Name of Organization Address Role/Position Year Duration

KETERAMPILAN KOMPUTER
Computer skills
Operasional Komputer Baik Cukup Kurang Nilai (Skor)
Computer operational Good Average Poor Score
Ms. Word P 8
Ms. Excel P 7
Ms. Power Point P 8
Lain-lain ….............................

KETERAMPILAN BERBAHASA*
Language skills*
Bahasa Baca Tulis Bicara Jenis Sertifikat Keterangan
Language Reading Writing Speaking Certificate Information

Bahasa Asing BAHASA INGGRIS

BS B BS ­
2
BS: Baik Sekali
3 B: Baik
C: Cukup
Bahasa Daerah JAWA BS C BS ­ K: Kurang
2
*Silahkan mengisi dengan BS/B/C/K

SERTIFIKAT VAKSIN COVID-19

VACCINE CERTIFICATE

Sudah Belum Jika belum, kapan rencananya Anda akan

Sudah terdaftar vaksinasi:
Already registered Already Not yet When will you get vaccinated

Tipe Vaksin: SINOVAC-19

Vaccine Type

Tanggal vaksin ke-2 21/10/2021 Tanggal vaksin ke-3

2nd dose date 3rd dose date ­

PENDAFTARAN BPJS Ketenagakerjaan

BPJS REGISTRATION
Sudah terdaftar Sudah Belum
Already registered Already Not yet

PENDAFTARAN BPJS Kesehatan

BPJS REGISTRATION
Sudah terdaftar Sudah Belum
Already registered Already Not yet
DATA KELUARGA/TEMAN YANG BEKERJA DI PT CENTRAL MEGA KENCANA
Relatives working at PT Central Mega Kencana
Apakah Anda memiliki Keluarga/Teman/Kenalan yang
sedang/pernah bekerja di PT Central Mega Kencana?
Do you have any Acquaitances/Relatives working in PT Central Ya Tidak
Mega Kencana? Yes No

Hubungan Nama (L/P) Posisi Periode Kerja Lokasi Kerja

Relationship Name (M/F) Job role/position Working period Work location

*Kerabat didefinisikan sebagai pasangan, anak, saudara & adik, orang tua.
Relatives are defined as spouse, son/daughter, brother & sister, parents, friends.

PT CENTRAL MEGA KENCANA STAFF INFORMATION

Apakah Anda pernah bekerja di PT Central Mega Kencana? Ya Tidak

Have you ever worked at PT Central Mega Kencana before? Yes No

Posisi Periode Kerja Nama Atasan Lokasi kerja

Position Working period Supervisor/Manager name Location

URAIKAN PENGALAMAN BEKERJA ANDA

Describe your work experience

Tugas & Tanggung Jawab Anda Pada Jabatan Sekarang/Terakhir

Your roles & responsibilities in your current/last position
Nama perusahaan: CENDANA Bidang usaha: PENDIDIKAN Periode kerja (ddmmyy): NOVEMBER 2014-NOVENBER 2016
Company's name Business field Working period

Alamat perusahaan:
JL.TITI KUNING MEDAN JOHOR, MEDAN
Company's address
Posisi awal masuk: MARKETING Posisi sekarang/terakhir:
Entry position Current/last poisition MARKETING

Gaji: 800 Tunjangan & benefit (secara detail): ­

Salary Allowances & benefits (in detail)

Nama atasan: Jabatan atasan: No. HP atasan:

SUTARNO DIREKTUR Supervisor/Manager's
Supervisor/Manager's name Position phone number: ­

Deskripsi pekerjaan: mencari peserta didik dan merekruit siswa untuk belajar atau kuliah
Job description

Alasan berhenti:
Reason to resign karena hanya di kontrak 2 tahun
Posisi terakhir anda dalam struktur organisasi perusahaan saat ini (dilengkapi dengan nama)
Your last position in organizational structures (with name)

Tugas & Tanggung Jawab Anda Pada Jabatan Sekarang/Terakhir

Your roles & responsibilities in your current/last position

Nama perusahaan: Bidang usaha: Periode kerja (ddmmyy): ___________ s/d ___________
Company's name Business field Working period (____tahun ____bulan)

Alamat perusahaan:
Company's address
Posisi awal masuk: Posisi sekarang/terakhir:
Entry position Current/last poisition

Gaji: Tunjangan & benefit (secara detail):

Salary Allowances & benefits (in detail)

Nama atasan: Jabatan atasan: No. HP atasan:

Supervisor/Manager's
Supervisor/Manager's name Position phone number:

Deskripsi pekerjaan:
Job description

Alasan berhenti:
Reason to resign
Posisi terakhir anda dalam struktur organisasi perusahaan saat ini (dilengkapi dengan nama)
Your last position in organizational structures (with name)

Tugas & Tanggung Jawab Anda Pada Jabatan Sekarang/Terakhir

Your roles & responsibilities in your current/last position

Nama perusahaan: Bidang usaha: Periode kerja (ddmmyy): ___________ s/d ___________
Company's name Business field Working period (____tahun ____bulan)

Alamat perusahaan:
Company's address
Posisi awal masuk: Posisi sekarang/terakhir:
Entry position Current/last poisition

Gaji: Tunjangan & benefit (secara detail):

Salary Allowances & benefits (in detail)

Nama atasan: Jabatan atasan: No. HP atasan:

Supervisor/Manager's
Supervisor/Manager's name Position phone number:

Deskripsi pekerjaan:
Job description

Alasan berhenti:
Reason to resign
Posisi terakhir anda dalam struktur organisasi perusahaan saat ini (dilengkapi dengan nama)
Your last position in organizational structures (with name)

DESKRIPSI PENGALAMAN KERJA

WORK EXPERIENCES DESCRIPTION

Pertanyaan Jawaban
Question Answer
1. Ceritakanlah satu
proyek/kegiatan/pekerjaan/program/kepanitiaan yang
paling berkesan bagi anda!
Tell us about a project/activity/job/program/committee that
impressed you the most!
SAYA PERNAH MENGIKUTI PROGRAM CAMPING BERSAMA DENGAN PESERTA DIDIK.
2. Ceritakanlah peran, alur bekerja, serta target kerja Anda
dalam kegiatan tersebut!
Tell us about your role, workflow, and work targets in this
activity!
SAYA SEBAGAI SENIOR DALAM PROGRAM TERSEBUT
3. Ceritakanlah tantangan dan permasalahan yang Anda
hadapi saat melakukan tugas dan tanggung jawab Anda!
Tell us about the challenges and problems you faced while
carrying out your duties and responsibilities!

BANYAKNYA PESERTA YANG EGOIS DAN MENGABAIKAN PERINTAH SENIOR

4. Dalam melakukan tanggung jawab Anda dalam kegiatan
tersebut, bagaimana Anda memastikan bahwa pekerjaan
Anda dapat mencapai tujuan?
In carrying out your responsibilities in these activities, how do
you ensure that your work achieves its objectives?

MEMFOLOWUP PESERTA ATAU ANGGOTA UNTUK BISA MEMATUHI ATURAN2 YANG D BERIKAN
5. Apa target kehidupan (karir, pengembangan diri, dsb)
Anda 3 tahun ke depan?
What are your life goals (career, self-development, etc.) in the
next 3 years?

MENCAPAI KARIR YANG BAIK DAN MEMBUAT DIRI LEBIH BAIK LAGI DAN BISA MENJADI LEADER DI SETIAP KEGIATA
6. Bagaimana cara Anda mengelola stress pribadi dan
demotivasi kelompok kerja?
How do you manage personal stress and work group
demotivation?

MENDENGARKAN MUSIK YANG KLASIK DAN MEMBERIKAN ARAHAN YANG BAIK DAN MUDAH DIPAHAMI TANPA ME
*Silahkan tulis jawaban Anda secara rinci
Please write your answer elaboratively

INFORMASI TAMBAHAN
ADDITIONAL INFORMATION
Pertanyaan Ya Tidak Keterangan
Question Yes No Information
1. Apakah Anda pernah melamar di perusahaan kami,
kapan & di posisi apa?
Have you ever applied in our company, when and in what
position?
P
2. Apakah Anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat
anda bekerja saat ini?
Are you under contract with the company where you work
today?
P
3. Apakah Anda pernah/sedang mengalami gagal bayar
dalam hutang-piutang (kartu kredit/pinjaman)?
Have you ever / been experiencing a default on debt (credit
card / loan)?
P
4. Apakah Anda pernah mengalami sakit/kecelakaan
berat/penyalahgunaan obat (Narkoba)? Mohon
disebutkan.
Have you ever experienced illness/serious accident/drug abuse
(illicit drugs & narcotis)? Please indicate.

P
5. Apakah Anda pernah berurusan dengan polisi karena
tindak kejahatan/fraud? Mohon disebutkan.
Have you ever dealt with the law enforcement or police officers
for crime/fraud? Please indicate.
P
6. Apakah Anda memiliki hubungan keluarga dengan
pejabat pemerintahan atau aparatur negara?
Do you have any family relationship with government officials?

P
7. Bersediakah Anda ditugaskan dinas di luar kota?
Are you willing to travel in other city?
P SANGAT INGIN
8. Apakah Anda memiliki keluarga yang memiliki atau
bekerja di bidang usaha jual beli emas atau permata?
Do you have any family relationship that own or work at gold or
jewel industry?

Pertanyaan Jawaban
Question Answer
1. Apa hobi & minat Anda?
What are your hobbies and interests?

MENYANYI, PELAYANAN DAN PUBLIC SPEAKING

2. Apa buku bacaan favorit Anda?
What's your favorite book?
THE SECRET
3. Apa hewan favorit Anda?
What's your favorite animal?
KUCING
4. Siapa tokoh/idola panutan Anda?
Who's your role model?
MERRY RIANA
5. Berapa gaji dan tunjangan lain yang Anda harapkan?
What is your expectation on salary and other benefits?
2,500,000

PERNYATAAN CALON PEKERJA

CANDIDATE STATEMENT
1. Saya menyatakan bahwa semua informasi di atas adalah benar, lengkap dan tepat. Saya memberikan kewenangan kepada PT Central Mega Kencana untuk setiap saat
melakukan verifikasi untuk semua informasi yang telah Saya berikan dalam aplikasi ini untuk menentukan keabsahan dari informasi tersebut.

2.Saya sepenuhnya menyejutui dan memahami setiap proses verifikasi yang dilakukan oleh PT Central Mega Kencana , dengan mengacu pada Formulir ini dalam kaitannya
dengan latar belakang pribadi Saya, termasuk namun tidak terbatas pada; pekerjaan, keluarga, pendidikan, alasan pengunduran diri dari Perusahaan sebelumnya, tindakan
kriminal, dan hal-hal lain yang terkait.

3. Saya menyatakan bahwa Saya tidak memiliki usaha pribadi atau bekerja pada Perusahaan lain atau terikat dalam suatu organisasi tertentu atau sebagai pemegang saham
pada Perusahaan tertentu yang dapat menimbulkan benturan kepentingan.

4. Saya menyatakan bahwa Saya tidak pernah dinyatakan bersalah dan/atau menjalani hukuman dan/atau mengaku bersalah atas tindak pidana atau kejahatan atau
pelanggaran pada pengadilan perdata atau pidana.
5. Saya sepenuhnya menyetujui tidak menggunakan media sosial apapun untuk mempublikasikan hal-hal yang berhubungan dengan pekerjaan, rekan kerja, Atasan, Pimpinan
PT Central Mega Kencana , pelanggan, atau pihak lainnya yang dapat berpotensi merugikan pihak-pihak tersebut dan reputasi PT Central Mega Kencana;

6. Saya sepenuhnya menyetujui segala Peraturan Perusahaan dan peraturan pelaksana lainnya yang berlaku di PT Central Mega Kencana dan bersedia mematuhi segala
Peraturan Perusahaan dan peraturan pelaksana lainnya tersebut serta peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia;

7. Jika dikemudian hari PT Central Mega Kencana dapat membuktikan pernyataan dan informasi yang Saya diberikan tidak benar, maka PT Central Mega Kencana berhak
mengakhiri hubungan kerja Saya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini Saya buat dengan benar dan tepat dan tanpa tekanan atau paksaan dari Pihak manapun.

1. I hereby certify that the above information is true, complete and correct. I authorize PT Central Mega Kencana to verify all information made in this application to
determine validity of the information provided;
2. I fully consent and understand verification process conducted by the PT Central Mega Kencana , with reference to this application pertaining to my personal background
inquiries may include but will not be limited to; employment, family, educational, reasons for termination on past employment, criminal and others;

3. I hereby certify that I do not own any personal business or working for another company or engage in a particular organization/institution or act as a shareholder in a
company that may pose a conflict of interest with my employment in PT Central Mega Kencana;

4. I hereby certify that I have not been convicted or sentenced or plead guilty of a felony or misdemeanor or any violation in a civil or criminal court;

5. I hereby certify that I will not use any type of social media to publish matters related to work, Co-worker, Superior, Management of PT Central Mega Kencana, customer or
other parties as it could potentially harm those parties and reputation of PT Central Mega Kencana;

6. I fully agree to all Company Regulations and other implementing regulations in force at PT Central Mega Kencana and are willing to comply with all Company Regulations
and other implementing regulations as well as legislation in force in the Republic of Indonesia;
7. I hereby certify PT Central Mega Kencana to terminate my employment in accordance with the provision of applicable law if in the future the above statement and
information is proven incorrect.
This statement I make with the true and full sense of responsibility without any pressure from any party.
Tanggal: Nama Lengkap & Tanda Tangan Pelamar:
Date Full Name & Signature of Applicant

15-Sep-22

FAJAR KURNIA
16-Sep-22