TEKS KLARIFIKASI / VERIFIKASI PENCATATAN KELAHIRAN

A. DATA ORANG TUA KANDUNG / ANGKAT : sesuai Formulir Pelaporan Kelahiran

B. DATA IBU KANDUNG / ANGKAT : sesuai Formulir Pelaporan Kelahiran

C. DATA ANAK YANG DILAPORKAN / DICARIKAN AKTA KELAHIRAN : sesuai Formulir Pelaporan
Kelahiran

D. SAKSI – SAKSI : sesuai Formulir Pelaporan Kelahiran

E. VERIFIKASI TERHADAP SAKSI – SAKSI

1. Saksi-saksi mengetahui tanggal kelahiran anak tersebut.

2. Saksi-saksi mengetahui nama dan tempat kelahiran anak tersebut.

3. Saksi-saksi mengetahui orangtua kandung anak, waktu dan tempat pernikahan orangtua anak.

4. Saksi-saksi bersedia menerima sanksi berdasarkan ketentuan Undang-undang apabila

informasi yang diberikan tidak benar.

F. Berdasarkan verifikasi diatas sesuai dengan ketentuan Undang-Undang nomor 23 tahun 2006
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang nomor 24 tahun 2013 maka akan diterbitkan
akta kelahiran dan dicatat pada register akta kelahiran.

Karanganyar,

SAKSI I SAKSI II ORANG TUA

__________________ __________________ __________________

Mengetahui :

Plt. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

VERIFIKATOR PENCATATAN SIPIL
KABUPATEN KARANGANYAR,
SEKRETARIS

EFAN RISWAYA PRATAMA,S.STP Dra.HANGESTININGSIH, M.M

NIP. 19951214 201808 1 001 NIP. 19640927 199211 2 001