PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

(INSPEKSI SANITASI) MASJID / LANGGAR / SURAU

1. Nama Masjid/ Langgar/ Surau :…………………………………

2. Alamat :…………………………………
3. Nama pengurus :………………………………….
4. Tanggal pemeriksaan :………………………………….
5. a. Beri tanda V pada kotak [ ] (kolom 4), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian
yang sesuai
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen
penilaian yang sesuai (kolom 4)
c. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0

KOMPONEN YANG
NO VARIABEL UPAYA BOBOT NILAI SKORE
DINILAI
2 3 4 5 6
1
I. PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN
BANGUNAN
A. UMUM

1. Lokasi 4 [ ] Tidak terletak di 5

daerah banjir

[ ] Sesuai dengan 5
perencanaan kota

2. Lingkungan/ Halaman 4 [ ] Bersih dan tertata 4

rapih

[ ] Sistim drainase 3
berfungsi baik

[ ] Tidak terdapat 3
genangan air

B. KONSTRUKSI UMUM

1. Lantai 6 [ ] Bersih 4

[ ] Kuat, kedap air, 3

permukaan rata

[ ] Tidak licin 3

1 2 3 4 5 6

2. Dinding 5 [ ] Bersih 5

[ ] Permukaan yang selalu 3

kontak dengan air
kedap air

[ ] Berwarna terang 2

3. Atap 6 [ ] Tidak bocor/ kuat 6

[ ] Tidak memungkinkan 4
terjadinya genangan
air

4. Langit-langit 5 [ ] Tinggi dari lantai min 5

2,5 m
 [ ] Kuat 3

[ ] Berwarna terang 2

5. Pagar 4 [ ] Kuat 6

[ ] Terpelihara 4

6. Pencahayaan 8 [ ] Cukup terang 10

7. Ventilasi 8 [ ] Terdapat perlengkapan 5

untuk mengatur
sirkulasi udara

[ ] Kondisi udara ruang 5

terasa nyaman

8. Alat sholat (Tikar, karpet, 10 [ ] Bersih dan tidak 6

sajadah, dll) lembab

[ ] Dibersihkan dan 4
dijemur secara
periodic

II. FASILITAS SANITASI

1. Air bersih 12 [ ] Tersedia dengan 4

jumlah yang cukup

[ ] Memenuhi persyaratan 3
fisik

[ ] Air wudhu keluar 3

melalui kran-kran
khusus

2. Pembuangan air limbah 10 [ ] Air limbah mengalir 6

dengan lancar

[ ] Saluran air limbah 4

kedap air dan sistim
tertutup

3. Tempat sampah 8 [ ] Tersedia dengan 5

jumlah cukup

[ ] Tempat sampah 3
terbuat dari bahan
yang kuat, tahan karat,
kedap air dan tertutup

[ ] Tersedia TPS yang 2

memenuhi syarat

1 2 3 4 5 6

4. Jamban dan urinoir 10 [ ] Bersih dan tidak 4

berbau

[ ] Lantai kedap air, 3

miring kearah saluran
pembuangan

[ ] Jamban pria dan 3

wanita terpisah
TOTAL BOBOT 100 TOTAL SKORE

Maiwa………….
Petugas/ Pemeriksa

(……………………….)