DOKUMEN PELAKSANAAN PERGESERAN ANGGARAN

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir

DPPA-RINCIAN BELANJA
Kota Mojokerto SKPD
Tahun Anggaran 2022

Nomor DPA : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.02.0000/001/2022

Urusan Pemerintahan : 1 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR

Bidang Urusan : 1.02 URUSAN PEMERINTAHAN BIDANG KESEHATAN

Program : 1.02.01 PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH KABUPATEN/KOTA

Sasaran Program :

Capaian Program : Sebelum Pergeseran Setelah Pergeseran

Indikator Target Indikator Target

Persentase Kegiatan Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah yang 100 % Persentase Kegiatan Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah yang 100 %
dilaksanakan tepat waktu dilaksanakan tepat waktu

Kegiatan : 1.02.01.2.02 Administrasi Keuangan Perangkat Daerah

Organisasi : 1.02.0.00.0.00.02.0000 RSU DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO

Unit : 1.02.0.00.0.00.02.0000 RSU DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO

Alokasi Tahun 2021 : Rp0 (nol rupiah)

Alokasi Tahun 2022 : Rp32.258.001.481 (tiga puluh dua miliar dua ratus lima puluh delapan juta seribu empat ratus delapan puluh satu rupiah)

Alokasi Tahun 2023 : Rp0 (nol rupiah)

Indikator dan Tolok Ukur Kinerja Kegiatan

Sebelum Pergeseran Setelah Pergeseran

Indikator
Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja

Capaian Kegiatan Persentase Kegiatan Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah 100 % Persentase Kegiatan Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah 100 %
yang dilaksanakan tepat waktu yang dilaksanakan tepat waktu

Masukan Dana yang dibutuhkan Rp32.258.001.481 Dana yang dibutuhkan Rp32.258.001.481

Keluaran Persentase Gaji dan Tunjangan ASN yang dibayarkan 100 % Persentase Gaji dan Tunjangan ASN yang dibayarkan 100 %

Hasil Jumlah transaksi Gaji dan Tunjangan ASN yang dibayarkan 14 Transaksi Jumlah transaksi Gaji dan Tunjangan ASN yang dibayarkan 14 Transaksi

Kelompok Sasaran Kegiatan : RSUD dr. Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto

Sub Kegiatan : 1.02.01.2.02.01 Penyediaan Gaji dan Tunjangan ASN

Sumber Pendanaan : Dana Transfer Umum-Dana Alokasi Umum

DPPA-RINCIAN BELANJA - 1.02.01.2.02 - 1.02.0.00.0.00.02.0000 - Penetapan APBD Pergeseran IV 2022 Kota Mojokerto Halaman 1 dari 5
Lokasi : Kota Mojokerto

Keluaran Sub Kegiatan : Sebelum Pergeseran Setelah Pergeseran

Indikator Target Indikator Target

Jumlah Gaji dan Tunjangan ASN yang dibayarkan tepat waktu 12 bulan Jumlah Gaji dan Tunjangan ASN yang dibayarkan tepat waktu 12 bulan

Waktu Pelaksanaan : Mulai Januari sampai Desember

Keterangan :

Sebelum Pergeseran Setelah Pergeseran

Bertambah/
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah Rincian Perhitungan Jumlah
(Berkurang)
Koefisien Satuan Harga PPN (Rp) Koefisien Satuan Harga PPN (Rp)

5.1 BELANJA OPERASI Rp32.258.001.481 Rp32.258.001.481 Rp0

5.1.01 Belanja Pegawai Rp32.258.001.481 Rp32.258.001.481 Rp0

5.1.01.01 Belanja Gaji dan Tunjangan ASN Rp32.258.001.481 Rp32.258.001.481 Rp0

5.1.01.01.01 Belanja Gaji Pokok ASN Rp22.618.559.991 Rp22.618.559.991 Rp0

5.1.01.01.01.0001 Belanja Gaji Pokok PNS Rp22.618.559.991 Rp22.618.559.991 Rp0

[#]

[-]
Belanja Gaji Pokok PNS [Belanja Gaji dan Tunjangan] 1 Tahun 22.618.559.991 0 Rp22.618.559.991 1 Tahun 22.618.559.991 0 Rp22.618.559.991 Rp0

5.1.01.01.02 Belanja Tunjangan Keluarga ASN Rp2.733.548.090 Rp2.733.548.090 Rp0

5.1.01.01.02.0001 Belanja Tunjangan Keluarga PNS Rp2.733.548.090 Rp2.733.548.090 Rp0

[#]
[-]

Belanja Tunjangan Keluarga PNS [Belanja Gaji dan 1 Tahun 2.733.548.090 0 Rp2.733.548.090 1 Tahun 2.733.548.090 0 Rp2.733.548.090 Rp0
Tunjangan]

5.1.01.01.03 Belanja Tunjangan Jabatan ASN Rp259.840.000 Rp259.840.000 Rp0

5.1.01.01.03.0001 Belanja Tunjangan Jabatan PNS Rp259.840.000 Rp259.840.000 Rp0

[#]
[-]

Belanja Tunjangan Jabatan PNS [Belanja Gaji dan 1 Tahun 259.840.000 0 Rp259.840.000 1 Tahun 259.840.000 0 Rp259.840.000 Rp0
Tunjangan]
5.1.01.01.04 Belanja Tunjangan Fungsional ASN Rp3.437.758.492 Rp3.437.758.492 Rp0

5.1.01.01.04.0001 Belanja Tunjangan Fungsional PNS Rp3.437.758.492 Rp3.437.758.492 Rp0

[#]

[-]

Belanja Tunjangan Fungsional PNS [Belanja Gaji dan 1 Tahun 3.437.758.492 0 Rp3.437.758.492 1 Tahun 3.437.758.492 0 Rp3.437.758.492 Rp0
Tunjangan]
5.1.01.01.05 Belanja Tunjangan Fungsional Umum ASN Rp388.080.000 Rp388.080.000 Rp0

5.1.01.01.05.0001 Belanja Tunjangan Fungsional Umum PNS Rp388.080.000 Rp388.080.000 Rp0

DPPA-RINCIAN BELANJA - 1.02.01.2.02 - 1.02.0.00.0.00.02.0000 - Penetapan APBD Pergeseran IV 2022 Kota Mojokerto Halaman 2 dari 5
 Sebelum Pergeseran Setelah Pergeseran
Bertambah/
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah Rincian Perhitungan Jumlah
(Berkurang)
Koefisien Satuan Harga PPN (Rp) Koefisien Satuan Harga PPN (Rp)

[#]

[-]
Belanja Tunjangan Fungsional Umum PNS [Belanja Gaji dan 1 Tahun 388.080.000 0 Rp388.080.000 1 Tahun 388.080.000 0 Rp388.080.000 Rp0
Tunjangan]

5.1.01.01.06 Belanja Tunjangan Beras ASN Rp1.480.777.760 Rp1.480.777.760 Rp0

5.1.01.01.06.0001 Belanja Tunjangan Beras PNS Rp1.480.777.760 Rp1.480.777.760 Rp0

[#]

[-]

Belanja Tunjangan Beras PNS [Belanja Gaji dan Tunjangan] 1 Tahun 1.480.777.760 0 Rp1.480.777.760 1 Tahun 1.480.777.760 0 Rp1.480.777.760 Rp0

5.1.01.01.07 Belanja Tunjangan PPh/Tunjangan Khusus ASN Rp35.910.756 Rp35.910.756 Rp0

5.1.01.01.07.0001 Belanja Tunjangan PPh/Tunjangan Khusus PNS Rp35.910.756 Rp35.910.756 Rp0

[#]

[-]

Belanja Tunjangan PPh/Tunjangan Khusus PNS [Belanja Gaji 1 Tahun 35.910.756 0 Rp35.910.756 1 Tahun 35.910.756 0 Rp35.910.756 Rp0
dan Tunjangan]

5.1.01.01.08 Belanja Pembulatan Gaji ASN Rp501.130 Rp501.130 Rp0

5.1.01.01.08.0001 Belanja Pembulatan Gaji PNS Rp501.130 Rp501.130 Rp0

[#]
[-]

Belanja Pembulatan Gaji PNS [Belanja Gaji dan Tunjangan] 1 Tahun 501.130 0 Rp501.130 1 Tahun 501.130 0 Rp501.130 Rp0

5.1.01.01.09 Belanja Iuran Jaminan Kesehatan ASN Rp1.017.087.820 Rp1.017.087.820 Rp0

5.1.01.01.09.0001 Belanja Iuran Jaminan Kesehatan PNS Rp1.017.087.820 Rp1.017.087.820 Rp0

[#]

[-]

Belanja Iuran Jaminan Kesehatan PNS [Belanja Gaji dan 1 Tahun 1.017.087.820 0 Rp1.017.087.820 1 Tahun 1.017.087.820 0 Rp1.017.087.820 Rp0
Tunjangan]

5.1.01.01.10 Belanja Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja ASN Rp69.308.260 Rp69.308.260 Rp0

5.1.01.01.10.0001 Belanja Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja PNS Rp69.308.260 Rp69.308.260 Rp0

[#]
[-]

Belanja Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja PNS [Belanja Gaji 1 Tahun 69.308.260 0 Rp69.308.260 1 Tahun 69.308.260 0 Rp69.308.260 Rp0
dan Tunjangan]

5.1.01.01.11 Belanja Iuran Jaminan Kematian ASN Rp216.629.182 Rp216.629.182 Rp0

5.1.01.01.11.0001 Belanja Iuran Jaminan Kematian PNS Rp216.629.182 Rp216.629.182 Rp0

[#]

[-]

DPPA-RINCIAN BELANJA - 1.02.01.2.02 - 1.02.0.00.0.00.02.0000 - Penetapan APBD Pergeseran IV 2022 Kota Mojokerto Halaman 3 dari 5
 Sebelum Pergeseran Setelah Pergeseran
Bertambah/
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah Rincian Perhitungan Jumlah
(Berkurang)
Koefisien Satuan Harga PPN (Rp) Koefisien Satuan Harga PPN (Rp)

Belanja Iuran Jaminan Kematian PNS [Belanja Gaji dan 1 Tahun 216.629.182 0 Rp216.629.182 1 Tahun 216.629.182 0 Rp216.629.182 Rp0
Tunjangan]

Jumlah Anggaran Sub Kegiatan: Rp32.258.001.481 Jumlah Anggaran Sub Kegiatan: Rp32.258.001.481 Rp0

Jumlah Total Anggaran Kegiatan: Rp32.258.001.481 Jumlah Total Anggaran Kegiatan: Rp32.258.001.481 Rp0

Rencana Penarikan Dana per Bulan

Januari Rp2.304.142.963 Mojokerto, tanggal 30 Mei 2022

DIREKTUR RSUD dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO
Februari Rp2.304.142.963

Maret Rp2.304.142.963

April Rp4.608.285.925

Mei Rp2.304.142.963 dr. SULAIMAN ROSYID, M.Mkes

NIP: 000000000000000000
Juni Rp4.608.285.925

Juli Rp2.304.142.963
Mengesahkan,
Agustus Rp2.304.142.963 PPKD

September Rp2.304.142.963

Oktober Rp2.304.142.963

November Rp2.304.142.963
SUMALJO, Ak, QIA, CA, CGCAE
Desember Rp2.304.142.964 NIP: 196803041989031001

Jumlah Rp32.258.001.481

Tim Anggaran Pemerintah Daerah

No. Nama NIP Jabatan Tanda Tangan

1. GAGUK TRI PRASETYO, ATD, MM 196802061993011002 KETUA

2. AGUNG MOELJONO S, SH., MH 196711191994031007 WAKIL KETUA

3. SUMALJO, Ak, QIA, CA, CGCAE 196803041989031001 SEKRETARIS

4. AMIN WACHID, S.Sos, M.Si 197010111997031005 ANGGOTA

DPPA-RINCIAN BELANJA - 1.02.01.2.02 - 1.02.0.00.0.00.02.0000 - Penetapan APBD Pergeseran IV 2022 Kota Mojokerto Halaman 4 dari 5
 Tim Anggaran Pemerintah Daerah

No. Nama NIP Jabatan Tanda Tangan

5. dr. TRIASTUTIK SRI PRASTINI, Sp.A 196605131997072002 ANGGOTA

6. MASHUDI, SE, M.Si 196304071990031008 ANGGOTA

7. RIYANTO, SH, M.Si 196909051990031006 ANGGOTA

8. MURAJI, ST, M.Si 196811151992021002 ANGGOTA

9. ACIM DARTASIM, S.Sos., MT 197204061993031009 ANGGOTA

10. JOKO RAHARJO, S.Kom., MM 197506012001121006 ANGGOTA

DPPA-RINCIAN BELANJA - 1.02.01.2.02 - 1.02.0.00.0.00.02.0000 - Penetapan APBD Pergeseran IV 2022 Kota Mojokerto Halaman 5 dari 5
 DOKUMEN PELAKSANAAN PERGESERAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir
DPPA-RINCIAN BELANJA
Kota Mojokerto SKPD
Tahun Anggaran 2022

Nomor DPA : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.02.0000/001/2022

Urusan Pemerintahan : 1 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR

Bidang Urusan : 1.02 URUSAN PEMERINTAHAN BIDANG KESEHATAN

Program : 1.02.01 PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH KABUPATEN/KOTA

Sasaran Program :

Capaian Program : Sebelum Pergeseran Setelah Pergeseran

Indikator Target Indikator Target

Persentase pemenuhan kebutuhan kegiatan peningkatan mutu pelayanan dan 100 % Persentase pemenuhan kebutuhan kegiatan peningkatan mutu pelayanan dan 100 %
pendukung BLUD pendukung BLUD

Kegiatan : 1.02.01.2.10 Peningkatan Pelayanan BLUD

Organisasi : 1.02.0.00.0.00.02.0000 RSU DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO

Unit : 1.02.0.00.0.00.02.0000 RSU DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO

Alokasi Tahun 2021 : Rp0 (nol rupiah)

Alokasi Tahun 2022 : Rp135.308.000.000 (seratus tiga puluh lima miliar tiga ratus delapan juta rupiah)

Alokasi Tahun 2023 : Rp0 (nol rupiah)

Indikator dan Tolok Ukur Kinerja Kegiatan

Sebelum Pergeseran Setelah Pergeseran

Indikator
Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja

Capaian Kegiatan Persentase pemenuhan kebutuhan kegiatan peningkatan mutu 100 % Persentase pemenuhan kebutuhan kegiatan peningkatan mutu 100 %
pelayanan dan pendukung BLUD pelayanan dan pendukung BLUD

Masukan Dana yang dibutuhkan Rp135.308.000.000 Dana yang dibutuhkan Rp135.308.000.000

Keluaran Jumlah bulan untuk pemenuhan kebutuhan kegiatan Peningkatan 12 bulan Jumlah bulan untuk pemenuhan kebutuhan kegiatan Peningkatan 12 bulan
mutu Pelayanan dan Pendukung BLUD mutu Pelayanan dan Pendukung BLUD

Hasil Jumlah Jenis Belanja yang dipenuhi untuk mendukung pelayanan 3 Jenis Jumlah Jenis Belanja yang dipenuhi untuk mendukung pelayanan 3 Jenis
BLUD BLUD

Kelompok Sasaran Kegiatan : RSUD dr. Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto

Sub Kegiatan : 1.02.01.2.10.01 Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD

DPPA-RINCIAN BELANJA - 1.02.01.2.10 - 1.02.0.00.0.00.02.0000 - Penetapan APBD Pergeseran IV 2022 Kota Mojokerto Halaman 1 dari 5
Sumber Pendanaan : Pendapatan dari BLUD

Lokasi : Kota Mojokerto

Keluaran Sub Kegiatan : Sebelum Pergeseran Setelah Pergeseran

Indikator Target Indikator Target

Jumlah bulan pemenuhan kegiatan peningkatan mutu pelayanan dan 12 bulan Jumlah bulan pemenuhan kegiatan peningkatan mutu pelayanan dan 12 bulan
pendukung BLUD yang dilaksanakan pendukung BLUD yang dilaksanakan

Waktu Pelaksanaan : Mulai Januari sampai Desember

Keterangan :

Sebelum Pergeseran Setelah Pergeseran

Bertambah/
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah Rincian Perhitungan Jumlah
(Berkurang)
Koefisien Satuan Harga PPN (Rp) Koefisien Satuan Harga PPN (Rp)

5.1 BELANJA OPERASI Rp121.324.250.000 Rp121.324.250.000 Rp0

5.1.01 Belanja Pegawai Rp13.102.740.000 Rp13.102.740.000 Rp0

5.1.01.99 Belanja Pegawai BLUD Rp13.102.740.000 Rp13.102.740.000 Rp0

5.1.01.99.99 Belanja Pegawai BLUD Rp13.102.740.000 Rp13.102.740.000 Rp0

5.1.01.99.99.9999 Belanja Pegawai BLUD Rp13.102.740.000 Rp13.102.740.000 Rp0

[#]

[-]
Belanja Pegawai BLUD [BLUD] 1 Tahun 13.102.740.000 0 Rp13.102.740.000 1 Tahun 13.102.740.000 0 Rp13.102.740.000 Rp0

5.1.02 Belanja Barang dan Jasa Rp108.221.510.000 Rp108.221.510.000 Rp0

5.1.02.99 Belanja Barang dan Jasa BLUD Rp108.221.510.000 Rp108.221.510.000 Rp0

5.1.02.99.99 Belanja Barang dan Jasa BLUD Rp108.221.510.000 Rp108.221.510.000 Rp0

5.1.02.99.99.9999 Belanja Barang dan Jasa BLUD Rp108.221.510.000 Rp108.221.510.000 Rp0

[#]

[-]
Belanja Barang dan Jasa BLUD [BLUD] 1 Tahun 108.221.510.000 0 Rp108.221.510.000 1 Tahun 108.221.510.000 0 Rp108.221.510.000 Rp0

5.2 BELANJA MODAL Rp13.983.750.000 Rp13.983.750.000 Rp0

5.2.02 Belanja Modal Peralatan dan Mesin Rp6.680.500.000 Rp6.680.500.000 Rp0

5.2.02.99 Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD Rp6.680.500.000 Rp6.680.500.000 Rp0
5.2.02.99.99 Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD Rp6.680.500.000 Rp6.680.500.000 Rp0

5.2.02.99.99.9999 Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD Rp6.680.500.000 Rp6.680.500.000 Rp0
[#]

[-]
Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD [BLUD] 1 Tahun 6.680.500.000 0 Rp6.680.500.000 1 Tahun 6.680.500.000 0 Rp6.680.500.000 Rp0

5.2.03 Belanja Modal Gedung dan Bangunan Rp6.818.250.000 Rp6.818.250.000 Rp0

5.2.03.99 Belanja Modal Gedung dan Bangunan BLUD Rp6.818.250.000 Rp6.818.250.000 Rp0

DPPA-RINCIAN BELANJA - 1.02.01.2.10 - 1.02.0.00.0.00.02.0000 - Penetapan APBD Pergeseran IV 2022 Kota Mojokerto Halaman 2 dari 5
 Sebelum Pergeseran Setelah Pergeseran
Bertambah/
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah Rincian Perhitungan Jumlah
(Berkurang)
Koefisien Satuan Harga PPN (Rp) Koefisien Satuan Harga PPN (Rp)

5.2.03.99.99 Belanja Modal Gedung dan Bangunan BLUD Rp6.818.250.000 Rp6.818.250.000 Rp0

5.2.03.99.99.9999 Belanja Modal Gedung dan Bangunan BLUD Rp6.818.250.000 Rp6.818.250.000 Rp0
[#]

[-]

Belanja Modal Gedung dan Bangunan BLUD 1 Tahun 6.818.250.000 0 Rp6.818.250.000 1 Tahun 6.818.250.000 0 Rp6.818.250.000 Rp0
[BLUD]
5.2.04 Belanja Modal Jalan, Jaringan, dan Irigasi Rp285.000.000 Rp285.000.000 Rp0

5.2.04.99 Belanja Modal Jalan, Jaringan, dan Irigasi BLUD Rp285.000.000 Rp285.000.000 Rp0

5.2.04.99.99 Belanja Modal Jalan, Jaringan, dan Irigasi BLUD Rp285.000.000 Rp285.000.000 Rp0

5.2.04.99.99.9999 Belanja Modal Jalan, Jaringan, dan Irigasi BLUD Rp285.000.000 Rp285.000.000 Rp0
[#]

[-]

Belanja Modal Jalan, Jaringan, dan Irigasi BLUD 1 Tahun 285.000.000 0 Rp285.000.000 1 Tahun 285.000.000 0 Rp285.000.000 Rp0
[BLUD]

5.2.05 Belanja Modal Aset Tetap Lainnya Rp200.000.000 Rp200.000.000 Rp0

5.2.05.99 Belanja Modal Aset Tetap Lainnya BLUD Rp200.000.000 Rp200.000.000 Rp0

5.2.05.99.99 Belanja Modal Aset Tetap Lainnya BLUD Rp200.000.000 Rp200.000.000 Rp0

5.2.05.99.99.9999 Belanja Modal Aset Tetap Lainnya BLUD Rp200.000.000 Rp200.000.000 Rp0
[#]

[-]

Belanja Modal Aset Tetap Lainnya BLUD [BLUD] 1 Tahun 200.000.000 0 Rp200.000.000 1 Tahun 200.000.000 0 Rp200.000.000 Rp0

Jumlah Anggaran Sub Kegiatan: Rp135.308.000.000 Jumlah Anggaran Sub Kegiatan: Rp135.308.000.000 Rp0
Jumlah Total Anggaran Kegiatan: Rp135.308.000.000 Jumlah Total Anggaran Kegiatan: Rp135.308.000.000 Rp0

DPPA-RINCIAN BELANJA - 1.02.01.2.10 - 1.02.0.00.0.00.02.0000 - Penetapan APBD Pergeseran IV 2022 Kota Mojokerto Halaman 3 dari 5
 Rencana Penarikan Dana per Bulan
Mojokerto, tanggal 30 Mei 2022
Januari Rp6.565.372.800 DIREKTUR RSUD dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO

Februari Rp12.429.925.714

Maret Rp12.208.241.300

April Rp11.854.391.300
dr. SULAIMAN ROSYID, M.Mkes
Mei Rp15.074.189.800 NIP: 000000000000000000
Juni Rp13.463.438.300
Mengesahkan,
Juli Rp12.142.301.800
PPKD
Agustus Rp11.659.351.300

September Rp11.347.169.300

Oktober Rp9.082.973.800

November Rp9.829.682.800 SUMALJO, Ak, QIA, CA, CGCAE

NIP: 196803041989031001
Desember Rp9.650.961.786

Jumlah Rp135.308.000.000

Tim Anggaran Pemerintah Daerah

No. Nama NIP Jabatan Tanda Tangan

1. GAGUK TRI PRASETYO, ATD, MM 196802061993011002 KETUA

2. AGUNG MOELJONO S, SH., MH 196711191994031007 WAKIL KETUA

3. SUMALJO, Ak, QIA, CA, CGCAE 196803041989031001 SEKRETARIS

4. AMIN WACHID, S.Sos, M.Si 197010111997031005 ANGGOTA

DPPA-RINCIAN BELANJA - 1.02.01.2.10 - 1.02.0.00.0.00.02.0000 - Penetapan APBD Pergeseran IV 2022 Kota Mojokerto Halaman 4 dari 5
 Tim Anggaran Pemerintah Daerah

No. Nama NIP Jabatan Tanda Tangan

5. dr. TRIASTUTIK SRI PRASTINI, Sp.A 196605131997072002 ANGGOTA

6. MASHUDI, SE, M.Si 196304071990031008 ANGGOTA

7. RIYANTO, SH, M.Si 196909051990031006 ANGGOTA

8. MURAJI, ST, M.Si 196811151992021002 ANGGOTA

9. ACIM DARTASIM, S.Sos., MT 197204061993031009 ANGGOTA

10. JOKO RAHARJO, S.Kom., MM 197506012001121006 ANGGOTA

DPPA-RINCIAN BELANJA - 1.02.01.2.10 - 1.02.0.00.0.00.02.0000 - Penetapan APBD Pergeseran IV 2022 Kota Mojokerto Halaman 5 dari 5
 DOKUMEN PELAKSANAAN PERGESERAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir
DPPA-RINCIAN BELANJA
Kota Mojokerto SKPD
Tahun Anggaran 2022

Nomor DPA : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.02.0000/001/2022

Urusan Pemerintahan : 1 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR

Bidang Urusan : 1.02 URUSAN PEMERINTAHAN BIDANG KESEHATAN

Program : 1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Sasaran Program :

Capaian Program : Sebelum Pergeseran Setelah Pergeseran

Indikator Target Indikator Target

Persentase rumah sakit yang memenuhi standar pelayanan (terakreditasi) 100 %

Kegiatan : 1.02.02.2.01 Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Kewenangan Daerah Kabupaten/Kota

Organisasi : 1.02.0.00.0.00.02.0000 RSU DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO

Unit : 1.02.0.00.0.00.02.0000 RSU DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO

Alokasi Tahun 2021 : Rp0 (nol rupiah)

Alokasi Tahun 2022 : Rp2.997.851.044 (dua miliar sembilan ratus sembilan puluh tujuh juta delapan ratus lima puluh satu ribu empat puluh empat rupiah)

Alokasi Tahun 2023 : Rp0 (nol rupiah)

Indikator dan Tolok Ukur Kinerja Kegiatan

Sebelum Pergeseran Setelah Pergeseran

Indikator
Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja

Capaian Kegiatan Persentase rumah sakit yang memenuhi standar pelayanan 100 %
(terakreditasi)

Masukan Dana yang dibutuhkan Rp0 Dana yang dibutuhkan Rp2.997.851.044

Keluaran Persentase tersedianya fasilitas (sarana dan prasarana) 100 %

pelayanan kesehatan sesuai standar

Hasil Persentase tersedianya fasilitas (sarana dan prasarana) 100 %

pelayanan kesehatan sesuai standar

Kelompok Sasaran Kegiatan : 0

Sub Kegiatan : 1.02.02.2.01.13 Pengadaan Prasarana dan Pendukung Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Sumber Pendanaan : DBH CHT

DPPA-RINCIAN BELANJA - 1.02.02.2.01 - 1.02.0.00.0.00.02.0000 - Penetapan APBD Pergeseran IV 2022 Kota Mojokerto Halaman 1 dari 4
Lokasi : Kota Mojokerto

Keluaran Sub Kegiatan : Sebelum Pergeseran Setelah Pergeseran

Indikator Target Indikator Target

Jumlah Prasarana Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang Disediakan 2 unit

Waktu Pelaksanaan : Mulai Juni sampai Desember

Keterangan :

Sebelum Pergeseran Setelah Pergeseran

Bertambah/
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah Rincian Perhitungan Jumlah
(Berkurang)
Koefisien Satuan Harga PPN (Rp) Koefisien Satuan Harga PPN (Rp)

5.2 BELANJA MODAL Rp0 Rp2.997.851.044 Rp2.997.851.044

5.2.02 Belanja Modal Peralatan dan Mesin Rp0 Rp2.997.851.044 Rp2.997.851.044
5.2.02.07 Belanja Modal Alat Kedokteran dan Kesehatan Rp0 Rp2.997.851.044 Rp2.997.851.044

5.2.02.07.01 Belanja Modal Alat Kedokteran Rp0 Rp2.997.851.044 Rp2.997.851.044

5.2.02.07.01.0015 Belanja Modal Alat Kedokteran Radiodiagnostic Rp0 Rp1.354.965.900 Rp1.354.965.900
[#]

[-]
Mobile Xray 0 Unit Unit 0 0 Rp0 1 Unit Unit 1.354.965.900 0 Rp1.354.965.900 Rp1.354.965.900
Spesifikasi : Teknologi : Sistem Digital Radiography (DR) mA : ≥ 350
mA kV Range : 40 – 150 kV
5.2.02.07.01.0024 Belanja Modal Alat Kedokteran ICU Rp0 Rp1.642.885.144 Rp1.642.885.144

[#]
[-]
Ventilator 0 Unit Unit 0 0 Rp0 2 Unit Unit 821.442.572 0 Rp1.642.885.144 Rp1.642.885.144
Spesifikasi : Patient Type : Neonate, Infant, Pediatric and Adult
Bodyweight : 0,2 to 300 kg Tidal Volume : 2 - 3000 ml Internal Medical Air
Compressor

Jumlah Anggaran Sub Kegiatan: Rp0 Jumlah Anggaran Sub Kegiatan: Rp2.997.851.044 Rp2.997.851.044
Jumlah Total Anggaran Kegiatan: Rp0 Jumlah Total Anggaran Kegiatan: Rp2.997.851.044 Rp2.997.851.044

DPPA-RINCIAN BELANJA - 1.02.02.2.01 - 1.02.0.00.0.00.02.0000 - Penetapan APBD Pergeseran IV 2022 Kota Mojokerto Halaman 2 dari 4
 Rencana Penarikan Dana per Bulan

Januari Rp0 Mojokerto, tanggal 30 Mei 2022

DIREKTUR RSUD dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO
Februari Rp0

Maret Rp0

April Rp0

Mei Rp0 dr. SULAIMAN ROSYID, M.Mkes

Juni Rp0 NIP: 000000000000000000

Juli Rp0
Mengesahkan,
Agustus Rp0 PPKD
September Rp0

Oktober Rp0

November Rp2.997.851.044
SUMALJO, Ak, QIA, CA, CGCAE
Desember Rp0
NIP: 196803041989031001
Jumlah Rp2.997.851.044

Tim Anggaran Pemerintah Daerah

No. Nama NIP Jabatan Tanda Tangan

1. GAGUK TRI PRASETYO, ATD, MM 196802061993011002 KETUA

2. AGUNG MOELJONO S, SH., MH 196711191994031007 WAKIL KETUA

3. SUMALJO, Ak, QIA, CA, CGCAE 196803041989031001 SEKRETARIS

4. AMIN WACHID, S.Sos, M.Si 197010111997031005 ANGGOTA

DPPA-RINCIAN BELANJA - 1.02.02.2.01 - 1.02.0.00.0.00.02.0000 - Penetapan APBD Pergeseran IV 2022 Kota Mojokerto Halaman 3 dari 4
 Tim Anggaran Pemerintah Daerah

No. Nama NIP Jabatan Tanda Tangan

5. dr. TRIASTUTIK SRI PRASTINI, Sp.A 196605131997072002 ANGGOTA

6. MASHUDI, SE, M.Si 196304071990031008 ANGGOTA

7. RIYANTO, SH, M.Si 196909051990031006 ANGGOTA

8. MURAJI, ST, M.Si 196811151992021002 ANGGOTA

9. ACIM DARTASIM, S.Sos., MT 197204061993031009 ANGGOTA

10. JOKO RAHARJO, S.Kom., MM 197506012001121006 ANGGOTA

DPPA-RINCIAN BELANJA - 1.02.02.2.01 - 1.02.0.00.0.00.02.0000 - Penetapan APBD Pergeseran IV 2022 Kota Mojokerto Halaman 4 dari 4