Langkah 1

Tema FMEA : Terjadinya Pasien jatuh pada proses pendaftaran perikaan di ruang Poli.

Langkah 2

Tim FMEA :
Ketua : Dr. Chavis Ilham
Notulen : Ibu Afiati. M,Kes, Mas
1. Akhmad yaeful Fajri, S.Kep Ns
2. Nurul M, S.Kep Ns
3. Atin Muhlisoh S.Kep Ns
4. Maharani S.Kep Ns
5. Andika Amd. Kep
6. Sandika Amd. Kep
7. Prima Ega. Amd. Fis
Langkah 3

Menentukan alur proses kegagalan Menentukan Modus Kegagalan

1. Pasien dan keluarga masuk - security tidak menolong atau

melalui pintu tengah rumah memandu pasien yang hendak berobat
sakit yang dijaga atau terdapat dengan High Risk Fall
pengawasan dari Pihak - Petugas Clining servis tidak
secrurity memastikan lantai tidak licin saat jam
pelayanan dan tidak memaang
warning sign saat dilakukan
pengepelan.

2. Pasien dan keluarga mengambil

- Proses pengambilan no antrian yang
nomer antrian pendaftaran yang
berdesakan atau tidak dipandu dengan
akan dipandu oleh petugas
baik memungkin pasien jatuh.
pemandu nomor antrian

3. Pasien dan keluarga melakukan

pendaftaran atau registrasi Pasien
dengan petugas pendaftaran yang
diikuti dengan penunjukan lokasi
poli yang dituju dan dokter yang
memerika.
- Petugas pendaftaran atau security
yang tidak mengfasilitasi tempat
duduk yang memadahi atau korsi
roda

4. setelah proses pemerikaan - Perawat membiarkan paien

dokter, petugas perawat dengan High Risk Fall berjalan
menunjukan lokasi administrasi sendiri dan tidak mengfasilitasi
guna pembayaran bila kuri roda atau brankar dll.
diperlukan dan lokai ruang
- Perawat tidak memberitahu
farmasi guna pengambilan obat.
kepada keluarga pasien agar
tetap mengawasi pasien
dengan resiko jatuh tinggi.
Sub proses 1:
- security tidak menolong atau memandu pasien yang hendak berobat dengan High Risk
Fall
- Petugas Clining servis tidak memastikan lantai tidak licin saat jam pelayanan dan tidak
memaang warning sign saat dilakukan pengepelan.

Sub proses 2 :
- Proses pengambilan no antrian yang berdesakan atau tidak dipandu dengan baik
memungkin pasien jatuh.

Sub proses 3 :
- Petugas pendaftaran atau security yang tidak mengfasilitasi tempat duduk yang
memadahi atau korsi roda

Sub proses 4
- Perawat membiarkan paien dengan High Risk Fall berjalan sendiri dan tidak
mengfasilitasi kuri roda atau brankar dll.

- Perawat tidak memberitahu kepada keluarga pasien agar tetap mengawasi pasien dengan
resiko jatuh tinggi
Langkah 5 :
Menentukan Skala Prioritas

No Alur proses Modus Kegagalan Dampak yang D Penyebab kegagalan P Dt Rpn

ditimbulkan
1 Pasien dan keluarga masuk - security tidak menolong - Pasien dengan 3 - Rendahnya tingkat 2 2 12
melalui pintu tengah atau memandu pasien resiko jatuh tinggi kepatuhan dan motivasi
rumah sakit yang dijaga yang hendak berobat yang hendak kerja petugas security
atau terdapat pengawasan dengan High Risk Fall berobat berpoteni untuk bekerja sesuai
dari Pihak secrurity untuk jatuh dengan kewenanganya.
- Menambah daftar - Tidak adaanya Security
insiden yang berjaga di pos
keselamatan Security.
pasien akibat
kelalaian petugas
non medis
- Petugas Clining servis - Pasien atau - Petugas Clining servis
tidak memastikan lantai keluarga tidak memberihkan jauh-
tidak licin saat jam berpoteni jatuh jauh waktu sebelum jam
pelayanan dan tidak karena kondisi pelayanan poli
memaang warning sign lantai yang licin. - Jumlah sDM Clining
saat dilakukan servis yang terbatas
pengepelan. memungkinkan tidak
dapat membersihkan
semua area rumah sakit
2 Pasien dan keluarga
mengambil nomer antrian
pendaftaran yang akan
dipandu oleh petugas
pemandu nomor antrian
3 Pasien dan keluarga - Petugas pendaftaran atau
melakukan pendaftaran atau
registrasi Pasien dengan
petugas pendaftaran yang
diikuti dengan penunjukan
lokasi poli yang dituju dan
dokter yang memerika.
4 setelah proses pemerikaan
dokter, petugas perawat
menunjukan lokasi
administrasi guna
pembayaran bila diperlukan
dan lokasi ruang farmasi
guna pengambilan obat
- Proses pengambilan no - Rendahnya tingkat - System pengambilan
3 3 2 18
antrian yang berdesakan kepuasan pasien nomor antrian yang tidak
atau tidak dipandu dengan akan pelayanan efektif dan efesien.
baik memungkin pasien rumah sakit
jatuh. terutama pada
ruang poli.
- Resiko terjadinya - Jumlah pasien poli yang 2
2 1 4
security yang tidak Insiden terlalu banyak dan tidak
mengfasilitasi tempat keselamatan diimbangi dengan failitas
duduk yang memadahi Pasien yang cukup.
atau korsi roda bagi yang
membutuhkan.
- Perawat membiarkan - Pasien dengan 3 - Beban kerja yang tinggi 2 2 12
pasien dengan High Risk kebutuhan pada petugas perawat Poli
Fall berjalan sendiri dan pembatasan memungkinkan tidak
tidak mengfasilitasi kursi aktifitas fisik mengfailitasi pasien
roda atau brankar dll. dapat beresiko dengan High Risk Fall
- Perawat tidak - Pasien berpoteni - Tingkat kepedulian yang
memberitahu kepada jatuh karena rendah pada keluarga
keluarga pasien agar tetap kelalaian dari pasien.
mengawasi pasien dengan keluarga
resiko jatuh tinggi
Langkah 6:

Firs Bone

Method
System pengambilan nomor
- Rendahnya tingkat kepatuhan
Manusia dan motivasi. kerja petugas antrian yang tidak efektif dan
security untuk bekerja sesuai efesien.
dengan kewenanganya.

- Petugas Clining servis tidak memberihkan

jauh-jauh waktu sebelum jam pelayanan
poli
- Pasien dengan resiko jatuh
tinggi yang hendak berobat
- . Rendahnya tingkat kepuasan pasien akan pelayanan rumah berpoteni untuk jatuh
sakit terutama pada ruang poli.

Jumlah pasien poli yang terlalu

banyak dan tidak diimbangi dengan Material
failitas yang cukup.
Langkah 7 : menentukan Prioritas

No Modus Akar penyebab Tindakan koreksi PIC Jabatan Batas Perhitungan kembali
kegagalan masalah pencegahan waktu nilai resiko
perbaikan
D P Dt Rpn

1 Terjadinya 1. Manusia: 1. Manusia : Dr. Anidyo kasi April 2 2 1 4

- Rendahnya - Memberikan pelayan 2018
Pasien jatuh
an
tingkat pembinaan pada
pada proses
kepatuhan dan petugas security yang
pendaftaran
motivasi kerja dilakukan oleh kasi
perikaan di
petugas security pelayanan agar dapat
ruang Poli. untuk bekerja meningkatkan
sesuai dengan kinerjanya yang lebih
kewenanganya. baik dan profeional.

- Petugas Clining - Mengajukan

servis tidak permintaan sDM
memberihkan Clining servis kepada
jauh-jauh waktu kasi pelayanan bila
sebelum jam memungkinkan sDM
pelayanan poli Clining servis
dijadikan item
Outsourching agar
mendapatkan evaluasi
 khusus yang
berdampak pada
kinerja yang lebih
baik
2. Material : 2. Material : Dr. Anidyo kasi April
Jumlah pasien poli - Melakukan rapat pelayan 2018
an
yang terlalu koordinasi antara
banyak dan tidak Direktur, kasi
diimbangi dengan pelayanan, kasi
failitas yang keperawatan guna
cukup. pembahaaan
pengadaan failitas
yang memadahi dan
rencana pemugaran
ruangan poli yang
lebih luas.
3. Metode : 3. Metode Dr. Anidyo kasi April
pelayan 2018
System - System pengambilan an
pengambilan nomor antrian
nomor antrian yang menggunakan failitas
tidak efektif dan online sms dan fon
efesien. yaitu mengadopi dari
Rumah akit Negri Tipe
A pendidikan.
 KESIMPULAN

 Berdasarkan perhitungan skala resiko terkait Terjadinya Pasien jatuh pada proses
pendaftaran perikaan di ruang Poli resiko (RPN) score tertinggi sebelum dilakukan FMEA
sebesar : 24
 Setelah dilakukan pengelolaan risiko (FMEA) terkait modus kegagalan dari Terjadinya
Pasien jatuh pada proses pendaftaran perikaan di ruang Poli. maka nilai risiko (RPN) setelah
dilakukan FMEA sebesar : 4