KUESIONER SKRINING PERILAKU MEROKOK BAGI ANAK USIA SEKOLAH

Umur :
Jenis Kelamin :
Kelas : Provinsi : Sulawesi Selatan
Asal Sekolah : Kabupaten : Tana Toraja
Hari/Tanggal : Puskesmas : Lekke’
Nama Pelaksana :

1. Apakah kamu merokok ?. ( )Ya ( ) Tidak. Bila “Tidak” langsung ke pertanyaan no. 7 s/d 10
2. Berapa usia kamu mulai merokok ? ________ tahun
3. Apa alasan kamu mulai merokok ?
a. Ikut-ikutan teman c. Rasa Ingin Tahu e. Mengisi waktu luang
b. Pengaruh keluarga d. Terpaksa oleh teman/ lingkungan f. Menghilangkan stres
4. Dari mana kamu tahu mengenai rokok ? ______________________________________________________
5. Berapa jumlah batang rokok yang kamu hisap setiap hari/minggu/bulan/tahun? _______________________
6. Sudah berapa lama kamu merokok ? ____________ hari/minggu/bulan/tahun
7. Apakah kamu pernah melihat orang yang merokok di sekolah ? ( )Ya ( ) Tidak
Jika ya, sebutkan __________________________________________(teman, guru, warga sekolah, satpan, dll)
8. Apakah ada anggota keluarga yang merokok ? ( )Ya ( ) Tidak
9. Apakah teman-teman dekatmu lebih banyak yang merokok ? ( )Ya ( ) Tidak
10. Apakah kamu tahu dampak buruk dari merokok ? ( )Ya ( ) Tidak
11. Bila kamu merokok , apakah ada keinginanmu untuk berhenti merokok ? ( )Ya ( ) Tidak
(Jika pada no. 11 menjawab tidak, jawaban cukup berakhir pada nomor ini )
12. Bila ya , apa alasan berhenti merokok ? ______________________________________________________
13. Siapa yang mendukung kamu berhenti merokok ? ______________________________________________
14. Adakah kerabat/ teman yang kamu rekomendasikan u/ (ikut konseling) berhenti merokok ? ( )Ya ( ) Tidak
15. Apakah kamu berminat untuk memeriksa kadar nikotin dalam urin dan atau kadar gas CO dalam paru kamu ?
( )Ya ( ) Tidak

KUESIONER SKRINING PERILAKU MEROKOK BAGI ANAK USIA SEKOLAH

Umur :
Jenis Kelamin :
Kelas : Provinsi : Sulawesi Selatan
Asal Sekolah : Kabupaten : Tana Toraja
Hari/Tanggal : Puskesmas : Lekke’
Nama Pelaksana :
1. Apakah kamu merokok ?. ( )Ya ( ) Tidak. Bila “Tidak” langsung ke pertanyaan no. 7 s/d 10
2. Berapa usia kamu mulai merokok ? ________ tahun
3. Apa alasan kamu mulai merokok ?
a. Ikut-ikutan teman c. Rasa Ingin Tahu e. Mengisi waktu luang
b. Pengaruh keluarga d. Terpaksa oleh teman/ lingkungan f. Menghilangkan stres
4. Dari mana kamu tahu mengenai rokok ? ______________________________________________________
5. Berapa jumlah batang rokok yang kamu hisap setiap hari/minggu/bulan/tahun? _______________________
6. Sudah berapa lama kamu merokok ? ____________ hari/minggu/bulan/tahun
7. Apakah kamu pernah melihat orang yang merokok di sekolah ? ( )Ya ( ) Tidak
Jika ya, sebutkan __________________________________________(teman, guru, warga sekolah, satpan, dll)
8. Apakah ada anggota keluarga yang merokok ? ( )Ya ( ) Tidak
9. Apakah teman-teman dekatmu lebih banyak yang merokok ? ( )Ya ( ) Tidak
10. Apakah kamu tahu dampak buruk dari merokok ? ( )Ya ( ) Tidak
11. Bila kamu merokok , apakah ada keinginanmu untuk berhenti merokok ? ( )Ya ( ) Tidak
(Jika pada no. 11 menjawab tidak, jawaban cukup berakhir pada nomor ini )
12. Bila ya , apa alasan berhenti merokok ? ______________________________________________________
13. Siapa yang mendukung kamu berhenti merokok ? ______________________________________________
14. Adakah kerabat/ teman yang kamu rekomendasikan u/ (ikut konseling) berhenti merokok ? ( )Ya ( ) Tidak
15. Apakah kamu berminat untuk memeriksa kadar nikotin dalam urin dan atau kadar gas CO dalam paru kamu ?
( )Ya ( ) Tidak
 DATA PEROKOK < 18 TAHUN MENURUT JENIS KELAMIN KECAMATAN SIMBUANG, PUSKESMAS LEKKE’
KAB. TANA TORAJA
TAHUN 2017

LAKI-LAKI PEREMPUAN KETERANGAN

NO SEKOLAH
PEROKOK TIDAK MEROKOK PEROKOK TIDAK MEROKOK
1 2 3 4 5 6 7
1 SMPN 1 SIMBUANG
2 SMPN 3 SIMBUANG
3 SMPN 7 SIMBUANG
4 SMPN 9 SIMBUANG
5 SMAN 1 SIMBUANG
TOTAL

Lekke’, Juli 2017

KEPALA PUSKESMAS PETUGAS PENGELOLA PTM

MATIUS PANGALA’,SKM DELNI ,Amd.Keb

NIP. 198405152005021004 NIP.