YAYEDIRA
K I
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI
Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005 Rekomendasi Depkes RI No. HK.03.2.4.1.03862
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
KA
A
RY
D
Jl. Soekarno Hatta, Kotak Pos 153, Telp/Fax. (0354) 395203 Pare Kediri A HUSA
Website: www.stikes-khkediri.ac.id
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN ANAK
I. DATA UMUM
Nama : ……………………………………………………………
Ruang : ……………………………………………………………
No. Register : ……………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………
Suku Bangsa : ……………………………………………………………
Bahasa : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Penanggung jawab : ……………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………
Golongan Darah : ……………………………………………………………
Tanggal MRS : ……………………………………………………………
Tanggal Pengkajian : ……………………………………………………………
Diagnosa Medis : ……………………………………………………………
Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Genogram:
3. Tindakan operasi
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
4. Riwayat alergi
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
5. Kecelakaan
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
............................................................................................................................
6. Imunisasi
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
..............................................................................................................................
IV. PENGKAJIAN PERKEMBANGAN (DDST ATAU KPSP)
1. Motorik Kasar
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
2. Motorik Halus
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
3. Personal Sosial
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
4. Bahasa
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
V. RIWAYAT SOSIAL
1. Pengasuh
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
4. Lingkungan rumah
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
VI. POLA FUNGSI KESEHATAN
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Eleminasi
Mobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Makan dan minum
Gosok gigi
Keterangan : ..............................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Pengantar Tidur
Gangguan Tidur
Jenis
Porsi
Total Konsumsi
Keluhan
4) Diit khusus
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
5. Pola Eliminasi
Eliminasi Uri
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi
Pancaran
Jumlah
Bau
Warna
Konsistensi
Bau
Warna
Praktik Ibadah
Pengetahuan tentang
Praktik Ibadah selama sakit
2. Pemeriksaan Fisik ( B1 – B6 )
a. Sistem Pernafasan (B1)
Bentuk dada simetris asimetris Normal
Funnel chest Pigeons chest Barrel Chest
Jenis Nafas Dispnoe Kusmaul Ceyne Stokes
Lain- lain.......................................
Keluhan sesak batuk nyeri waktu napas
Irama napas teratur tidak teratur
Suara napas vesiculer ronchi D/S wheezing D/S
rales D/S
Retraksi otot bantu nafas : Tidak ada
Alat bantu pernafasan : Tidak ada
b. Sistem Kardiovakuler (B2)
Keluhan nyeri dada ya tidak
Irama jantung teratur tidak teratur S1/S2 tunggal : ya
CRT < 3 detik > 3 detik
Bunyi jantung Normal Murmur Gallop
Lain-lain, sebutkan.............
Konjungtiva icterik ya tidak
Akral Hangat Panas Dingin kering
Dingin basah
Lain-lain : -
c. Sistem Persarafan (B3)
Kesadaran composmentis apatis somnolen sopor koma
Pupil isokor anisokor
Lain, sebutkan..........................................
Bentuk Hidung : Normal Tidak normal, tidak ada gerakan cuping
hidung
Reflek
( ) Moro ( ) Palmar Graps ( ) Walking
( ) Sucking ( ) Berkedip ( ) Menguap
( ) Tonic Neck ( ) Bersin ( ) Batuk
Lain-lain :-
d. Sistem Perkemihan (B4)
Gangguan : kencing menetes inkontinensia retensi
gross hematuri disuria poliuri
oliguri anuri
Alat bantu (kateter, dll) ya tidak
Kandung kencing : membesar ya tidak
nyeri tekan ya tidak
Produksi urine : belum terkaji
Intake cairan : oral : ASI 8x35 cc/hr.........cc/hr parenteral :
Bentuk alat kelamin : Normal Tidak normal, sebutkan..........................
Uretra : Normal Hipospadia/EPispadia
Lain-lain :
e. Sistem Pencernaan (B5)
PB : 47 cm BB : 2300 gram
Mukosa mulut : lembab kering merah
stomatitis
Mulut : Bersih Kotor Berbau
Abdomen supel tegang nyeri tekan, lokasi :
Luka operasi jejas lokasi :
Pembesaran hepar ya tidak
Pembesaran lien ya tidak
Ascites ya tidak
Mual ya tidak
Muntah ya tidak
Terpasang NGT ya tidak
Bising usus :15x/mnt
Lain-lain :
f. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6)
Pergerakan sendi bebas terbatas
Kelainan ekstremitas ya tidak
Kelainan tulang belakang ya tidak
Fraktur ya tidak
Traksi/spalk/gips ya tidak
Kompartemen sindrom ya tidak
Kulit ikterik sianosis kemerahan
hiperpigmentasi
Turgor baik kurang jelek
Luka : jenis :............. luas : ............... bersih kotor
Oedema : Ada Tidak ada, Lokasi:.............................
Tonus / aktivitas
( ) Aktif ( ) tenang ( ) Letargi ( ) Kejang
( ) Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis
Lain-lain :
3. Pemeriksaan Diagnostik
1) Laboratorium
2) Radiologi
4. Terapi
1. Oral
2. Parenteral
3. Lain - lain
PEDOMAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN ANAK
DATA UMUM
Nama
Untuk keperluan pembelajaran dittulis dengan inisial dan diikuti dengan label status
klien.
Ruang
Diisi ruang tempat klien menjalani rawat inap.
No. Register
Diisi nomor register pasien.
Umur
Ditulis umur dalam satuan hari, bulan tahun.
Jenis Kelamin
Laki –laki/ perempuan
Agama
Islam, Kristen, Katolik, Hindu, Budha
Suku Bangsa
Jawa, Madura, Batak, dst./ WNI/ WNA
Bahasa
Bahasa pengantar sehari-sehari yang paling sering digunakan klien.
Alamat
Ditulis secara jelas.
Pekerjaan
Bidang pekerjaan, profesi, status, atau sesuai dengan pekerjaan klien.
Status
Kawin/ tidak kawin, janda/ duda, di bawah umur.
Pendidikan Terakhir
Golongan Darah
Tanggal MRS
Diisi dengan tanggal, bulan, tahun dan jam masuk Rumah Sakit.
Tanggal Pengkajian
Tanggal Pengkajian diisi pada saat dilakukan pengkajian pada klien.
Diagnosa Medis
Diisi dengan diagnosis yang ditegakkan oleh tim medis.
II. DATA DASAR
Keluhan Utama : Ditulis singkat dan jelas, dua atau tiga kata yang merupakan
keluhan yanng membuat klien meminta bantuan pelayanan kesehatan. Pada keluhan
utama, ditulis keluhan pada saat masuk RS dan pada saat dilakkukan pengkajian.
Alasan Masuk Rumah Sakit : Mendiskripsikan alasan klien dirawat dirumah sakit
KETERANGAN:
= laki-laki = meninggal
= cerai
3. Tindakan operasi
Riwayat operasi yang pernah dialami oleh bayi atau anak
4. Riwayat alergi
Riwayat alergi serta penyebab alergi yang pernah dialami oleh anak
5. Kecelakaan
Riwayat kecelakaan yang pernah dialami
6. Imunisasi
Imunisasi apa saja yang pernah dilakukan : imunisasi dasar, imunisasi
ulang/boster yang meliputi jenis, waktu, frekueni, efek samping dan alasan
jika tidak melakukan imunisasi.
IV. PENGKAJIAN PERKEMBANGAN
Pengkajian perkembangan pada anak yang menggunakan DDST atau kartu
kembang anak
V. RIWAYAT SOSIAL
1. Pengasuh : pengasuh anak atau bayi mulai dari baru lahir sampai saat ini
2. Hubungan dengan anggota keluarga juga saudara : status anak dalam keluarga,
serta hubungan anak dengan anggota keluarga yang lain
3. Pembawaan secara umum
4. Lingkungan rumah : Kepemilikan rumah, keadaan rumah saat ini, lingkungan
disekitar rumah, fasilitas-fasilitas umum yang ada dll
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Mobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Makan dan minum
Gosok gigi
Keterangan : ..............................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Pengantar Tidur
Gangguan Tidur
Perasaan Waktu Bangun
Jenis
Porsi
Total Konsumsi
Keluhan
5. Pola Eliminasi
Menggambarkan keadaan elliminasi klien sebelum sakit sampai dengan saat
sakit ( saat ini). Bila ditemukan adanya keluhan pada eliminasi hendaknya
dibuatkan deskripsi singkat dan jelas tentang keluhan yang dimaksud.
Eliminasi Uri
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi
Pancaran
Jumlah
Bau
Warna
Eliminasi Alvi
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi
Konsistensi
Bau
Warna
4) Pola Kognitif dan Persepsi Sensori
Diisi dengan kemampuan klien berkomunikasi ( berbicara dan mengerti
pembicaraan) status mental dan orientasi, kemampuan penginderaan yang
meliputi; penglihatan, pendengaran, penciuman, perabaan dan pengecapan.
Praktik Ibadah
Pengetahuan tentang
Praktik Ibadah selama
sakit
3. Pemeriksaan Diagnostik
Ditulis tanggal pemeriksaan , hasil dan satuannya.
1. Pemeriksaan laboratorium
2. Foto rontgent
3. Rekam kardiografi
4. Dll
4. Terapi
Ditulis nama obat lengkap, dosis, frekuensi pemberian, cara pemberian.
1. Oral
2. Parenteral
3. Lain - lain