PROYEK :

Lampiran - 1

PANDUAN / DATA UNTUK PEKERJA BARU

(Harus ditulis oleh calon pekerja yang bersangkutan pada saat pelaksanaan pelatihan)

Main Contractor :
Sub Contractor :

Nama Lengkap Jenis Kelamin L/P

Alamat Sekarang No. Telepon
Usia*
Tempat / Tanggal Lahir No. KTP

DATA KELUARGA
Nama yang dapat dihubungi Hubungan
Alamat sekarang No. Telepon (1)
No. Telepon (2)

Keahlian Pengalaman (Th)

Lisensi (Berupa) (1).
(Berupa) (2).
(Berupa) (3).

1. Kondisi Kesehatan
Sehat Sakit (kondisinya) 1 . Mual 3. Agak Panas 5. Ragu - ragu
2 . Sakit Kepala 4. Capai 6. Lain - lain ( )

2. Kerja Ditempat Tinggi

Cocok Tidak Cocok (Alasanya) 1. Darah Tinggi 3. Suka Gemetar
2. Ketakutan di Ketinggian 4. Lain – lain ( )

3. Apakah anda sekarang masih dalam kondisi sakit yang kronis (parah dan menahun)
Tidak Ya (Sakitnya) 1. Darah Tinggi 3. TBC 5. Epilepsi / Ayan
2. Sakit Pinggang 4. Rabun 6. Lain - lain ( )

4. Selama anda bekerja, apakah sudah pernah mengalami kecelakaan

Tidak Ya (Penyebabnya) 1. Jatuh dari ketinggian 4.Terluka karena benda tajam
2. Jatuh dari kendaraan 5. Terjerat putaran mesin
3. Kejatuhan benda dari atas 6. Lain - lain ( )

5. Apakah saat ini anda sudah memiliki alat pelindung diri (APD), Seperti :
1. Topi pengaman (Helmet) Ya/Ok Tidak/No Untuk seluruh pekerja yang berada didalam area kerja
2. Sepatu kerja (Safety Shoes) Ya/Ok Tidak/No Untuk pekerja yang membawa material yang berat
3. Sabuk pengaman (Safety Belt) Ya/Ok Tidak/No Untuk pekerja yang berada diketinggian ( > 2.0 m )
4. Rompi K3 (Safety Vest) Ya/Ok Tidak/No Untuk petugas pemberi aba – aba

JANJI
1. Mengikuti dan patuh terhadap peraturan kerja dan peraturan K3 yang berlaku diproyek ini.
2. Selalu menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) pada saat bekerja dengan benar. Setuju
3. Tidak merokok disembarang tempat.
4. Makan dan tidur ditempat istirahat yang sudah ditentukan.
5. Buang air kecil / besar ditempat yang sudah ditentukan (toilet). Tidak Setuju
6. Menggunakan Bodyharness / Safety Belt saat bekerja ditempat tinggi ( > 1.8 m )
7. Tidak bekerja sambil bersenda gurau serta sendirian (tanpa pengawasan). Jakarta, 20….
8. Tidak bekerja ditempat yang gelap (tanpa penerangan) dan berbahaya.
9. Tidak membuka panel listrik serta mengambil arus listrik tanpa ijin petugas berwenang.
10. Tidak di ijinkan menyambung kabel dalam keadaan power ON.
11. Selalu mengingatkan kepada sesama pekerja untuk mentaati peraturan yang berlaku.
12. Selalu berkoordinasi dengan setiap PIC yang berwenang. Tanda Tangan
Nama
Komentar Project Manager SPV Safety Officer