BORANG 71 – GASTROENTERITIS AKUT

Nama Pasien : Tn. JK

Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 45 tahun
Tinggi Badan (TB) : 162 cm
Berat Badan (BB) : 69 kg

ANAMNESIS
Keluhan Utama
BAB cair sejak 2 hari SMRS

Keluhan Tambahan
Demam, muntah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang tanggal 6 Oktober 2022 dengan keluhan utama BAB cair sejak 2 hari
SMRS. Pasien mengaku BAB cair keluar terus menerus sebayak 7-10 kali dalam sehari,
BAB yang keluar hanya air tanpa berisi ampas, darah atau lendir. Selain itu keluhan diikuti
dengan demam sejak 1 hari yang lalu dengan pola demam yang naik turun tidak menentu,
demam terasa membaik bila meminum obat dan tidur. Demam juga diikuti dengan nyeri
sendi dan nyeri kepala,
Selain itu pasien juga mengeluh muntah terus menerus selama 2 hari terakhir,
muntah berisi makanan yang dimakan tanpa disertai darah. Muntah dapat terjadi 3-4 kali
setiap kali pasien makan hingga pasien tidak nafsu makan karena perutnya terasa penuh
dan mual.
Saat ini pasien mengaku sangat lemas dan sulit berjalan, pasien mengaku jadi
banyak minum dan mudah haus. Pasien sudah meminum obat diare sejak 1 hari yang lalu
dan obat ranitidin oral namun keluhan hanya membaik sedikit.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami hal ini sebelumnya, pasien pernah menderita tifoid
sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu namun tidak di rawat di RS. Pasien tidak memiliki
riwayat asma, darah tinggi, diabetes mellitus, penyakit jantung & paru kronis atau penyakit
lainnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

 Keluarga pasien tidak ada yang sedang mengalami keluhan yang serupa. Penyakit
lainnya seperti, asma, darah tinggi, diabetes mellitus, penyakit jantung & paru kronis atau
penyakit lainnya juga disangkal.

Riwayat Pengobatan dan Alergi

Pasien sudah mengonsumsi sanmol. Pasien tidak mengonsumsi obat-obatan rutin.
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan.

PEMERIKSAAN FISIS
Kesan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6V5
Berat Badan : 69 kg
Tingg Badan : 162 cm
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 121/85 mmHg
Nadi : 110 x/menit
Laju Napas : 20x/menit
Suhu : 37,9 Celcius
SpO2 : 98% room air
Status Generalis
Kepala : Normosefali
Wajah : Normofascies, pucat (+)
Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
-Hidung : Deformitas (-), deviasi (-), perdarahan aktif -/-, krusta darah -/-
Mulut : bibir kering
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Bentuk simestris, pectus excavatum (-), pectus carinatum (-), jejas (-)
Jantung : S1, S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru-paru : Vesikular (+/+), ronchi (-/-) basah kasar, wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, distensi (-), kaku (-), jejas (-). BU (+) 6x/menit. NT
Epigastrium (+) turgor melambat
Ekstremtitas : Akral hangat, CRT <2 detik, jejas (-), petekie (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Hb : 13,6 g/dL
Ht : 42%
Leukosit : 23,4 10^3/microL
Trombosit : 386 10^3/microL
Diff. Count : 0/0/1/93/3/3

Swab Antigen : Negatif

TATALAKSANA
Tatalaksana Non-Farmakologi
 Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakit pasien
 Konsul ke ahli penyakit dalam
 Rawat di ruang rawat inap umum
 Pertimbangkan terapi cairan dengan fluid challenge
 Diet makanan biasa dan tingkatkan frekuensi air yang diminum
 Monitor KU, TTV, keluhan dan UO (target 0.5-1 mL/kgBB/jam)
 Rencanakan pemeriksaan widal

Tatalaksana Farmakologi
 IVFD RL 500 mL 30 tpm
 Ceftriaxone 2 gram IV
 Metronidazole 500 mg IV
 Ondansetron 8 mg IV
 Omeprazole 40 mg IV
 New diatabs 2 tab setiap kali BAB
 Paracetamol 1 gram IV