Definisi Operasional Formulir Inform Consent Tindakan Kedokteran

NO. VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL

1. Pemberian Informasi (Inform)

Dokter Pelaksana Tindakan Diisi dengan nama dokter yang akan melakukan
tindakan kedokteran kepada pasien
Pemberi Informasi Diisi dengan nama pemberi informasi mengenai
tindakan kedokteran yang akan diberikan kepada
pasien
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan Diisi dengan nama penerima informasi/pemberi
persetujuan mengenai tindakan kedokteran
Tabel Jenis Informasi, bagian lain-lain Diisi apabila dibutuhkan keterangan tambahan
Tabel Isi Informasi Diisi apa saja informasi yang diperlukan
Tabel Verifikasi Diisi dengan tanda () jika pasien/yang
bersangkutan sudah paham mengenai informasi
yang didapat
Tanda Tangan Dokter Diisi dengan tanda tangan dokter yang
menerangkan mengenai informasi yang
diperlukan untuk tindakan kedokteran
Tanda Tangan Pasien/Wali Diisi dengan tanda tangan pasien/wali
Pasien/Keluarga pasien/keluarga bersangkutan yang telah
menerima informasi dan paham mengenai
tindakan kedokteran

2. Persetujuan Tindakan (Consent)

Nama (1) Diisi dengan nama yang menyetujui tindakan

kedokteran
No. KTP/SIM/PASPOR Diisi dengan nomor KTP/SIM/PASPOR (pilih salah
satu) yang menyetujui tindakan kedokteran
Tanggal Lahir/Umur (1) Diisi dengan tanggal lahir dan umur yang
menyetujui tindakan kedokteran
Alamat (1) Diisi dengan alamat tempat tinggal yang
menyetujui tindakan kedokteran
Telepon Diisi dengan nomor telepon yang menyetujui
tindakan kedokteran
Hubungan dengan Pasien Diisi dengan cara mencentang salah satu cex box
yang sudah tersedia
Nama (2) Diisi dengan nama pasien yang akan diberikan
tindakan kedokteran
No. RM Diisi dengan nomor rekam medis pasien yang
akan diberikan tindakan
Tanggal Lahir/Umur (2) Diisi dengan tanggal lahir dan umur pasien yang
akan diberikan tindakan kedokteran
Alamat (2) Diisi dengan alamat tempat tinggal pasien yang
akan diberikan tindakan kedokteran
Saksi RS Diisi dengan tanda tangan dan nama terang saksi
rumah sakit
Saksi Pasien Diisi dengan tanda tangan dan nama terang saksi
pasien
Yang menyatakan Diisi dengan tanda tangan dan nama terang yang
menyatakan persetujuan formulir tersebut