PT BPR PALU LOKADANA UTAMA

FORMULIR PERMINTAAN NASABAH

Customer Request Form

Cabang:....................................................... Tanggal: ..... / ..... / ............

HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK

DATA ANDA

Nomor CIF

Nama Lengkap

Kartu Identitas KTP Paspor SIM Lainnya

Nomor Kartu

Alamat E-MAIL

Alamat Tinggal

Kode Pos …………………………….

Nomor Telepon Seluler

Nomor Rekening

Nomor Kartu ATM

PERMINTAAN NASABAH
Permohonan Kartu Baru

Penggantian Kartu, dengan alasan : Kartu Rusak

Kartu Tertelan di ATM .....................................................................

Pengambilan Kartu, dengan alasan : Kartu Tertelan di ATM .....................................................................

Reset PIN, dengan alasaan : PIN Terblokir

Penggantian PIN, dengan alasan : Lupa PIN, yang akan dikirim ke alamat ..........................................
.......................................................................................................
.

Pemblokiran Kartu, dengan alasan : Kartu Hilang

Lainnya ...........................................................................................

Tanggal Pemblokiran : .......................... Jam : ...................................

Pelepasan Blokir

Deaktivasi / Penutupan Kartu

1
 PT BPR PALU LOKADANA UTAMA

FORMULIR PERMINTAAN NASABAH

Customer Request Form

Lainnya : ..........................................................................................................................................................

DOKUMEN YANG DIBAWA / DILAMPIRKAN

Buku Tabungan

Bukti Identitas Diri yang masih berlaku (KTP, Paspor, atau SIM)
Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian

Kartu Rusak

Saya / Pemegang kartu menyatakan data diatas adalah DIISI PETUGAS BANK
BENAR dan menyetujui biaya serta ketentuan yang
ditetapkan oleh Bank untuk penyelesaian Permintaan /
Keluhan tersebut diatas. Tanggal Terima: ...........................Jam:........................
..........................., ........................... 20......
Diterima Oleh:
NASABAH

( ) ( )
Customer Service

DIISI PETUGAS BANK

Mengetahui,

( )
Kasie Operasioal