Formulir II

PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)

TANGGAL 22 S.D 26 JUNI 2022
FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP II (by name & by number)

KABUPATEN / KOTA : Cabor : BOLA VOLI Jenis Kelamin : Putra

Asal Tanggal Lahir Tinggi Berat
No. Nomor/Kelas/Event Nama Lengkap Sekolah Kelas No. STTB Akte Kelahiran NIS/NISN
tgl / bln / thn Badan Badan
1 Beregu Putra Budiman SMAN 5 Bengkulu 10 DN-02/D-SMA/13/0486519 991/2005 0035412837 18 12 2005 175 55

* Coret yang tidak perlu.

Pelatih : Jenis Kelamin Kepala Dinas
1. SURADIN (Putra)
2.
3.
4. ……………………………..
NIP. ………………………………..
 Formulir II
PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
TANGGAL 22 S.D 26 JUNI 2022
FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP II (by name & by number)

KABUPATEN / KOTA : Cabor : BOLA VOLI Jenis Kelamin : Putri

Asal Tanggal Lahir Tinggi Berat
No. Nomor/Kelas/Event Nama Lengkap Sekolah Kelas No. STTB Akte Kelahiran NIS/NISN
tgl / bln / thn Badan Badan
1 Beregu Putri Tiara SMAN 5 Bengkulu 11 DN-02 DI/06 0260082 4180/2002 0028391655 4 5 2005 163 CM 54 KG

* Coret yang tidak perlu.

Pelatih : Jenis Kelamin Kepala Dinas
1. Soimah Putri
2. Putri

……………………………..
NIP. ………………………………..
 Formulir II
PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
TANGGAL 22 S.D 26 JUNI 2022
FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP II (by name & by number)

KABUPATEN : BENGKULU TENGAH CABOR BOLA BASKET Jenis Kelamin : PUTRA

Asal Tanggal Lahir Tinggi Berat
No Nomor/Kelas/Event Nama Lengkap Kelas No. STTB Akte Kelahiran NIS/NISN
Sekolah tgl / bln / thn Badan Badan
1 ZETTA ISRA PUTRA PRATAMA SMAN 03 BENTENG XI DN-26/D-SMP/K13/2584517 477/221/AK/D/BU/2006 45713703 2 9 2005 173CM 68KG
2 MUHAMMAD ARIF SMAN 03 BENTENG XI DN-26/D-SMP/K13/3118193 2012/Um/2006 64686374 24 6 2006 170CM 55KG
3 HAZIQ SYAZWAN TILANO SMAN 03 BENTENG XI MTS-13 070000570 2277/UM/2005 53431862 10 5 2005 175CM 71KG
4 AHMAD RAMADAN SMAN 03 BENTENG XI DN-26/D-SMP/K13/2584614 1709-LT-160820170004 51259016 9 10 2005 180CM 78KG
5 MUHMMAD RAIHAN ALFAHCRI SMAN 03 BENTENG X DN-26/D-SMP/K13/1850574 1472CLT1210200900769 51824995 12 2 2005 182CM 55KG
6 FARREL ALVARO ALINSKIE SMAN 03 BENTENG X DN-26/D-SMP/K13/3110475 1706-LT-04022014-0065 63535864 17 11 2006 167CM 67KG
7 Beregu Putra SMAN 01 BENTENG X
MELDI PATRIO DN-26/D-SMP/K13/3117059 1709-LT-05032014-0010 64480386 13 5 2006 163CM 55KG
8 MUHAMMAD AJI MUBARAQ DN-26/D-SD/13/0035537 272/UM/2007 69376948 27 12 2006 176CM 55KG
9 ANWAR SOLEH MI-13 070000447 1771CLT2406201002628 62742589 3 11 2006 184CM 58KG
10 ANANDA RIZKI HAITO MI-13 070000478 3018/Um/2006 63703490 29 8 2006 173CM 55KG
11 SANDRO MAHENDRA SMAN 01 BENTENG XI DN-26/D-SMP/13/2584905 1709-LT-24122015-0054 52686179 24 8 2005 170CM 60KG
12
* Coret yang tidak perlu.
Pelatih : Jenis Kelamin Kepala Dinas
1. Randa Afrizal Putra
2. Endah Sularti, SE Putri
3.
4. EDDY SUSILA, S.STP., M.Si
NIP. 19780820 199612 1 001

Formulir II
 PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
TANGGAL 22 S.D 26 JUNI 2022
FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP II (by name & by number)

KABUPATEN : BENGKULU TENGAH CABOR BOLA BASKET Jenis Kelamin : PUTRI

Asal Tanggal Lahir Tinggi Berat
No. Nomor/Kelas/Event Nama Lengkap Kelas No. STTB Akte Kelahiran NIS/NISN
Sekolah tgl / bln / thn Badan Badan
1 AWINDA PUSPITA SMAN 01 BENTENG X DN-26/D-SMP/K13/3117400 472.11/0911/DISP/BT/2009 55252574 15 2 2005 158CM 48KG
2 SUCI USRIANTI SMAN 01 BENTENG X DN-26/D-SMP/K13/3117419 50/UM/2006 62804348 1 1 2006 153CM 47KG
3 SYFA MAULIDA RAMDANI SMAN 01 BENTENG X DN-26/D-SMP/K13/3117038 19.630/TH.2006 65060704 14 4 2006 149CM 43KG
4 NABILLAH PUTRI AYU SMAN 01 BENTENG X DN-26/D-SMP/K13/3117091 2925/UM/2006 64407200 5 9 2006 160CM 50CM
5 APRILIANI SMAN 01 BENTENG X DN-26/D-SMP/K13/3116955 23555/1433/T/VIII/2008 66103781 9 4 2006 163CM 59KG
6 FEMI DWINDA APRIYANTI SMAN 01 BENTENG X MTS-13070004959 1394/UM/2006 61109157 18 4 2006 155CM 54CM
7 Beregu Putri
SOHESTI HERLINDA SAPUTRI SMAN 03 BENTENG XI DN-26/D-SMP/K13/2584514 1709-LT-06072017-0007 59588625 8 2 2005 157CM 45KG
8 ELSYA GITA SMAN 03 BENTENG XI DN-26/D-SMP/K13/2584526 472.11/0442/DISP/BT/2010 51419397 7 8 2005 155CM 46KG
9 RIYA AMELIA PUTRI SMAN 03 BENTENG X DN-26/D-SMP/K13/3116811 1709-LT07102017-0098 79709822 16 7 2006 163CM 61KG
10
11
12
* Coret yang tidak perlu.
Pelatih : Jenis Kelamin Kepala Dinas
1. Randa Afrizal Putra
2. Endah Sularti, SE Putri

EDDY SUSILA, S.STP., M.Si

NIP. 19780820 199612 1 001
 Formulir II
PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
TANGGAL 22 S.D 26 JUNI 2022
FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP II (by name & by number)

KABUPATEN / KOTA : Cabor : BULU TANGKIS Jenis Kelamin : Putra

Asal Tanggal Lahir Tinggi Berat
No. Nomor/Kelas/Event Nama Lengkap Sekolah Kelas No. STTB Akte Kelahiran NIS/NISN
tgl / bln / thn Badan Badan
1 Tunggal Putra Budiman SMAN 5 Bengkulu 10 DN-02/D-SMA/13/0486519 991/2005 0035412837 18 12 2005 175 55
2 Ganda Putra

* Coret yang tidak perlu.

Pelatih : Jenis Kelamin Kepala Dinas
1. SURADIN (Putra)
2.
3.
4. ……………………………..
NIP. ………………………………..
 Formulir II
PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
TANGGAL 22 S.D 26 JUNI 2022
FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP II (by name & by number)

KABUPATEN / KOTA : Cabor : BULU TANGKIS Jenis Kelamin : Putri

Asal Tanggal Lahir Tinggi Berat
No. Nomor/Kelas/Event Nama Lengkap Sekolah Kelas No. STTB Akte Kelahiran NIS/NISN
tgl / bln / thn Badan Badan
1 Tunggal Putri Tiara SMAN 5 Bengkulu 11 DN-02 DI/06 0260082 4180/2002 0028391655 4 5 2005 163 CM 54 KG
2 Ganda Putri

* Coret yang tidak perlu.

Pelatih : Jenis Kelamin Kepala Dinas
1. Soimah Putri
2. Putri

……………………………..
NIP. ………………………………..
 Formulir II
PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
TANGGAL 22 S.D 26 JUNI 2022
FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP II (by name & by number)

KABUPATEN / KOTA : Cabor : PENCAK SILAT Jenis Kelamin : Putra

Asal Tanggal Lahir Tinggi Berat
No. Nomor/Kelas/Event Nama Lengkap Kelas No. STTB Akte Kelahiran NIS/NISN
Sekolah tgl / bln / thn Badan Badan
1 Kelas A Diatas 39 Kg-43 Kg Budiman SMAN 5 Bengkulu 10 DN-02/D-SMA/13/0486519 991/2005 0035412837 18 12 2005 175 55
2 Kelas B Diatas 43 Kg-47 Kg
3 Kelas C Diatas 47 Kg-5I Kg
4 Kelas D Diatas 5I Kg-55 Kg
5 Kelas E Diatas 55 Kg-59 Kg
6 Kelas F Diatas 59 Kg-63 Kg
7 Kelas G Diatas 63 Kg-67 Kg
8 Kelas H Diatas 67 Kg-7I Kg
9 Kelas I Diatas 7I Kg-75 Kg
10 Kelas J Diatas 75 Kg-79 Kg
11 Kelas K Diatas 79 Kg-83 Kg
12 Kelas L Diatas 83 Kg-87 Kg
13 Katagori Tunggal

* Coret yang tidak perlu.

Pelatih : Jenis Kelamin Kepala Dinas
1. SURADIN (Putra)
2.
3.
4. ……………………………..
NIP. ………………………………..
 Formulir II
PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
TANGGAL 22 S.D 26 JUNI 2022
FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP II (by name & by number)

KABUPATEN / KOTA : Cabor : PENCAK SILAT Jenis Kelamin : Putri

Asal Tanggal Lahir Tinggi Berat
No. Nomor/Kelas/Event Nama Lengkap Sekolah Kelas No. STTB Akte Kelahiran NIS/NISN
tgl / bln / thn Badan Badan
1 Kelas A Diatas 39 Kg-43 Kg Tiara SMAN 5 Bengkulu 11 DN-02 DI/06 0260082 4180/2002 0028391655 4 5 2005 163 CM 54 KG
2 Kelas B Diatas 43 Kg-47 Kg
3 Kelas C Diatas 47 Kg-5I Kg
4 Kelas D Diatas 5I Kg-55 Kg
5 Kelas E Diatas 55 Kg-59 Kg
6 Kelas F Diatas 59 Kg-63 Kg
7 Kelas G Diatas 63 Kg-67 Kg
8 Kelas H Diatas 67 Kg-7I Kg
9 Kelas I Diatas 7I Kg-75 Kg
10 Kelas J Diatas 75 Kg-79 Kg
11 Katagori Tunggal

* Coret yang tidak perlu.

Pelatih : Jenis Kelamin Kepala Dinas
1. Soimah Putri
2. Putri

……………………………..
NIP. ………………………………..
 Formulir II
PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
TANGGAL 22 S.D 26 JUNI 2022
FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP II (by name & by number)

KABUPATEN / KOTA : Cabor : SEPAK BOLA Jenis Kelamin : Putra

Asal Tanggal Lahir Tinggi Berat
No. Nomor/Kelas/Event Nama Lengkap Kelas No. STTB Akte Kelahiran NIS/NISN
Sekolah tgl / bln / thn Badan Badan
1 Beregu Putra Budiman SMAN 5 Bengkulu 10 DN-02/D-SMA/13/0486519 991/2005 0035412837 18 12 2005 175 55

* Coret yang tidak perlu.

Pelatih : Jenis Kelamin Kepala Dinas
1. SURADIN (Putra)
2.
3.
4. ……………………………..
NIP. ………………………………..
 Formulir II
PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
TANGGAL 22 S.D 26 JUNI 2022
FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP II (by name & by number)

KABUPATEN / KOTA : Cabor : SEPAK TAKRAW Jenis Kelamin : Putra

Asal Tanggal Lahir Tinggi Berat
No. Nomor/Kelas/Event Nama Lengkap Kelas No. STTB Akte Kelahiran NIS/NISN
Sekolah tgl / bln / thn Badan Badan
1 Team Putra Budiman SMAN 5 Bengkulu 10 DN-02/D-SMA/13/0486519 991/2005 0035412837 18 12 2005 175 55
2 Beregu Putra

* Coret yang tidak perlu.

Pelatih : Jenis Kelamin Kepala Dinas
1. SURADIN (Putra)
2.
3.
4. ……………………………..
NIP. ………………………………..
 Formulir II
PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
TANGGAL 22 S.D 26 JUNI 2022
FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP II (by name & by number)

KABUPATEN / KOTA : Cabor : TENIS LAPANGAN Jenis Kelamin : Putra

Asal Tanggal Lahir Tinggi Berat
No. Nomor/Kelas/Event Nama Lengkap Kelas No. STTB Akte Kelahiran NIS/NISN
Sekolah tgl / bln / thn Badan Badan
1 Partai I Tunggal Putra Budiman SMAN 5 Bengkulu 10 DN-02/D-SMA/13/0486519 991/2005 0035412837 18 12 2005 175 55
2 Partai II Tunggal Putra
3 Partai III Ganda Putra

* Coret yang tidak perlu.

Pelatih : Jenis Kelamin Kepala Dinas
1. SURADIN (Putra)
2.
3.
4. ……………………………..
NIP. ………………………………..
 Formulir II
PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
TANGGAL 22 S.D 26 JUNI 2022
FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP II (by name & by number)

KABUPATEN / KOTA : Cabor : TENIS LAPANGAN Jenis Kelamin : Putri

Asal Tanggal Lahir Tinggi Berat
No. Nomor/Kelas/Event Nama Lengkap Sekolah Kelas No. STTB Akte Kelahiran NIS/NISN
tgl / bln / thn Badan Badan
1 Partai I Tunggal Putri Tiara SMAN 5 Bengkulu 11 DN-02 DI/06 0260082 4180/2002 0028391655 4 5 2005 163 CM 54 KG
2 Partai II Tunggal Putri
3 Partai III Ganda Putri

* Coret yang tidak perlu.

Pelatih : Jenis Kelamin Kepala Dinas
1. Soimah Putri
2. Putri

……………………………..
NIP. ………………………………..
 Formulir II
PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
TANGGAL 22 S.D 26 JUNI 2022
FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP II (by name & by number)

KABUPATEN / KOTA : Cabor : TINJU Jenis Kelamin : Putra

Asal Tanggal Lahir Tinggi Berat
No. Nomor/Kelas/Event Nama Lengkap Kelas No. STTB Akte Kelahiran NIS/NISN
Sekolah tgl / bln / thn Badan Badan
1 Layang ringan 46 kg Budiman SMAN 5 Bengkulu 10 DN-02/D-SMA/13/0486519 991/2005 0035412837 18 12 2005 175 55
2 Layang 46 – 49 kg
3 Terbang 49 – 52 kg
4 Batam 52 – 56 kg
5 Bulu 56 – 60 kg

* Coret yang tidak perlu.

Pelatih : Jenis Kelamin Kepala Dinas
1. SURADIN (Putra)
2.
3.
4. ……………………………..
NIP. ………………………………..
 Formulir II
PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
TANGGAL 22 S.D 26 JUNI 2022
FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP II (by name & by number)

KABUPATEN / KOTA : Cabor : TINJU Jenis Kelamin : Putri

Asal Tanggal Lahir Tinggi Berat
No. Nomor/Kelas/Event Nama Lengkap Kelas No. STTB Akte Kelahiran NIS/NISN
Sekolah tgl / bln / thn Badan Badan
1 Layang ringan 45 kg Tiara SMAN 5 Bengkulu 11 DN-02 DI/06 0260082 4180/2002 0028391655 4 5 2005 163 CM 54 KG
2 Layang 45 – 48 kg
3 Terbang 48 – 5I kg
4 Batam 5I – 54 kg
5 Bulu 54 – 57 kg

* Coret yang tidak perlu.

Pelatih : Jenis Kelamin Kepala Dinas
1. Soimah Putri
2. Putri

……………………………..
NIP. ………………………………..