Insiden Jatuh

IBU OE/HES

© 2019 Chevron
 pembelajaran dari insiden
restricted duty akibat terjatuh ke dalam hatch yang terbuka
Deskripsi insiden
Pada 14 Agustus 2014, Injured
Person (IP) melakukan
pengecekan blocked drain di
bawah auxiliary rotary table
sesuai instruksi dari tool
pusher. IP keluar dari area
kerja, mundur lalu terjatuh ke
dalam hatch yang terbuka. IP
menggapai keluar yang
menyebabkan lengan atasnya
terluka akibat tergores tepi
hatch tersebut.
© 2019 Chevron
Apa yang salah
• Penutup hatch dibiarkan dalam kondisi terbuka
• Tambahan peralatan yang dibutuhkan tidak teridentifikasi pada
rencana awal
• Rekan kerja tidak mengkomunikasikan kepada IP bahwa terdapat
hatch yang terbuka
• Rekan kerja tidak memperhitungkan bahwa IP akan meninggalkan
lokasi kerja
• Pre job safety meeting tidak membahas kondisi lokasi kerja secara
spesifik
• Analisis resiko tidak dilakukan di lokasi kerja
• Platform sempit dengan kondisi desain dan pencahayaan yang kurang
memadai
Kunci pembelajaran
• Selalu identifikasi potensi bahaya dan resiko sebelum memulai
pekerjaan
• Selalu menjaga komunikasi dengan rekan kerja
• Selalu verifikasi lokasi kerja termasuk semua bahaya (hatch terbuka)
dan siapkan mitigasinya
2
 pembelajaran dari insiden
insiden fatal akibat terjatuh ke dalam heating tank
Deskripsi insiden
Pada 28 Maret 2016, Injured
Person (IP) bekerja pada
bagian atas heating tank miliki
kontraktor pada fasilitas
Santan Slurry Treatment. IP
mengangkat grating untuk
mengetahui level tangki
dengan tongkat namun terjatuh
ke dalam tangki. IP mengalami
luka bakar dari leher ke bawah.
IP dirujuk ke klinik Santan
untuk perawatan lebih jauh.
© 2019 Chevron
Apa yang salah
• Sebelum pengoperasian fasilitas, tim proyek tidak memverifikasi
dengan baik kemampuan kontraktor
• Kurangnya pengawasan terhadap karyawan berkinerja tinggi yang
mengemban tugas dengan fokus keselamatan tinggi
• Prosedur tank gauging tidak memadai
• Manajemen sistem keselamatan kontraktor kurang memadai
• Persyaratan safety in design tidak dipenuhi
Kunci pembelajaran
• Kedisiplinan harus diterpakan sebelum pekerjaan dimulai. Verifikasi
prosedur keselamatan dan persyaratan harus dilaksanakan dengan
tepat (Pre-Startup Safety reviews (PSSR), CHESM Pre-Job Reviews,
kualifikasi teknis)
• Memastikan SOP kontraktor berkualitas dan dipahami oleh semua
personnel yang terlibat. SOP harus dengan jelas memaparkan
langkah-langkah pekerjaan dan bahaya terkait
• Memastikan tanggung jawab pengawasan di lokasi telah jelas bagi
semua (tim proyek atau operasi)
3
 pembelajaran dari insiden
near miss karena tidak 100% tied-off
Deskripsi Insiden
Pada tanggal 9 Februari 2015,
kru perancah sedang
melakukan pembongkaran
perancah pada Wash Tank A
dan Shipping Tank A. Melalui
CCTV, diketahui bahwa kru
tersebut berjalan di atas atap
Wash Tank namun body
harness mereka tidak terikat .
SWA segera dilakukan kepada
kru tersebut.
© 2019 Chevron
Apa Yang Salah
• Kru, Permit Approver dan Area Controller tidak memiliki pemahaman
yang jelas mengenai persyaratan MSW terkait anchors
• Perancah tidak dilengkapi dengan sertifikasi atau bukti dokumentasi
yang mendukung pemenuhan persyaratan MSW untuk fall protection
tie off
• Tidak ada personil yang ditunjuk sebagai Safety standby pada
pekerjaan ini
• Rencana penyelamatan (Rescue Plan) tidak mencakup seluruh
persyaratan MSW
• SSWA/SWA tidak dilakukan ketika seluruh anggota kru tidak 100%
tied-off
Kunci Pembelajaran
• Selalu pastikan pematuhan terhadap persyaratan MSW
• Selalu ikuti Standard Operating Procedures (SOP). Jika Anda
mengetahui adanya penyimpangan dari prosedur, lakukan SWA!
• Selalu identifikasi bahaya setiap langkah pekerjaan
• Selalu pastikan adanya pengawasan terhadap pekerjaan beresiko
tinggi
4
 pembelajaran dari insiden
first aid karena terjatuh dari grating platform yang terbuka
Deskripsi Insiden
Pada hari Minggu, 22 Juli 2018,
seorang pekerja terjatuh dari
platform Serang. IP, operator yang
sedang bertugas, melakukan
Operator Routine Duty (ORD)
dengan memverifikasi area kerja
namun tidak menyadari bahwa salah
satu grating pada platform telah
dipindahkan untuk sementara. IP
terjatuh dari ketinggian 6 meter di
atas permukaan laut. IP berenang
dan mampu untuk mencapai boat
landing.
© 2019 Chevron
Apa Yang Salah
• Peralatan pecegahan jatuh (fall prevention) seperti pagar, garis atau pita barikade
tidak terpasang pada saat grating diganti/dipindahkan
• Pemasangan pita barikade tercantum di PPHA, namun hal tersebut tidak
tercantum dan tidak termitigasi di dalam On Site JSA or SOP
• Tidak ada diskusi dua arah antara Pimpinan Kerja dengan tim pada saat proses
pembuatan On Site JSA
Kunci Pembelajaran
• Selalu diskusikan On Site JSA sebelum memulai pekerjaan, identifikasi semua
bahaya yang ada dan menentukan safeguard yang tepat untuk bahaya tersebut
• Selalu memasang peralatan pecegah jatuh (fall prevention) disekitar opening
yang terbuka untuk mencegah masuknya personil yang tidak berkepentingan dan
terpajan oleh bahaya dan resiko di area tersebut
• Lakukan verifikasi dan validasi secara tepat sebelum, pada saat dan setelah
pekerjaan. Selalu gunakan SWA & SSWA kapanpun kita menemukan kondisi
yang tidak sesuai standard dan/atau perilaku tidak selamat selama proses
verifikasi
• Selalu terapkan perilaku “eye on task” dan “eye on path” selama aktifitas kerja
untuk menjaga fokus dan kesadaran kita
5