Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Epilepsi
53

BAB
• Epilepsididefinisikan oleh terjadinya setidaknya dua kejang yang tidak diprovokasi
dengan atau tanpa kejang (yaitu, kekerasan, kontraksi involunter otot-otot sukarela)
yang dipisahkan oleh setidaknya 24 jam. Sebuah hasil kejang dari pelepasan berlebihan
neuron kortikal dan ditandai dengan perubahan aktivitas listrik yang diukur dengan
electroencephalogram (EEG).

PATOFISIOLOGI
• Kejang terjadi akibat eksitasi yang berlebihan atau akibat penghambatan neuron yang tidak
teratur. Awalnya, sejumlah kecil neuron menyala secara tidak normal. Konduktansi membran
normal dan arus sinaptik penghambatan kemudian rusak, dan eksitabilitas menyebar secara
lokal (kejang fokal) atau lebih luas (kejang umum).
• Mekanisme yang dapat berkontribusi pada hipereksitabilitas sinkron meliputi (1)
perubahan saluran ion di membran saraf, (2) modifikasi biokimia reseptor, (3)
modulasi sistem pesan kedua dan ekspresi gen, (4) perubahan konsentrasi ion
ekstraseluler, (5 ) perubahan dalam penyerapan neurotransmitter dan
metabolisme dalam sel glial, (6) modifikasi rasio dan fungsi sirkuit penghambatan,
dan (7) ketidakseimbangan lokal antara neurotransmitter utama (misalnya,
glutamat, asam -aminobutirat [GABA]) dan neuromodulator ( misalnya, asetilkolin,
norepinefrin, dan serotonin)
• Kejang berkepanjangan dan paparan terus menerus terhadap glutamat dapat mengakibatkan cedera
saraf, defisit fungsional, dan pemasangan kembali sirkuit saraf.

PRESENTASI KLINIS
• Klasifikasi Internasional Kejang Epilepsi (Tabel 53-1) mengklasifikasikan epilepsi
berdasarkan gambaran klinis dan temuan elektrofisiologis.
• Banyak pasien, terutama mereka yang mengalami kejang parsial kompleks atau kejang tonik-klonik
umum (GTC), amnestik terhadap kejadian kejang yang sebenarnya.

GEJALA DAN TANDA

• Gejala tergantung pada jenis kejang. Meskipun kejang dapat bervariasi antara pasien,
mereka cenderung stereotip dalam individu.
• Kejang parsial (fokal) dimulai di satu hemisfer otak dan, kecuali kejang menjadi generalisata
sekunder, mengakibatkan kejang asimetris. Kejang parsial bermanifestasi sebagai perubahan
fungsi motorik, gejala sensorik atau somatosensori, atau otomatisme. Pasien mungkin
mengalami kehilangan ingatan atau penyimpangan perilaku. Kejang parsial yang menjadi
generalisata disebutkejang umum sekunder.Pada kejang parsial kompleks, terjadi penurunan
kesadaran dan tidak ada ingatan akan kejadian tersebut.
• Kejang absen umumnya terjadi pada anak-anak atau remaja dan menunjukkan onset yang tiba-
tiba, gangguan aktivitas yang sedang berlangsung, tatapan kosong, dan mungkin rotasi mata
singkat ke atas. Hanya ada periode yang sangat singkat (detik) dari kesadaran yang berubah.
Kejang absen memiliki karakteristik dua hingga empat siklus per detik lonjakan dan pola EEG
gelombang lambat.
• Kejang GTC adalah episode kejang utama dan selalu dikaitkan dengan hilangnya
kesadaran. Gejala motorik bilateral. Kejang GTC dapat didahului oleh gejala firasat
(yaitu, aura). Kejang tonik-klonik yang didahului oleh aura kemungkinan
merupakan kejang parsial yang bersifat umum sekunder. Kejang tonik-klonik
dimulai dengan kontraksi tonik pendek otot diikuti oleh periode kekakuan dan
gerakan klonik. Pasien mungkin kehilangan kontrol sfingter, menggigit lidah, atau
menjadi sianosis. Episode ini sering diikuti dengan tidur nyenyak.

518
 Epilepsi | BAB 53

TABEL 53-1 Klasifikasi Internasional Kejang Epilepsi

I. Kejang parsial (kejang dimulai secara lokal)

A. Sederhana (tanpa gangguan kesadaran)

1. Dengan gejala motorik

2. Dengan gejala sensorik atau somatosensori khusus

3. Dengan gejala psikis

B. Kompleks (dengan gangguan kesadaran)
1. Onset parsial sederhana diikuti dengan penurunan kesadaran—dengan
atau tanpa otomatisme

2. Gangguan kesadaran saat onset—dengan atau tanpa otomatisme

C. Umum sekunder (onset parsial berkembang menjadi kejang tonik-klonik umum)

II. Kejang umum (simetris bilateral dan tanpa onset lokal)

A. Absen
B. Mioklonik
C. Klonik
D. Tonik
E. Tonik-klonik
F. Atonik
G. Spasme infantil
AKU AKU AKU. Kejang yang tidak terklasifikasi

IV. Status epileptikus

• Secara interiktal (antara episode kejang), biasanya tidak ada tanda-tanda epilepsi yang objektif
dan patognomonik.
• Sentakan mioklonik adalah kontraksi otot singkat seperti syok pada wajah, badan, dan ekstremitas. Mereka
mungkin merupakan peristiwa yang terisolasi atau berulang dengan cepat.
• Pada kejang atonik, ada hilangnya tonus otot secara tiba-tiba yang dapat digambarkan sebagai
kepala jatuh, anggota badan jatuh, atau merosot ke tanah.

DIAGNOSA
• Minta pasien dan keluarga untuk mengkarakterisasi kejang untuk frekuensi, durasi,
faktor pencetus, waktu terjadinya, adanya aura, aktivitas iktal, dan keadaan pasca iktal.

• Pemeriksaan fisik dan neurologis dan pemeriksaan laboratorium dapat mengidentifikasi

etiologi.

TES LABORATORIUM
• Dalam beberapa kasus, terutama setelah kejang GTC (atau mungkin parsial kompleks), kadar prolaktin
serum dapat meningkat untuk sementara. Kadar prolaktin serum yang diperoleh dalam waktu 10 ed
sampai 20 menit setelah kejang tonik-klonik dapat membantu membedakan aktivitas kejang dari ity
aktivitas pseudoseizure tetapi tidak dari sinkop.
• Tes laboratorium (SMA-20 [analisis multichannel sekuensial], hitung darah lengkap, elo
urinalisis, dan kimia darah khusus) dapat dilakukan untuk menyingkirkan penyebab
kejang yang dapat diobati (hipoglikemia, perubahan konsentrasi elektrolit serum,
infeksi, dll) yang tidak mewakili epilepsi. Pungsi lumbal dapat diindikasikan jika ada
demam.

519
BAGIAN 9 | Gangguan Neurologis

TES DIAGNOSTIK LAINNYA

• EEG sangat berguna dalam diagnosis berbagai gangguan kejang, tetapi aktivitas
epileptiform hanya ditemukan pada sekitar 50% pasien epilepsi.
• Meskipun pencitraan resonansi magnetik sangat berguna (terutama pencitraan lobus
temporal), computed tomography biasanya tidak membantu kecuali dalam evaluasi awal
untuk tumor otak atau pendarahan otak.

PERLAKUAN
• Tujuan Pengobatan: Tujuannya adalah untuk mengontrol atau mengurangi frekuensi dan
keparahan kejang, meminimalkan efek samping, dan memastikan kepatuhan, memungkinkan
pasien untuk hidup senormal mungkin. Penekanan total kejang harus seimbang terhadap
tolerabilitas efek samping, dan pasien harus dilibatkan dalam menentukan keseimbangan. Efek
samping dan komorbiditas (misalnya, kecemasan, depresi) serta masalah sosial (misalnya,
mengemudi, keamanan kerja, hubungan, stigma sosial) memiliki dampak yang signifikan
terhadap kualitas hidup.

PENDEKATAN UMUM
• Pemilihan obat tergantung pada jenis epilepsi (Tabel 53–2), efek samping obat-spesifik,
dan preferensi pasien.Gambar 53-1adalah algoritma yang disarankan untuk
pengobatan epilepsi.
• Mulailah dengan monoterapi. Sekitar 65% pasien dapat dipertahankan pada satu obat
antiepilepsi (AED) dan dikontrol dengan baik, meskipun tidak harus bebas kejang.
• Hingga 60% pasien dengan epilepsi tidak patuh; ini adalah alasan paling umum untuk
kegagalan pengobatan.
• Terapi obat mungkin tidak diindikasikan pada pasien yang hanya mengalami satu kali kejang atau
mereka yang kejangnya berdampak minimal pada kehidupan mereka. Pasien yang telah mengalami dua
kali atau lebih kejang umumnya harus dimulai dengan AED.
• Faktor-faktor yang mendukung keberhasilan penarikan AED termasuk periode bebas kejang 2
sampai 4 tahun, kontrol kejang lengkap dalam 1 tahun onset, onset kejang setelah usia 2 tahun
dan sebelum usia 35 tahun, dan EEG normal dan pemeriksaan neurologis. Faktor prognostik
yang buruk termasuk riwayat frekuensi kejang yang tinggi, episode status epileptikus yang
berulang, kombinasi jenis kejang, dan perkembangan fungsi mental yang abnormal. Periode
bebas kejang selama 2 tahun disarankan untuk absen dan epilepsi rolandik, sedangkan periode
bebas kejang 4 tahun disarankan untuk parsial sederhana, parsial kompleks, dan absen yang
terkait dengan kejang tonik-klonik. Menurut American Academy of Neurology Guidelines,
penghentian AED dapat dipertimbangkan pada pasien yang bebas kejang selama 2 sampai 5
tahun, jika ada satu jenis kejang parsial atau kejang GTC primer, jika pemeriksaan neurologis
dan IQ normal, dan jika EEG normal dengan pengobatan. Selalu tarik AED secara bertahap.

MEKANISME AKSI
• Mekanisme kerja sebagian besar AED mencakup efek pada kinetika saluran ion (natrium
dan Ca), augmentasi neurotransmisi penghambat (meningkatkan GABA SSP), dan
modulasi neurotransmisi rangsang (penurunan atau antagonis glutamat dan aspartat).
AED yang efektif melawan GTC dan kejang parsial mungkin bekerja dengan menunda
pemulihan saluran natrium dari aktivasi. Obat-obatan yang mengurangi arus Ca tipe-T
kortikotalamus efektif terhadap kejang tidak adanya umum.

PERTIMBANGAN KHUSUS PADA PASIEN WANITA

• Estrogen memiliki efek mengaktifkan kejang, sedangkan progesteron memiliki efek
perlindungan kejang. AED yang menginduksi enzim (misalnya, fenobarbital, fenitoin,
karbamazepin, topiramate, oxcarbazepine, dan mungkin rufinamide, lamotrigin, clobazam, dan
felbamate) dapat menyebabkan kegagalan pengobatan pada wanita yang memakaikontrasepsi
oral; bentuk pengendalian kelahiran tambahan disarankan jika terjadi perdarahan terobosan.
• Untuk epilepsi katamenial (kejang sebelum atau selama menstruasi) atau kejang yang terjadi
pada saat ovulasi, AED konvensional harus dicoba terlebih dahulu, tetapi intermiten

520
 Epilepsi | BAB 53

TABEL 53–2 Obat Pilihan untuk Gangguan Kejang Spesifik

Alternatif
Jenis Kejang Obat Lini Pertama Narkobasebuah Komentar
Kejang parsial (baru didiagnosis)
pedoman AS, Dewasa dan disetujui FDA:
remaja:
Karbamazepin Karbamazepin
gabapentin Lakosamida

Okskarbazepin fenobarbital
fenobarbital Fenitoin
Fenitoin Topiramat
Topiramat Asam valproat

Asam valproat

pedoman Inggris Karbamazepin Levetiracetam

Lamotrigin Okskarbazepin

Asam valproat

pedoman ILAE Dewasa: Dewasa:

Karbamazepin gabapentin

Fenitoin Lamotrigin
Asam valproat Okskarbazepin

fenobarbital
Topiramat
Anak-anak: Anak-anak:

Okskarbazepin fenobarbital
Fenitoin
Topiramat
Asam valproat

Tua: Tua:
gabapentin Karbamazepin
Lamotrigin
Panel Pakar AS 2005 Karbamazepin Levetiracetam

Lamotrigin
Okskarbazepin

Kejang parsial (monoterapi refrakter)

pedoman AS Lamotrigin disetujui FDA:
Okskarbazepin Karbamazepin
Topiramat Lamotrigin
Okskarbazepin

fenobarbital
Fenitoin
Topiramat
Asam valproat

(lanjutan)

521
BAGIAN 9 | Gangguan Neurologis

TABEL 53–2 Obat Pilihan untuk Gangguan Kejang Spesifik (Lanjutan)

Alternatif
Jenis Kejang Obat Lini Pertama Narkobasebuah Komentar
pedoman Inggris Lamotrigin
Okskarbazepin

Topiramat
Kejang parsial (tambahan refrakter)
pedoman AS Dewasa: disetujui FDA:
gabapentin Karbamazepin
Lamotrigin gabapentin

Levetiracetam Lamotrigin
Okskarbazepin Levetiracetam

Tiagabine Okskarbazepin

Topiramat fenobarbital
Zonamid Fenitoin
Anak-anak: Pregabalin

gabapentin Tiagabine

Lamotrigin Asam valproat

Okskarbazepin Vigabatrin

Topiramat Zonamid
pedoman Inggris Karbamazepin Lakosamida

Clobazam fenobarbital
gabapentin Fenitoin
Lamotrigin Pregabalin

Levetiracetam Tiagabine

Okskarbazepin Vigabatrin

Asam valproat Zonamid

Topiramat
Tidak adanya kejang umum (baru didiagnosis)
pedoman AS Lamotrigin disetujui FDA:
Etosuksimid
Asam valproat

pedoman Inggris Etosuksimid Clobazam

Lamotrigin Klonazepam

Asam valproat Levetiracetam

Topiramat
Zonamid
pedoman ILAE Tidak ada Etosuksimid
Lamotrigin
Asam valproat

Panel Pakar AS 2005 Etosuksimid Lamotrigin

Asam valproat

522
 Epilepsi | BAB 53

TABEL 53–2 Obat Pilihan untuk Gangguan Kejang Spesifik (Lanjutan)

Alternatif
Jenis Kejang Obat Lini Pertama Narkobasebuah Komentar
Umum primer (tonik-klonik)
pedoman AS Topiramat disetujui FDA:
Lamotrigin
Levetiracetam
Topiramat
pedoman Inggris Dalam urutan berikut: Clobazam

Asam valproat Levetiracetam

Lamotrigin Topiramat
Karbamazepin
Okskarbazepin

pedoman ILAE Tidak ada Dewasa:

Karbamazepin
Lamotrigin
Okskarbazepin

fenobarbital
Fenitoin
Topiramat
Asam valproat

Anak-anak:

Karbamazepin
fenobarbital
Fenitoin
Topiramat
Asam valproat

Panel Pakar AS 2005 Asam valproat Lamotrigin

Topiramat
Epilepsi mioklonik remaja
disetujui FDA:
Levetiracetam
(mioklonik
kejang)
pedoman Inggris Etosuksimid Clobazam

Lamotrigin Klonazepam

Asam valproat Levetiracetam

Topiramat
Zonamid
(lanjutan)

523
BAGIAN 9 | Gangguan Neurologis

TABEL 53–2 Obat Pilihan untuk Gangguan Kejang Spesifik (Lanjutan)

Alternatif
Jenis Kejang Obat Lini Pertama Narkobasebuah Komentar
ILAE Tidak ada Klonazepam

Lamotrigin
Levetiracetam

Topiramat
Asam valproat

Zonamid
Panel Pakar AS 2005 Asam valproat Levetiracetam

Topiramat
Zonamid

ILAE, Liga Internasional Melawan Epilepsi.

sebuahTermasuk obat-obatan yang mungkin efektif.

Diagnosa
epilepsi

Mulai perawatan
dengan satu AED.
Pilih AED berdasarkan
klasifikasi kejang
dan efek samping.

Kotak 3: bebas kejang?

Ya Tidak

Efek samping yang tidak dapat ditoleransi? Efek samping yang tidak dapat ditoleransi?

Tidak iya Tidak iya

Turunkan dosis AED; Meningkatkan dosis AED;

pergi ke Kotak 3 pergi ke Kotak 3

QOL optimal? Turunkan dosis AED pertama.

Tambahkan AED ke-2

Ya Tidak

Kotak 4: bebas kejang?

Lanjutkan perawatan saat ini Jelajahi masalah QOL; merujuk
dengan tepat; pergi ke Kotak 3 Ya Tidak

Bebas kejang selama >2 tahun?

Pertimbangkan untuk menghapus nomor 1 Efek samping yang tidak dapat ditoleransi?

Ya Tidak AED; pergi ke Kotak 3

Ya Tidak

Pertimbangkan penarikan

dari AED
Pergi ke Kotak 3 Hapus AED yang paling tidak efektif Tingkatkan dosis AED ke-2;
tambahkan AED ke-2 lainnya memeriksa interaksi;
memeriksa kepatuhan;
Bebas kejang? pergi ke Kotak 4

Ya Tidak

Lanjutkan Rx Konfirmasi ulang diagnosis;

atau buka Kotak 4 pertimbangkan operasi, AED lain,

dan/atau stimulasi saraf vagal

GAMBAR 53-1.Algoritma untuk pengobatan epilepsi. (AED, obat antiepilepsi; QOL, kualitas
hidup.)

524
 Epilepsi | BAB 53

suplementasi dengan AED dosis tinggi atau benzodiazepin harus dipertimbangkan.

asetazolamidtelah digunakan dengan keberhasilan yang terbatas.Agen progestasional
mungkin juga efektif.
• Sekitar 25% sampai 30% wanita mengalami peningkatan frekuensi kejang selama kehamilan, dan
persentase yang sama mengalami penurunan frekuensi.
• Monoterapi AED lebih disukai pada kehamilan. Izin darifenitoin,karbamazepin,
fenobarbital,etosuksimida,lamotrigin,okskarbazepin,levetiracetam, topiramate,
danklorazepatmeningkat selama kehamilan, dan ikatan protein dapat berkurang. Ada
insiden yang lebih tinggi dari hasil kehamilan yang merugikan pada wanita dengan
epilepsi, dan risiko malformasi kongenital adalah 4% sampai 6% (dua kali lebih tinggi
pada wanita nonepilepsi).
• Barbituratdanfenitoinberhubungan dengan malformasi jantung kongenital dan celah wajah.
Karbamazepinmemiliki risiko 0,5% hingga 1% untuk spina bifida dan hipospadia. Topiramate
mungkin memiliki efek negatif pada berat lahir dan meningkatkan risiko celah mulut dan
hipospadia.
• Asam valproatmemiliki 1% hingga 2% risiko cacat tabung saraf dan peningkatan risiko defisit
perkembangan saraf, penurunan kemampuan verbal, dan tugas perhatian yang lebih buruk.
Teratogenisitas dapat terjadi pada dosis yang lebih rendah, tetapi risiko malformasi kongenital mayor
meningkat secara signifikan pada dosis 600 mg/hari dan risiko terbesar terlihat pada dosis lebih besar
dari 1000 mg/hari.

• Hasil merugikan lainnya dari kejang ibu adalah pertumbuhan, psikomotor, dan
keterbelakangan mental. Beberapa kejadian teratogenik dapat dicegah denganfolat
pemasukan; vitamin prenatal dengan asam folat(~0,4–5 mg/hari) harus diberikan kepada
wanita dengan potensi subur yang menggunakan AED. Dosis folat yang lebih tinggi harus
digunakan pada wanita dengan riwayat kehamilan sebelumnya dengan cacat tabung saraf atau
menggunakan asam valproat.Vitamin K, 10 mg/hari per oral, diberikan kepada ibu selama
sebulan terakhir sebelum melahirkan dapat mencegah gangguan hemoragik neonatus. Sebagai
alternatif, vitamin K parenteral dapat diberikan kepada bayi baru lahir saat melahirkan.

FARMAKOKINETIK DAN POPULASI KHUSUS

• Data farmakokinetik AED dirangkum dalamTabel 53–3. Untuk populasi yang diketahui
telah mengubah pengikatan protein plasma, ukur konsentrasi serum bebas daripada
total jika AED sangat terikat protein. Kondisi yang mengubah pengikatan protein AED
termasuk gagal ginjal kronis, penyakit hati, hipoalbuminemia, luka bakar, kehamilan,
malnutrisi, penggunaan obat-obatan, dan usia (neonatus dan orang tua). Pemantauan
konsentrasi tidak terikat sangat berguna untukfenitoin.
• Neonatus dan bayi menunjukkan penurunan efisiensi dalam eliminasi ginjal dan dapat memetabolisme obat lebih
lambat, tetapi pada usia 2 atau 3 tahun anak-anak dapat memetabolisme obat lebih cepat daripada orang dewasa.
Dengan demikian, neonatus dan bayi memerlukan dosis AED yang lebih rendah, tetapi anak-anak memerlukan
banyak dosis AED yang lebih tinggi daripada orang dewasa. Dosis AED yang lebih rendah sering diperlukan pada
orang tua. Beberapa pasien lanjut usia mengalami peningkatan sensitivitas reseptor terhadap obat SSP, membuat
rentang terapi yang diterima menjadi tidak valid.

PERAN PEMANTAUAN KONSENTRASI SERUM

• Tabel 53–4menunjukkan dosis dan target rentang konsentrasi serum untuk AED. Kontrol
kejang dapat terjadi sebelum "minimum" dari kisaran serum terapeutik tercapai,
dan beberapa pasien mungkin memerlukan konsentrasi serum di luar "maksimum". Rentang terapi T dia
untuk AED mungkin berbeda untuk jenis kejang yang berbeda (misalnya, tinggi untuk kejang parsial eh
kompleks daripada untuk kejang GTC). Dokter harus menentukan konsentrasi serum yang optimal untuk
tidak

setiap pasien. Penentuan konsentrasi serum dapat berguna untuk mendokumentasikan kurangnya atau
sebuah-

hilangnya kemanjuran, menetapkan terapi yang tidak sesuai dan memandu pasien dengan penyakit ce,
ginjal dan/atau hati dan pasien yang menggunakan banyak obat, serta pada wanita yang sedang hamil
atau menggunakankontrasepsi oral.

525
526

BAGIAN 9 | Gangguan Neurologis

TABEL 53–3 Data Farmakokinetik Obat Antiepilepsi

tidak berubah Penting Secara Klinis Protein

AED t1/2
(Jam) Waktu untuk Kondisi Stabil (Hari) (%) VD(L/kg) Metabolit Mengikat (%)

Karbamazepin 12 M; 5–14 Co 21–28 untuk menyelesaikan autoinduksi <1 1-2 10,11-epoksida 40–90
Clobazam 36–42 7–14 3 1.4 N-desmetil clobazam 80–90
Etosuksimid Sebuah 60; C 30 6–12 10–20 0,67 Tidak 0
Ezogabin 7–11 3-4 36% 2-3 n-asetilmetabolit 80
felbamate 16–22 5–7 50 0,73–0,82 Tidak ~25
gabapentinsebuah 5–40b 1-2 100 0,65-1,04 Tidak 0
Lakosamida 13 3 40 0.6 Tidak <15
Lamotrigin 25,4 jt 3–15 0 1.28 Tidak 40–50
Levetiracetam 7–10 2 0,7 Tidak <10
Okskarbazepin 3–13 2 0,7 10-Hidroksi-karbazepin 40
fenobarbital A 46–136; C 37–73 14–21 20–40 0.6 Tidak 50
Fenitoin A 10–34; C 5–14 7–28 <5 0,6–8,0 Tidak 90
Pregabalin A 6–7b 1-2 90 0,5 Tidak 0
Primidon A 3.3–19; C 4,5–11 1-4 40 0,43–1,1 PB 80
Rufinamida 6–10 2 4 0.8-1.2 Tidak 26–35
Tiagabine 5–13 diabaikan Tidak 95
 Topiramat 18–21 4-5 50–70 0,55–0,8 (pria); Tidak 15
0,23–0,4 (perempuan)

Asam valproat A 8–20; C 7–14 1-3 <5 0,1–0,5 Dapat berkontribusi pada toksisitas 90–95 mengikat
jenuh
Vigabatrin 5–8 T/A <2 0.8 Tidak 0
Zonamid 24-60 5–15 0,8–1,6 Tidak 40–60

A, dewasa; AED, obat antiepilepsi; C, anak; Co, terapi kombinasi; M, monoterapi; N/A, tidak berlaku karena efeknya tergantung pada enzim penghambat; PB, fenobarbital; V,
volume
D
distribusi.

sebuahKetersediaan hayati gabapentin bergantung pada dosis.

Waktu paruh tergantung pada fungsi ginjal.
b

Epilepsi | BAB 53
527
528

BAGIAN 9 | Gangguan Neurologis

TABEL 53–4 Dosis Obat Antiepilepsi dan Kisaran Konsentrasi Serum Target

Komentar Target Serum

Obat Nama merk Dosis Awal atau Awal Kisaran Biasa atau Dosis Maksimum Rentang Konsentrasi
Barbiturat
fenobarbital Berbagai 1-3 mg/kg/hari (10-20 mg/kg LD) 180–300 mg 10–40 mcg/mL (43-172 mol/L)
Primidon Mysolin 100–125 mg/hari 750–2.000 mg 5-10 mcg/mL (23-46 mol/L)
Benzodiazepin
Clobazam Onfi 30 kg 5 mg/hari; >30 kg 10 mg/hari 30 kg hingga 20 mg; >30 kg hingga 40 mg 0,03–0,3 ng/mL (0,1–1,0 nmol/L)

Klonazepam Klonopin 1,5 mg/hari 20 mg 20–70 ng/mL (0,06–0,22 mol/L)

Diazepam Valium PO: 4–40 mg PO: 4–40 mg 100–1.000 ng/mL (0,4–3,5 mol/L)
IV: 5-10 mg IV: 5–30 mg

lorazepam Ativan PO: 2–6 mg PO: 10 mg 10–30 ng/mL (31–93 nmol/L)

IV: 0,05 mg/kg IV: 0,05 mg/kg

IM: 0,05 mg/kg

Hydantoin

Fenitoin Dilantin PO: 3-5 mg/kg (200-400 mg) PO: 500–600 mg Total: 10–20 mcg/mL (40–79 mol/L) Tidak
(15–20 mg/kg LD) terikat: 0,5–3 mcg/mL (2–12 mol/L)

Suksinimida

Etosuksimid Zarontin 500 mg/hari 500–2.000 mg 40–100 mcg/mL (282–708 mol/L)

Lainnya

Karbamazepin Tegretol 400 mg/hari 400–2.400 mg 4–12 mcg/mL (17–51 mol/L)

 Ezogabin potiga 300 mg/hari 1.200 mg Tidak terdefinisikan

felbamate Felbatol 1.200 mg/hari 3.600 mg 30–60 mcg/mL (126–252 mol/L)

gabapentin Neurontin 300–900 mg/hari 4.800 mg 2–20 mcg/mL (12–117 mol/L)
Lakosamida vimpa 100 mg/hari 400 mg Tidak terdefinisikan

Lamotrigin Lamictal 25 mg setiap hari jika menggunakan VPA; 25–50 100–150 mg jika menggunakan VPA; 300–500 mg jika 4–20 mcg/mL (16–78 mol/L)
mg/hari jika tidak menggunakan VPA tidak di VPA

Levetiracetam Keppra 500–1.000 mg/hari 3.000–4.000 mg 12–46 mcg/mL (70–270 mol/L)

Keppra XR

Okskarbazepin Trileptal 300–600 mg/hari 2.400–3.000 mg 3–35 mcg/mL (MHD) (12–139 mol/L)
Pregabalin lirik 150 mg/hari 600 mg Tidak terdefinisikan

Rufinamida Banzel 400–800 mg/hari 3.200 mg Tidak terdefinisikan

Tiagabine Gabitril 4–8 mg/hari 80 mg 0,02–0,2 mcg/mL (0,05–0,5 mol/L)

Topiramat topamax 25–50 mg/hari 200–1.000 mg 5–20 mcg/mL (15–59 mol/L)
Asam valproat Depakene 15 mg/kg (500–1.000 mg) 60 mg/kg (3.000–5.000 mg) 50–100 mcg/mL (347–693 mol/L)
Depakene SR

Depakote

Depakote ER

Epilepsi | BAB 53
Depacon

Vigabatrin Sabril 1.000 mg/hari 3.000 m g 0,8–36 mcg/mL (6–279 mol/L)

Zonamid Zonagran 100–200 mg/hari 600 mg 10–40 mcg/mL (47–188 mol/L)

IM, intramuskular; LD, memuat tidak; MHD, turunan 10-monohidroksi; PO, secara lisan; VPA, asam valproat.
529
BAGIAN 9 | Gangguan Neurologis

KEMANJURAN

• Pengobatan tradisional kejang tonik-klonik adalah:fenitoinataufenobarbital, tetapi

karbamazepindanasam valproatpenggunaan meningkat, karena kemanjurannya sama dan
efek sampingnya lebih menguntungkan.
• Dalam studi penting Urusan Veteran,karbamazepindanasam valproatmemiliki tingkat retensi
yang sama untuk kejang tonik-klonik, tetapikarbamazepinlebih unggul untuk kejang parsial
danasam valproatmenyebabkan efek yang sedikit lebih merugikan.
• Di Amerika Serikat,karbamazepindanfenitoinadalah AED yang paling sering
diresepkan untuk kejang parsial.
• Studi menunjukkan bahwa sebagai monoterapi untuk kejang parsial,lamotriginsama efektifnya
dengankarbamazepindanfenitoin; lamotrigin dapat ditoleransi lebih baik pada orang tua. Data
klinis menunjukkan bahwaokskarbazepinsama efektifnya denganfenitoin,asam valproat, dan
karbamazepin segera-lepaskan, dengan efek samping yang mungkin lebih sedikit.
Levetiracetamditemukan memiliki efikasi dan tolerabilitas yang sama dengan carbamazepine
pelepasan terkontrol.
• AED yang lebih baru pertama kali disetujui sebagai terapi tambahan untuk kejang parsial
refrakter. Saat ini,lamotrigin,topiramate,okskarbazepin, danfelbamatememiliki persetujuan
Food and Drug Administration (FDA) sebagai monoterapi pada pasien dengan kejang parsial,
tetapi felbamate menyebabkan efek samping yang signifikan.
• Kejang absen paling baik diobati denganetosuksimida,asam valproat, dan mungkin
lamotrigin. Untuk kombinasi absen dan kejang umum atau parsial lainnya, asam
valproatatau lamotrigin lebih disukai. Jika asam valproat tidak efektif dalam mengobati
gangguan kejang campuran yang mencakup absen,etosuksimidaharus digunakan
dalam kombinasi dengan AED lain.

DAMPAK BURUK
• Efek samping AED dan pemantauan ditunjukkan diTabel 53–5. Efek samping yang bergantung pada
konsentrasi seringkali dapat dikurangi dengan mengurangi dosis atau dihindari dengan meningkatkan
dosis dengan sangat lambat.
• Ketika terjadi kegagalan organ akut, biasanya terjadi dalam 6 bulan pertama
terapi AED.
• Pasien keturunan Asia Tenggara yang akan menerimakarbamazepinatau mungkin
fenitoindapat disaring untuk HLA-B*1502 antigen, yang menempatkan mereka pada
risiko yang lebih tinggi untuk sindrom Stevens-Johnson serta nekrolisis epidermal toksik.
Juga, genotipe HLA HLA-A*3101 dikaitkan dengan reaksi kulit yang diinduksi
karbamazepin pada orang Cina, Jepang, dan Eropa.
• Setiap pasien yang memakai AED yang mengeluh lesu, muntah, demam, atau ruam
harus menjalani penilaian laboratorium, termasuk jumlah sel darah putih dan tes fungsi
hati.
• Asam valproatdapat menyebabkan lebih sedikit gangguan kognitif daripadafenitoindanfenobarbital.
Beberapa agen yang lebih baru (misalnya,gabapentindanlamotrigin) kemungkinan menyebabkan
gangguan kognitif lebih sedikit daripada agen yang lebih tua (misalnya,karbamazepin).Topiramatdapat
menyebabkan gangguan kognitif yang substansial.
• Fenitoin,karbamazepin,fenobarbital,okskarbazepin,felbamate, danasam valproatdapat
mengganggu metabolisme vitamin D, menyebabkan penyakit tulang pergantian tinggi tanpa
gejala dengan kepadatan mineral tulang (BMD) normal atau penurunan BMD dan osteoporosis.
Tes laboratorium dapat mengungkapkan peningkatan alkaline phosphatase spesifik tulang dan
penurunan serum Ca dan 25-OH vitamin D, serta hormon paratiroid yang utuh. Pasien yang
memakai obat ini harus mendapatkan suplemen vitamin D dan kalsium dan tes BMD jika ada
faktor risiko lain untuk osteoporosis.

INTERAKSI OBAT-OBAT
• Tabel 53–6menunjukkan jalur eliminasi AED dan efek utama pada enzim hati. Berhati-
hatilah saat AED ditambahkan atau dihentikan.
• fenobarbital,fenitoin,primidon, dankarbamazepinadalah penginduksi
kuat sitokrom P450 (CYP450), epoksida hidrolase, dan uridin difosfat

530
 TABEL 53–5 Efek Samping dan Pemantauan Obat Antiepilepsi

Reaksi Obat yang Merugikan

Efek Samping Akut

Obat Tergantung Konsentrasi Idiosyncratic Efek Samping Kronis

Karbamazepin Diplopia Diskrasia darah Hiponatremia

Pusing Ruam (pengujian antigen HLA mungkin relevan untuk dihindari) Penyakit tulang metabolik (monitor vit D
Stevens-Johnson atau nekrolisis epidermal toksik) dan kalsium serum)
Kantuk
Mual
Kegoyangan

Kelesuan

Clobazam Sifat tidur Mengiler

Sedasi Agresi
pireksia Sifat lekas marah

Ataxia Sembelit
Etosuksimid Ataxia Diskrasia darah Perubahan perilaku

Kantuk Ruam Sakit kepala

Epilepsi | BAB 53
Gangguan GI (dihindari oleh beberapa

dosis harian)

Kegoyangan

Cegukan
(lanjutan)
531
532

BAGIAN 9 | Gangguan Neurologis

TABEL 53–5 Efek Samping Obat Antiepilepsi dan Pemantauan (Lanjutan)

Reaksi Obat yang Merugikan

Efek Samping Akut

Obat Tergantung Konsentrasi Idiosyncratic Efek Samping Kronis

Ezogabin Pusing Retensi urin Belum mapan

Sifat tidur Perpanjangan QT (dapatkan EKG awal dan selama perawatan)

Kelelahan Euforia

Kebingungan

Vertigo

Tremor
Penglihatan kabur

felbamate Anoreksia Anemia aplastik (ikuti CBC) Belum mapan

Mual Gagal hati akut (ikuti enzim hati)
muntah
Insomnia

Sakit kepala

gabapentin Pusing Edema pedal Penambahan berat badan

Kelelahan

Sifat tidur
Ataxia

Lakosamida Pusing Peningkatan enzim hati Belum mapan

Vertigo
 Sakit kepala

Mual
muntah
Peningkatan interval PR (dapatkan baseline

EKG dan selama perawatan)

Lamotrigin Diplopia Ruam (titrasi dosis yang lebih lambat dapat mengurangi kemungkinan Belum mapan
Pusing kejadian)

Kegoyangan
Sakit kepala

Levetiracetam Sedasi Psikosis (jarang tetapi lebih sering terjadi pada orang tua atau orang) Belum mapan
dengan penyakit jiwa)
Gangguan perilaku
Okskarbazepin Sedasi Ruam Hiponatremia

Pusing
Ataxia

Mual
fenobarbital Ataxia Diskrasia darah Perubahan perilaku

Hiperaktif Ruam Gangguan jaringan ikat

Epilepsi | BAB 53
Sakit kepala Penumpulan intelektual

Kegoyangan Penyakit tulang metabolik

Sedasi Perubahan suasana hati

Mual Sedasi
(lanjutan)
533
534

BAGIAN 9 | Gangguan Neurologis

TABEL 53–5 Efek Samping Obat Antiepilepsi dan Pemantauan (Lanjutan)

Reaksi Obat yang Merugikan

Efek Samping Akut

Obat Tergantung Konsentrasi Idiosyncratic Efek Samping Kronis

Fenitoin Ataxia Diskrasia darah Perubahan perilaku

Nistagmus Ruam (pengujian antigen HLA mungkin relevan untuk dihindari) Sindrom serebelar (terjadi)
Stevens-Johnson atau nekrolisis epidermal toksik) kadar serum tinggi)
Perubahan perilaku

Pusing Reaksi imunologis Perubahan jaringan ikat

Sakit kepala Penebalan kulit

Ketiadaan koordinasi Kekurangan folat

Sedasi Hiperplasia gingiva

Kelesuan Hirsutisme

Gangguan kognitif Mengencangkan fitur wajah

Kelelahan Jerawat

Pengkaburan visual Gangguan kognitif

Penyakit tulang metabolik (monitor)
vitamin D dan kalsium serum)

Sedasi
Pregabalin Pusing Edema pedal Penambahan berat badan

Sifat tidur Peningkatan kreatin kinase

Ketiadaan koordinasi Menurunkan trombosit

Mulut kering

Penglihatan kabur
 Primidon Perubahan perilaku Diskrasia darah Perubahan perilaku

Sakit kepala Ruam Gangguan jaringan ikat

Mual Gangguan kognitif
Sedasi Sedasi
Kegoyangan

Rufinamida Pusing Hipersensitivitas multiorgan Belum mapan

Mual Status epileptikus

muntah Leukopenia

Sifat tidur pemendekan QT

Tiagabine Pusing Stupor gelombang paku Belum mapan

Kelelahan

Kesulitan
berkonsentrasi Gugup
Getaran

Penglihatan kabur

Depresi

Epilepsi | BAB 53
Kelemahan

Topiramat Kesulitan berkonsentrasi Asidosis metabolik Batu ginjal

Psikomotor melambat Glaukoma sudut akut Penurunan berat badan

Masalah bicara atau bahasa Oligohidrosis

(lanjutan)
535
536

BAGIAN 9 | Gangguan Neurologis

TABEL 53–5 Efek Samping Obat Antiepilepsi dan Pemantauan (Lanjutan)

Reaksi Obat yang Merugikan

Efek Samping Akut

Obat Tergantung Konsentrasi Idiosyncratic Efek Samping Kronis

Somnolen, kelelahan

Pusing
Sakit kepala

Asam valproat GI kesal Gagal hati akut Sindrom mirip ovarium polikistik (peningkatan

Sedasi Pankreatitis akut insiden pada wanita <20 tahun atau kelebihan

berat badan)
Kegoyangan Alopecia
Penambahan berat badan

Getaran
Hiperamonemia
Trombositopenia
Ketidakteraturan siklus menstruasi

Vigabatrin Kehilangan penglihatan permanen Perubahan sinyal otak MRI abnormal (bayi dengan infantile) Kehilangan penglihatan permanen (frekuensi lebih besar,

Kelelahan
kejang) dewasa vs. anak-anak vs. bayi)

Sifat tidur Neuropati perifer

Anemia
Penambahan berat badan

Getaran

Penglihatan kabur

Zonamid Sedasi Ruam (adalah obat sulfa) Batu ginjal

Pusing Asidosis metabolik Penurunan berat badan

Gangguan kognitif Oligohidrosis

Mual
 TABEL 53–6 Jalur Eliminasi Obat Antiepilepsi dan Efek Utamanya pada Enzim Hepatik

Obat antiepilepsi Enzim Hepatik Utama Eliminasi Ginjal (%) Diinduksi Dihambat
Karbamazepin CYP3A4; CYP1A2; CYP2C8 <1 CYP1A2; CYP2C; CYP3A; GT Tidak ada

Clobazam CYP3A4; CYP2C19; CYP2B6 0 CYP3A4 (lemah) CYP2D6

Etosuksimid CYP3A4 12–20 Tidak ada Tidak ada

Ezogabin GT; asetilasi 85 Tidak ada Tidak ada

felbamate CYP3A4; CYP2E1; lainnya 50 CYP3A4 CYP2C19;β-oksidasi

gabapentin Tidak ada Hampir selesai Tidak ada Tidak ada

Lakosamida CYP2C19 70 Tidak ada Tidak ada

Lamotrigin GT 10 GT Tidak ada

Levetiracetam Tidak ada (mengalami hidrolisis nonhepatik) 66 Tidak ada Tidak ada

Oxcarbazepine (MHD aktif) Sistem sitosol 1 CYP3A4; CYP3A5; GT CYP2C19

metabolit okskarbazepin)
(27 sebagai MHD)

fenobarbital CYP2C9; lainnya 25 CYP3A; CYP2C; GT Tidak ada

Fenitoin CYP2C9; CYP2C19 5 CYP3A; CYP2C; GT

Pregabalin Tidak ada 100 Tidak ada Tidak ada

Rufinamida Hidrolisis 2 CYP3A4 (lemah) CYP2E1 (lemah)

Tiagabine CYP3A4 2 Tidak ada Tidak ada

Epilepsi | BAB 53
Topiramat Tidak diketahui 70 CYP3A (tergantung dosis) CYP2C19
Valproat GT;β-oksidasi 2 Tidak ada CYP2C9; GT epoksida hidrolase
Vigabatrin Tidak ada Hampir com pdengan senang hati CYP2C9 Tidak ada

Zonamid CYP3A4 35 Tidak ada Tidak ada

CYP, sistem isoenzim sitokrom P450; GT, glukuroniltransferase.

537
BAGIAN 9 | Gangguan Neurologis

sistem enzim glucuronosyltransferase.Asam valproatmenghambat banyak sistem

enzim hati dan menggantikan beberapa obat dari albumin plasma.
• felbamatedantopiramatedapat bertindak sebagai penginduksi dengan beberapa isoform dan inhibitor dengan
yang lain.
• Kecuali untuklevetiracetamdangabapentin, yang dieliminasi sebagian besar tidak berubah
melalui rute ginjal, AED dimetabolisme seluruhnya atau sebagian oleh enzim hati.

APLIKASI KLINIS
• Dosis AED ditunjukkan pada:Tabel 53–4.Tabel 53–3,53–5, dan53–6menunjukkan
farmakokinetik AED, efek samping dan pemantauan, dan jalur eliminasi, masing-masing.
• Biasanya dosis dimulai pada seperempat hingga sepertiga dari dosis pemeliharaan yang diantisipasi dan
secara bertahap meningkat selama 3 atau 4 minggu hingga dosis efektif.

Karbamazepin
• Makanan dapat meningkatkan bioavailabilitaskarbamazepin.
• Sediaan lepas terkontrol dan lepas lambat yang diberi dosis setiap 12 jam adalah bioekuivalen
dengan sediaan lepas cepat yang diberi dosis setiap 6 jam. Kapsul pelepasan berkelanjutan
dapat dibuka dan ditaburkan pada makanan.
• Hiponatremia terjadi lebih jarang dibandingkan dengan oxcarbazepine, tetapi konsentrasi
natrium serum berkala direkomendasikan, terutama pada orang tua.
• Leukopenia adalah efek samping hematologi yang paling umum (sampai 10%) tetapi biasanya
bersifat sementara. Ini mungkin persisten pada 2% pasien. Karbamazepin dapat dilanjutkan
kecuali jumlah sel darah putih turun menjadi kurang dari 2500/mm3(2,5 × 109/L) dan jumlah
neutrofil absolut turun menjadi kurang dari 1000/mm3(1 × 109/L).
• Ruam dapat terjadi pada 10% pasien. Efek samping lain termasuk mual, hepatitis,
osteomalacia, cacat konduksi jantung, dan reaksi mirip lupus.
• Carbamazepine dapat berinteraksi dengan obat lain dengan menginduksi metabolisme
mereka. Asam valproatmeningkatkan konsentrasi metabolit 10,11-epoksida tanpa
mempengaruhi konsentrasi karbamazepin. interaksi darieritromisindan klaritromisin(
penghambatan CYP3A4) dengan carbamazepine sangat signifikan.
• Loading doses are used only in critically ill patients.
• Meskipun beberapa pasien, terutama mereka yang menjalani monoterapi, dapat dipertahankan dengan dosis dua
kali sehari, kebanyakan pasien, terutama anak-anak, akan memerlukan dosis dua hingga empat kali sehari. Dosis
yang lebih besar dapat diberikan pada waktu tidur. Peningkatan dosis dapat dilakukan setiap 2 hingga 3 minggu.

Clobazam
• Penghentian tiba-tiba dapat menyebabkan sindrom penarikan (misalnya, gangguan
perilaku, tremor, kecemasan, disforia, insomnia, kejang, psikosis).
• Sebagai penginduksi CYP3A4, clobazam dapat menurunkan kadar serum dari beberapa kontrasepsi oral.
Pada orang tua dan pemetabolisme CYP2C19 yang buruk, mulai dosis seperti pada pasien dengan berat
kurang dari 30 kg. Banyak pasien mengembangkan beberapa toleransi.
• Ini lebih efektif daripada clonazepam untuk sindrom Lennox-Gastaut tetapi kurang efektif
daripada clonazepam untuk tersentak mioklonik dan kejang absen. Ini adalah pengobatan
tambahan untuk kejang sindrom Lennox-Gastaut.

Etosuksimid
• Tidak diperlukan dosis pemuatan; titrasi selama 1 sampai 2 minggu hingga dosis pemeliharaan 20 mg/
kg/hari biasanya menghasilkan konsentrasi serum terapeutik. Biasanya diberikan dalam dua dosis yang
sama setiap hari.
• Ada beberapa bukti untuk metabolisme nonlinier pada konsentrasi serum yang lebih tinggi.
• Asam valproat dapat menghambat metabolismeetosuksimida, tetapi hanya jika metabolisme
ethosuximide mendekati saturasi.

Ezogabin
• Pengurangan dosis dianjurkan pada orang tua.
• Hal ini dapat menyebabkan retensi urin dan pemanjangan QT.
538
 Epilepsi | BAB 53

• Alkohol dapat meningkatkan paparan sistemik terhadapezogabinedengan peningkatan efek samping.

• Ini dapat menyebabkan hasil peningkatan palsu pada tes laboratorium urin dan serum bilirubin.
• Itu harus diminum tiga kali sehari.
felbamate
• felbamatedisetujui untuk kejang atonik pada pasien dengan sindrom Lennox-Gastaut
dan juga efektif untuk kejang parsial. Karena laporan anemia aplastik (1 dari 3000
pasien) dan hepatitis (1 dari 10.000 pasien), felbamate direkomendasikan hanya untuk
pasien yang refrakter terhadap AED lain. Faktor risiko anemia aplastik mungkin
termasuk riwayat sitopenia, alergi atau toksisitas AED, infeksi virus, dan/atau masalah
imunologi.

gabapentin
• gabapentinadalah agen lini kedua untuk pasien dengan kejang parsial yang gagal pengobatan awal. Ini
mungkin juga memiliki peran pada pasien dengan gangguan kejang yang kurang parah, seperti epilepsi
parsial onset baru, terutama pada pasien usia lanjut.
• Bioavailabilitas menurun dengan meningkatnya dosis (yaitu, adalah proses jenuh). Ini
dieliminasi secara eksklusif melalui ginjal, dan penyesuaian dosis diperlukan pada pasien
dengan gangguan fungsi ginjal.
• Dosis dimulai pada 300 mg sebelum tidur dan ditingkatkan menjadi 300 mg dua kali
sehari pada hari kedua dan 300 mg tiga kali sehari pada hari ketiga. Selanjutnya
dilakukan titrasi. Pabrikan merekomendasikan dosis pemeliharaan biasa dari 1800
hingga 2400 mg/hari.

Lakosamida
• Lakosamidaadalah zat yang dikendalikan jadwal V.
• Ada hubungan linier antara dosis harian dan konsentrasi serum hingga 800 mg/
hari. Gangguan hati dan ginjal sedang keduanya meningkatkan paparan obat
sistemik hingga 40%.
• Lacosamide dapat menyebabkan sedikit peningkatan pada interval PR median.
• Dosis awal adalah 100 mg/hari dalam dua dosis terbagi, dengan dosis meningkat 100
mg/hari setiap minggu sampai dosis harian 200 mg sampai 400 mg tercapai.

Lamotrigin
• Lamotriginberguna baik sebagai terapi tambahan untuk kejang parsial dan sebagai
monoterapi. Ini juga dapat menjadi alternatif yang berguna untuk kejang umum primer, seperti
absen dan sebagai terapi tambahan untuk kejang GTC primer.
• Ruam biasanya umum, eritematosa, dan morbiliform, tetapi reaksi Stevens-
Johnson juga terjadi. Insiden ruam yang lebih serius tampaknya meningkat pada
pasien yang juga menerimaasam valproatdan yang memiliki titrasi dosis cepat.
Asam valproat secara substansial menghambat metabolisme lamotrigin dan
mengubah dosisTabel 53–4).

Levetiracetam
• Eliminasi ginjal dari obat yang tidak berubah menyumbang 66% darilevetiracetam
pembersihan, dan dosis harus disesuaikan untuk gangguan fungsi ginjal. Ini memiliki farmako-
kinetik dan dimetabolisme dalam darah oleh hidrolisis enzimatik nonhepatik.
• Hal ini efektif dalam pengobatan tambahan kejang parsial pada orang dewasa yang gagal ed
terapi awal.
• Efek samping termasuk sedasi, kelelahan, kesulitan koordinasi, agitasi, iritabilitas, danaku-
kelesuan. Sedikit penurunan sel darah merah dan putih tercatat dalam uji klinis. kal

• Dosis awal yang dianjurkan adalah 500 mg secara oral dua kali sehari. Pada beberapa pasien kejang
yang sulit diatasi, dosis oral telah dititrasi dengan cepat selama 3 hari hingga 3000 mg/hari (1500 mg
dua kali sehari).

539
BAGIAN 9 | Gangguan Neurologis

Okskarbazepin
• Pasien dengan gangguan ginjal yang signifikan mungkin memerlukan penyesuaian dosis.
Hubungan antara dosis dan konsentrasi serum adalah linier. Itu tidak autoinduce metabolisme
sendiri.
• Hal ini diindikasikan untuk digunakan sebagai monoterapi atau terapi tambahan untuk kejang parsial
pada orang dewasa dan anak-anak semuda 4 tahun. Ini juga merupakan obat lini pertama yang
potensial untuk pasien dengan kejang kejang umum primer.
• Ini umumnya memiliki lebih sedikit efek samping daripadafenitoin,asam valproat, ataukarbamazepin.
Hiponatremia dilaporkan pada hingga 25% pasien dan lebih mungkin terjadi pada orang tua. Sekitar
25% sampai 30% pasien yang mengalami ruam dengan carbamazepine akan memiliki reaksi yang sama
dengan oxcarbazepine.
• Penggunaan bersamaan oxcarbazepine denganetinil estradioldanlevonorgestrel-
mengandung kontrasepsi dapat membuat agen ini kurang efektif. Oxcarbazepine dapat
meningkatkan konsentrasi serumfenitoindan menurunkan konsentrasi serum dari
lamotrigin(induksi uridin difosfat glucuronosyltransferase).
• Pada pasien yang dikonversi dari karbamazepin, dosis pemeliharaan khas oxcarbazepine adalah
1,5 kali dosis karbamazepin atau kurang jika pasien menggunakan dosis karbamazepin yang
lebih besar. Lihat rekomendasi pabrikan untuk dosis berdasarkan berat.

fenobarbital
• Fenobarbital, penginduksi enzim yang kuat, berinteraksi dengan banyak obat. Diuretik dan
alkalinizer urin meningkatkan jumlah fenobarbital yang diekskresikan melalui ginjal.
• Fenobarbital merusak kinerja kognitif. Pada anak-anak, hiperaktivitas paradoks dapat
terjadi.
• etanolmeningkatkan metabolisme fenobarbital, tetapiasam valproat,simetidin, dan
kloramfenikolmenghambat metabolismenya.
• Fenobarbital biasanya dapat diberikan sekali sehari, dan dosis sebelum tidur dapat meminimalkan
sedasi siang hari.

Fenitoin
• Fenitoinadalah AED lini pertama untuk kejang umum primer dan kejang
parsial.
• Penyerapan mungkin jenuh pada dosis yang lebih tinggi. Jangan mengganti merek tanpa pemantauan
yang cermat. Makanan dapat memperlambat penyerapan. Rute intramuskular sebaiknya dihindari,
karena penyerapan tidak menentu. Fosfenitoin dapat dengan aman diberikan IV dan intramuskular, dan
dipesan dalam ekuivalen fenitoin. Persamaan tersedia untuk menormalkan konsentrasi fenitoin pada
pasien dengan hipoalbuminemia atau gagal ginjal.
• Kinetika orde nol terjadi dalam rentang terapeutik yang biasa, sehingga setiap perubahan dosis dapat
menghasilkan perubahan konsentrasi serum yang tidak proporsional.
• Dalam situasi nonakut, fenitoin dapat dimulai pada orang dewasa dengan dosis oral 5 mg/kg/
hari dan dititrasi ke atas. Penyesuaian dosis selanjutnya harus dilakukan dengan hati-hati
karena nonlinier dalam eliminasi. Kebanyakan pasien dewasa dapat dipertahankan dengan
dosis tunggal sehari, tetapi anak-anak sering membutuhkan pemberian yang lebih sering.
Hanya sediaan lepas-panjang yang boleh digunakan untuk dosis satu hari.
• Seorang penulis menyarankan bahwa jika konsentrasi serum fenitoin kurang dari 7 mcg/mL (28
mol/L), dosis harian harus ditingkatkan 100 mg; jika konsentrasinya 7 hingga 12 mcg/mL (28
hingga 48 mol/L), dosis harian dapat ditingkatkan sebesar 50 mg; dan jika konsentrasinya lebih
besar dari 12 mcg/mL (48 mol/L), dosis harian dapat ditingkatkan sebesar 30 mg atau kurang.

• Pada konsentrasi lebih besar dari 50 mcg/mL (200 mol/L), fenitoin dapat memperburuk
kejang.
• Fenitoin rentan terhadap banyak interaksi obat. Jika interaksi pengikatan protein
dicurigai, konsentrasi serum fenitoin bebas daripada total adalah panduan terapi yang
lebih baik.
• Fenitoin menurunasam folatpenyerapan, tetapi penggantian asam folat meningkatkan
pembersihan fenitoin dan dapat mengakibatkan hilangnya kemanjuran. Tablet fenitoin dan
suspensi mengandung asam fenitoin, sedangkan kapsul dan larutan parenteral adalah fenitoin.

540
 Epilepsi | BAB 53

sodium. Seratus mg asam fenitoin sama dengan 92 mg natrium fenitoin.

Perhatian: Ada dua kekuatan yang berbeda dari suspensi fenitoin dan kapsul.
Pregabalin
• Pregabalin, zat terkontrol jadwal V, adalah agen lini kedua untuk pasien dengan
kejang parsial yang gagal pengobatan awal.
• Hal ini dieliminasi tidak berubah terutama oleh ekskresi ginjal; penyesuaian dosis diperlukan
pada pasien dengan disfungsi ginjal yang signifikan.
• Interaksi obat tidak mungkin.
Rufinamida
• Rufinamidaadalah agen tambahan yang digunakan untuk sindrom Lennox-Gastaut pada
pasien yang gagal dengan asam valproat, topiramate, dan lamotrigin.
• Anak-anak mungkin memiliki pembersihan rufinamide yang lebih tinggi daripada orang dewasa.
• Ini diberikan dua kali sehari karena penyerapan yang lambat dan waktu paruh yang pendek.
• Hipersensitivitas multiorgan telah terjadi dalam waktu 4 minggu setelah inisiasi dosis pada
anak-anak di bawah 12 tahun.

Tiagabine
• Tiagabinedianggap terapi lini kedua untuk pasien dengan kejang parsial
yang gagal terapi awal.
• Efek samping biasanya bersifat sementara dan dapat dikurangi dengan meminumnya bersama makanan.
• Tiagabine dipindahkan dari protein olehnaproxen,salisilat, danvalproate.
• Tingkat dosis efektif orang dewasa minimal adalah 30 mg/hari.
Topiramat
• Topiramatadalah AED lini pertama untuk pasien dengan kejang parsial sebagai tambahan atau
untuk monoterapi. Ini juga disetujui untuk kejang tonik-klonik pada epilepsi umum primer.

• Sekitar 50% dari dosis diekskresikan melalui ginjal, dan reabsorpsi tubulus mungkin
terlibat secara mencolok.
• Nefrolitiasis terjadi pada 1,5% pasien. Ini juga telah dikaitkan dengan glaukoma sudut
sempit akut, kesulitan menemukan kata, oligohidrosis, dan asidosis metabolik.
• Penginduksi enzim dapat menurunkan kadar serum topiramate. Ini meningkatkan pembersihan
etinil estradiol.
• Peningkatan dosis dapat terjadi setiap 1 atau 2 minggu. Untuk pasien dengan AED lain, dosis yang lebih
besar dari 600 mg/hari tampaknya tidak meningkatkan kemanjuran dan dapat meningkatkan efek
samping.

Asam Valproat dan Natrium Divalproex

• Fraksi bebas dapat meningkat dengan meningkatnya konsentrasi serum total, dan pemantauan
konsentrasi bebas mungkin lebih berguna daripada konsentrasi total, terutama pada
konsentrasi serum yang lebih tinggi dan pada pasien dengan hipoalbuminemia.
• Setidaknya 10 metabolit telah diidentifikasi, dan beberapa mungkin aktif. Seseorang dapat
menjelaskan hepatotoksisitas (4-dan-valproic acid), dan ditingkatkan oleh obat-obat yang
menginduksi enzim. Sebagian besar kematian hepatotoksisitas terjadi pada anak-anak dengan
keterbelakangan mental di bawah 2 tahun yang menerima terapi obat ganda.
• Ini adalah terapi lini pertama untuk kejang umum primer, seperti tidak adanya, mioklonik, dan
kejang atonik, dan disetujui untuk pengobatan tambahan dan monoterapi dari
kejang parsial. Ini juga dapat berguna dalam gangguan kejang campuran.
• Keluhan GI dapat diminimalkan dengan formulasi salut enterik atau dengan pemberian ng
bersama makanan. Trombositopenia sering terjadi tetapi responsif terhadap penurunan se.
pankreatitis jarang terjadi.
• Meskipunkarnitinadministrasi sebagian dapat memperbaiki hiperamonemia, itu mahal dan adalah

hanya data yang terbatas mendukung suplementasi rutin pada pasien yang memakai asam
valproat.
• Asam valproat adalah penghambat enzim yang meningkatkan konsentrasi serum yang
diberikan secara bersamaanfenobarbital,karbamazepin 10,11-epoksida(tanpa

541
BAGIAN 9 | Gangguan Neurologis

mempengaruhi konsentrasi obat induk), danlamotrigin. Karbapenem dan

kontrasepsi oral kombinasi dapat menurunkan kadar asam valproat serum.
• Dosis dua kali sehari masuk akal, tetapi anak-anak dan pasien yang memakai penginduksi enzim
mungkin memerlukan dosis tiga atau empat kali sehari.
• Tablet salut enteriknatrium divalproexmenyebabkan lebih sedikit efek samping GI. Ini dimetabolisme di
usus menjadi asam valproat. Saat beralih dari Depakote ke Depakote-ER, dosisnya harus ditingkatkan
sebesar 14% menjadi 20%. Depakote ER dapat diberikan sekali sehari.

Vigabatrin
• Vigabatrinadalah lini pertama untuk kejang infantil dan agen tambahan lini ketiga untuk
epilepsi parsial refrakter.
• Ini diekskresikan tidak berubah dalam urin; penyesuaian dosis diperlukan pada pasien
gangguan ginjal.
• Hal ini dapat menyebabkan penyempitan bidang visual konsentris bilateral permanen dan mengurangi
ketajaman visual. Penglihatan harus diperiksa pada awal dan setiap 3 bulan hingga 6 bulan setelah
penghentian. Ini dapat memperburuk kejang mioklonik dan tidak ada.
• Vigabatrin menginduksi CYP2C dan menurunkan kadar plasma fenitoin hingga ~20%.
Zonamid
• Zonamid, spektrum luassulfonamidaAED, disetujui sebagai terapi tambahan
untuk kejang parsial, tetapi berpotensi efektif dalam berbagai jenis kejang umum
parsial dan primer.
• Kesulitan menemukan kata dapat terjadi. Batu ginjal simtomatik dapat terjadi pada 2,6% pasien.
Karena reaksi hipersensitivitas dapat terjadi pada 0,02% pasien, gunakan dengan hati-hati (jika
ada) pada pasien dengan riwayat alergi sulfonamid. Pemantauan fungsi ginjal mungkin
dianjurkan pada beberapa pasien.
• Mulai dosis pada orang dewasa pada 100 mg/hari dan tingkatkan 100 mg/hari setiap 2 minggu sampai respon
terlihat. Sangat cocok untuk dosis sekali atau dua kali sehari, tetapi dosis sekali sehari dapat menyebabkan lebih
banyak efek samping.

EVALUASI HASIL TERAPI

• Pantau jangka panjang untuk kontrol kejang, efek samping, penyesuaian sosial,
termasuk kualitas hidup, interaksi obat, kepatuhan, dan efek samping. Respon klinis
lebih penting daripada konsentrasi obat serum.
• Skrining secara berkala untuk gangguan kejiwaan (misalnya, kecemasan, depresi).
• Minta pasien dan perawat untuk mencatat keparahan dan frekuensi kejang.

Lihat Bab 40, Epilepsi, yang ditulis oleh Susan J. Rogers dan Jose E. Cavazos, untuk pembahasan
lebih rinci tentang topik ini.

542