PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEBUH DALEM
Jln. Lintas Timur, Kampung Lebuh Dalem, Kecamatan Menggala TimurKabupaten Tulang Bawang
Kode Pos : 34615 email :

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LEBUH DALEM

NOMOR : 440/ 6.a /SK/PKM-LD/ I /2021
TENTANG
PENETAPAN JENIS JENIS KATALOG LAYANAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPTD PUSKESMAS LEBUH DALEM,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memperlancar kegiatan pelayanan tingkat puskesmas

pada UPTD Puskesmas Lebuh Dalem maka di pandang perlu menetapkan
jenis katalog pelayanan
b. berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a perlu
ditetapkan dengan keputusan kepala UPTD Puskesmas Lebuh Dalem;

Mengingat : 1. Undang-undang No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 44 Tahun 2016
tentang Manajemen Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 43 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LEBUH DALEM TENTANG
PENETAPAN JENIS – JENIS PELAYANAN UPTD PUSKESMAS LEBUH
DALEM
KESATU : Penetapan Jenis pelayanan pada UPTD Puskesmas Lebuh Dalem Tercantum
pada lampiran keputusan ini
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan perubahan
apabila terdapat kekeliruan dan penyesuaian terhadap kondisi terbaru pada
penetapan ini.
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan keputusan ini
dibebankan pada anggaran Operasional UPTD Puskesmas Lebuh Dalem.
Ditetapkan di : Lebuh Dalem
Pada Tanggal : 07 Januari 2021
Kepala UPTD Puskesmas Lebuh Dalem,

Erlesya, Amd.Keb
Nip. 197006271991012002
 LAMPIRAN NOMOR :
440/ 6.a /SK/PKM-LD/I/2021
TENTANG PENETAPAN JENIS KATALOG
PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS LEBUH
DALEM
KEPALA UPTD PUSKESMAS LEBUH DALEM
TANGGAL 07 JANUARI 2021

1. PELAYANAN LOKET PENDAFTARAN

SYARAT KARTU BEROBAT, FOTOCOPY KARTU BPJS ,FOTOCOPY KK,
FOTOCOPY KTP
PROSEDU PASIEN DATANG=> CUCI TANGAN => CEK SUHU => AMBIL
R NOMOR
ANTRIAN => MENUNGGU PANGGILAN MENDAFTAR =>
DIDAFTARKAN
SESUAI POLI TUJUAN => MENUNGGU DI RUANG TUNGGU
POLI YANG DITUJU
WAKTU 15 MENIT
BIAYA BPJS => GRATIS

2. PELAYANAN KONSULTASI PEMERIKSAAN UMUM

SYARAT KARTU BEROBAT, FOTOCOPY KARTU BPJS ,FOTOCOPY KK
PROSEDU PENDAFTARAN => RUANG TUNGGU => RUANG
R PEMERIKSAAN UMUM => APOTEK => KASIR => PULANG
WAKTU 10 MENIT
Dasar Peraturan Daerah Kabupaten Tulang Bawang nomor 02 tahun 2021
Hukum
BIAYA BPJS => GRATIS
Pasien 1.pemeriksaan kb rb 20.0000
umum

3. PELAYANAN KONSULTASI KESEHATAN GIGI

SYARAT KARTU BEROBAT, FOTOCOPY KARTU BPJS , FOTOCOPY KK
PROSEDU PENDAFTARAN => RUANG TUNGGU => RUANG
R PEMERIKSAAN GIGI => APOTEK => KASIR => PULANG
WAKTU ±30 MENIT
BIAYA BPJS => GRATIS

4. PELAYANAN KONSULTASI KIA-KB

SYARAT KARTU BEROBAT
FOTOKOPI KARTU BPJS
FOTOKOPI KK, BUKU KIA/KMS, KARTU AKSEPTOR KB
 PROSEDUR PENDAFTARAN => RUANG TUNGGU => RUANG KIA –KB =>
KASIR =>PULANG
WAKTU 5-10 MENIT
BIAYA BPJS => GRATIS

5. PELAYANAN KONSULTASI TERPADU

SYARAT KARTU BEROBAT
FOTOKOPI KARTU BPJS
FOTOKOPI KK, BUKU KIA/KMS /KMS LANSIA, KARTU
CATEN
PROSEDUR PENDAFTARAN => RUANG TUNGGU => RUANG
KONSULTASI => KASIR =>PULANG
WAKTU 5-10 MENIT
BIAYA BPJS => GRATIS

6. PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

SYARAT KARTU BEROBAT
FOTOKOPI KARTU BPJS
FOTOKOPI KK
FOTOKOPI KTP
PROSEDUR PENDAFTARAN => RUANG TUNGGU =>PEMERIKSAAN
UMUM/TINDAKAN/RUANG KONSULTASI/ RUANG KIA –
KB =>
LABORATORIUM=> PEMERIKSAAN
UMUM/TINDAKAN/RUANG
KONSULTASI/ RUANG KIA-KB => APOTEK=>PULANG
WAKTU 5-60 MENIT
BIAYA BPJS => GRATIS

7. PELAYANAN PEMERIKSAAN IVA

SYARAT KARTU BEROBAT
FOTOKOPI KARTU BPJS
FOTOKOPI KK
PROSEDU PENDAFTARAN => RUANG TUNGGU => RUANG IVA =>
R KASIR =>PULANG
WAKTU 10-15 MENIT
BIAYA BPJS => GRATIS

8. PELAYANAN KEGAWAT DARUTAN

SYARAT KARTU BEROBAT
FOTOKOPI KARTU BPJS
FOTOKOPI KK
FOTOKOPI KTP
PROSEDUR RUANG TINDAKAN=> STABILISASI =>PENDAFTARAN
=> RUJUK/PULANG
WAKTU 15 MENIT
BIAYA BPJS => GRATIS
 9. PELAYANAN FARMASI
SYARAT KARTU BEROBAT
FOTOKOPI KARTU BPJS
FOTOKOPI KK
FOTOKOPI KTP
PROSEDUR RUANG PELAYANAN UMUM => KIA-KB => GIGI => IVA
=> RUANG KONSULTASI => IGD => APOTEK =>KASIR
=> PULANG
WAKTU 15 MENIT
BIAYA BPJS => GRATIS

10.PELAYANAN PENANGANAN DAN PENCEGAHAN COVID 19

SYARAT KARTU BEROBAT

FOTOKOPI KARTU BPJS
FOTOKOPI KK
FOTOKOPI KTP
PROSEDUR PASIEN DATANG CUCI TANGAN=> CEK
SUHU=>SCREENING COVID => RUANG SATGAS COVID
=>PEMERIKSAAN ANTIGEN => ISOMA/RUJUK
WAKTU 15-30 MENIT
BIAYA BPJS => GRATIS

11.KONSULTASI PROMOSI KESEHATAN

SYARAT KARTU BEROBAT

FOTOKOPI KARTU BPJS
FOTOKOPI KK
FOTOKOPI KTP
PROSEDUR SCREENING => PENDAFTARAN=> RUANG TUNGGU =>
RUANG
PEMERIKSAAN UMUM/KIA – KB => KONSELING
KESEHATAN PHBS => KASIR => PULANG
WAKTU ±30 MENIT
BIAYA BPJS => GRATIS

12.PELAYANAN IMUNISASI

SYARAT KARTU BEROBAT

FOTOKOPI KARTU BPJS
FOTOKOPI KK
FOTOKOPI KTP
PROSEDUR
IMUNISASI PENDAFTARAN => RUANG TUNGGU => RUANG KIA-KB
RUTIN => RUANG IMUNISASI => OBSERVASI => PULANG
PENDAFTARAN => SCREENING => VAKSINASI
IMUNISASI =>OBSERVASI => PULANG
KHUSUS
COVID -19
WAKTU ±40 MENIT
BIAYA BPJS => GRATIS

Ditetapkan di : Lebuh Dalem

Pada Tanggal : 07 Januari 2021
Kepala UPTD Puskesmas LebuhDalem,

Erlesya, Amd.Keb
Nip. 197006271991012002