Nama : ………………………………………………… Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………… Pekerjaan : ………………………………………………… Agama : ………………………………………………… Jenis Kelamin : ………………………………………………… Alamat Lengkap : ………………………………………………… ………………………………………………… …………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah
Kecamatan……………. Kelurahan………………. Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
…………, ………………… 2022
Mengetahui Yang menyatakan Ketua/Pengurus RW/RT ………………………..………….