No Komponen Dilakukan
Ya Tidak
1. Persiapan Alat
1. Spuit dan jarum steril (spuit 1-2 cc, jarum nomor 25)
2. Obat yang diperlukan (vial atau ampul)
3. Bak spuit steril
4. Kapas alkohol
5. Kassa steril untuk membuka ampul (bila perlu)
6. Gergaji ampul (bila perlu)
7. 2 bengkok (satu berisi cairan desinfektan)
8. Pengalas (bila perlu)
9. Sarung tangan steril
10. Daftar / formulir pengobatan
Persiapan Pasien
a. Jelaskan tujuan
b. Jelaskan prosedur
c. Kontrak waktu
d. Jaga privasi
e. Beri posisi nyaman
2. - Cek instruksi / order pengobatan
Catatan :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Nilai :
Jakarta, ……………20
Pengajar
( )