DINAS KESEHATAN DAERAH KI1U5U5 IBUKOTA JAKARTA

Jl. Kesetratan No. l0 Telp. 38OOl54

JAKARTA

PEMERIKSAAN HYGIENE & SANITASI SUPERMARKET

l. I. Nima Supermarket
2. No. UG / SIUP
3. Nomor Telp.
4. Tgl. Pemeriksaan
5. Maksud pemerjksaan rutin/berkala/su.vey.
6. Petugas peme ksa L 4.
5.
3. 6.

Hasil
Pemariksarn
No, I t Yang diperiksa
Ya Tidak
I 2 3 4

I I. DILUAR CEDUNG/BANGUNAN

l. 'lerpasang Nama Supermarket dengan jelas terbaca

7. Terscdia tempat parkir yang cukup dan tersedia petunjuk
lalu - lintas dengan jelas terbaca.
3. Ilclotnan bersilr tidak terdap tsampalt dan gel|angan air.
4. Terdapat tempat sampah (container) yana sanitair dalam
jumlah yang cukup.
5. 'ferdapat saluran air hujan yang berhuburgan
dengan salur-
an air bekas (riool kota),
6. Penerangan pada waktu malam, mihimal 3fc pada pengukur-
an Permukaan tanah.

I II. BAGIAN DALAM BANGUNAN

lantai dalam keadaan bersih dan utuh

Pergantian udara (Ventilasi) didalam ruangan baik (ventilasi
alam, atau ventilasi buatan)
3. Lubanglubang yang berhubungan . dengan luar bangunan
terpasaDg alat/kawat ,rapat serangga atau binatang pengerat.
Penerangan didalam ,uangan 3OO (3ofc) diukur I m diatas
lantai
5. Tersedia ruang pengganti pakaian karyawan, lengkap dengan
lempat cucr tangan {washtatel), WC dan urinoir yang metne_
nuhisyarat kesehalan.
6. Perlengkapan seperii tersebut pada butir 5 di sediakafl terpi-
sah untuk karyawan wanita dan pria
I 2 3 4

1. Pengatrrran barang-barang daEangan diatur sedentikian rupa

sehirgga barang daSangan yang beracun dan berbalaya tidak
mencemari barang lain telutanra makanan.
8 Jarak antara mk terbawah dengan lanlai minimal l5 cm sc-
hingga tidak mudah seba8ri tempat bersarang tikus serta
,nercegah kelembaban.
9. T€rdaprt lrbel tulisan yanS berisi anjuran-anjuran kebersih-
an, bahaya, dan p€tunirk-petunjuk lain.

IV. IIT]ANCAN GUDANG.

I 2 3 4

l Pencahayaan dalam gudang min 50lux (5 fc)

2. Vsntilasicukup
3. Kqlembaban penyimpanan bahan makanan 80 - 90 %
4. Lubang-lubang terpasang alat/kawat rapat semngga dan bi-
natang P€ngerat.
-5. Barang-barang diatur dengan baik dan mendapat temudahan
dalam pengambilan barang.
6. Penyimpanan bahan nrakanan kering/atau dimuka, di susun
sedemikian rupa sehingga tidak mengakibatkan rusaknya ba-
han makanan seienis yang lrasuknya kenrudian (fist in fist
aut).

SUHU PENYIMPANAN BAHAN MENTAH

f)igunakan untrk

3 hr atau I rninggrr
kurang atau kuranS

Dsgins, lkrn
udang & 5qC sampai ooc l0 saDrpai
olahan

l-elrr, Sus,'
drn 5oC sarnpai ?oC 5oC sanrpni 0o
olahanrya

Sayur, Buah
dan Mi)runran

Tepung dan
Biiian

VI. Tersedia kotak berisi obat-obatan pokok yfln8

cukup untuk P3K.
 3

VIL Beberapa macam merk makanan/minunrrn yang rusak. kedaluarsr dnn belum terdaftat
Dep. Kes. Rl.

Keterangan (rusak,
t.Jo. Makanan/Minuman Merk J urnlah kadaluarsa, belum
terdaftar Depkes RI

VtII. PenreriksaanJentik Lokasi yang diperiksa

NO. JENIS KONTAINER JUMLAH JENTIK POSI'I'IF

l. Tempat penampungan
air bersih trntuk
keperluan mandi cuci
dan pembersih lain.

2. Tempat penampungan
air bersih untuk
keperluan masakfMinum.
3. Tempat penampungan air
lain (ban bekas kaleng-
kaleng minuman
burung) dan
lain lain.

JUMLA}t
lX. Catatan / Saran - sarar p,etugas pemeriksa :

2.

3.

4.

JAKARTA, t9
Mensetahui; I'elugas pemeriksa.
Pimpinan Supermarket:
I. 3.

). 4.

5
1l