PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TONGGUH
Jl. Raya Aermata Desa Buduran, Tlp. 0812-1749-0649. Kode Pos 69151
Email : pkm.tongguh92@gmail.com
Website : https://sites.google.com/view/puskesmas-tongguh/menu
AROSBAYA
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
UPT PUSKESMAS TONGGUH

Standar Pengukuran
No Parameter
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0
Pelayanan Informasi dan Pengaduan
Input
1 Kondisi Ruangan Bersih Cukup Bersih Kotor
2 Penataan Rekam Medis Rapi Kurang rapi Tidak rapi
>80% memenuhi standar dan <40% memenuhi
3 Jenis Pelayanan 40-80% memenuhi standar
terpampang standar

4 Papan nama Ada, sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada

5 Alur pelayanan Ada, sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada

6 Persyaratan tenaga 1 orang tenaga Rekam medis lulusan D3 2 orang 1 orang

7 Persyaratan pelayanan Ada, terpampang Ada, tidak terpampang Tidak ada

8 Peta wilayah kerja Puskesmas Ada, terpampang Ada, tidak terpampang Tidak ada

Daftar tarif/biaya Ada terpampang, sesuai Perda Ada, tidak terpampang Tidak ada

9 Hak dan kewajiban pasien Tertulis, diketahui pengunjung Ada, tidak diketahui pengunjung Tidak ada

Hak dan kewajiban penyedia

10 Tertulis, diketahui pengunjung Ada, tidak diketahui pengunjung Tidak ada
layanan

Ketersediaan peralatan (meja,

11 >80% ada 40-80% ada <40% ada
komputer/laptop, ATK)

12 SOP Pendaftaran >80 % SOP 40-80 % SOP <40% SOP

Proses
Kegiatan dalam gedung yang
13 >80 % kegiatan 40-80 % kegiatan <40% kegiatan
dilaksanakan
14 Penyimpanan informed consent Disimpan bersama rekam medik Disimpan tidak bersama rekam medik Tidak disimpan
15 RUK dan RPK Ada, lengkap Ada, tidak lengkap Tidak ada
16 Pencatatan >80 % pencatatan ada 40-80 % pencatatan ada <40% pencatatan ada
17 Pelaporan >80% pelaporan ada 40-80% pelaporan ada <40% pelaporan ada
18 Visualisasi data >80 % kegiatan 40-80 % kegiatan <40% kegiatan

19 Evaluasi Pelayanan Pendaftaran
Dilaksanakan tiap bulan dan
terdokumentasi dengan jadwal tertentu
dan ada tindak lanjut
Dilaksanakan tidak tiap bulan dan
terdokumentasi dengan jadwal
tertentu dan ada tindak lanjut
Dilaksanakan tiap 6
bulan dan
terdokementasi dengan
jadwal tertentu dan ada
tindak lanjut

Total skor pencapaian Pelayanan Pendaftaran

ABUPATEN BANGKALAN
KESEHATAN
ESMAS TONGGUH
n, Tlp. 0812-1749-0649. Kode Pos 69151
tongguh92@gmail.com
e.com/view/puskesmas-tongguh/menu
ROSBAYA
EN AUDIT INTERNAL
KESMAS TONGGUH

Skor Pencapaian
Skor
Penilaian
Pencapaian Tidak
Sesuai
Sesuai