PROGRAM MANAJEMEN

PENGAMANAN KEBAKARAN DAN

EVAKUASI

DOKUIYIEN TERKENDATi

I RSI JOfulBANG

RUMAH SAKIT ISLAM JOMBANG

Jln. Brigiend Kretarto no22 AJombang
 RUMAH SAKIT ISLAM JOMBANG
,!
a Jl. Brigien Kretarto 22 ATelp. ( 0321 ) 860074 -868972
Jombang

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT ISLAM JOMBANG
Nomor : 062/SK.DIRTRSI/XIV201 8

TENTANG

PROGRAM MANAJEMEN PENGAMAN KEBAKARAN DAN EVAKUASI

Bk mill a hirra h man irra him,

Direktur Rumah Sakit Islam Jombang,

MENIMBANG : a. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan maupun jangkauan
pelayanan di RSI Jombang secara berhasil guna dan berdaya guna

sesuai kebutuhan masyarakat, maka RSI Jombang perlu dikelola

secara professional.

b. Bahwa untuk mencapai keprofesionalan tersebut diperlukan

adanya Kebijakan tentang Pengamanan Kebakaran dan Evakuasi

di RSI Jombang, yang dapat dipergunakan sebagai acuan bagi

setiap karyawan dalam menjalankan tugasnya sehari - hari.

c. Bahwa untuk merealisir hal tersebut pada huruf a dan b di atas

perlu diatur dengan Surat Keputusan Direktur.

Mengingat 1. Undang - Undang RI Nomor I Tahun 1970 tentang Keselamatan

Keja
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nornor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit.

3. Undang-Undang Republik lndonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129l\,IenkeVSI(flV2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit.
r RUMAHSAKITISLAMJOMBANG

I - g *. Jl. Briglen Kretarto 22 ATelp.( 0321 ) 360074 -868972

\/ .romoang

5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1087/I,Ienkes/SK/VIIy20l0 tentang Standar Kesehatan dan
Keselamatan Kerja di Rumah Sakit.
6. Surat Keputusan Yayasan Amal Sholeh IPHI Kabupaten Jombang

Nomor : 1 4/IfutsIVIIV2OlO tentang Struktur Organisasi dan

Uraian Tugas Rumah Sakit Islam Jombang.

7. Surat Keputusan Yayasan Amal Sholeh Jombang Nomor:

471.1/YAYS. AMAL SHOLEH/XV2018, tanggal 04 Desember
2018 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kelola Rumah Sakit
Islam Jombang.

8. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Jombang Nomor :

42.5/SK.DIR/RSI/XIIi201 8, tanggal 10 Desember 201 8 tentang

Struknn Organisasi, Tata Kelola Rumah Sakit dan Pejabat

Struknral RSI Jombang.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Jombang tentang Program

Manajemen Pengamana Kebakaran dan Evakuasi.

Kesatu Memberlakukan Program Manajemen Pengamanan Kebakaran dan

Evakuasi di Rumah Sakit Islam Jombang sebagaimana tercantum

dalam Lampiran Keputusan ini.

Kedua Program Manajemen Pengamana Kebakaran dan Evakuasi dibahas

sekurang-kurangrrya I (satu) tahun sekali dan apabila diperlukan
dapat dilakukan perubahan sesuai dengan perkembangan yang ada.
Ketiga Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
kemudian hari temyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini al
diadakan perbaikan sebagairnana mestinya.

Ditetapkan di : Jombang

Pada tanggal : 13 Desember 2018

Direktur,

dr. H. MR
 KATA PENGANTAR

Puji syukur Alhamdulillah kami panjatkan ke hadirat Allah SWT. yang telah
memberikan petunjuk dan kekuatan sehingga Komite Keselamatan dan Kesehatan Kerja
dapat menyelesaikan Program Pengamanan Kebakaran dan evakuasi ini.

Program ini berisi acuan untuk pelaksanaan kegiatan manajemen pengamanan

kebakaran yang terdiri dari identifikasi area beresiko kebakaran, pencegahan penanggulangan
kebakan di Rumah Sakit Islam Jombang.

Dengan diberlakukannya Program ini diharapkan dapat meningkatkan pengelolaan

keselamatan dan kesehatan kerja di Rumah Sakit Islam Jombang sehingga dapat
meningkatakan keselamatan pasien dan pengunjung serta mengurangi kejadian kecelakaan
kerja dan penyakit akibat kerja bagi karyawan yang akan meningkatkan produktifitas kerja di
Rumah Sakit Islam Jombang.

Kami rnenyadari bahwa Program Manajemen Pengamanan Kebakaran dan Evakuasi

ini masih jauh dari sempuma, sehingga kritik dan saran membangun sangat kami harapkan
untuk perbaikan di masa yang akan datang.

Mudah-mudahan bermanfaat dan mendapatkan ridlo Allah SWT. Aamiin.

Penl'usun

RSI Jombang
 DAtr'TAR ISI

I. Pendahuluan 1

il. Latar belakang.. 2

UI. Tujuan.............. 2

IV. Pembiayaan...... 2
V. Kegiatan Pokok dan Rincian kegiatan................... 5

VL Sasaran Kegiatan 9

VIL Monitoring dan Evaluasi..... 9

VIII. Laporan dan Alur Pelaporan.. 9

IX. Penutup............. 10
Lampiran Surat Keputusan Direknr
Nomor : 062ISK.DIR/RSLXIV2018
Tentang : Progtam Manajemen Pengamanan Kebakaran dan Evakuasi

PROGRAM PENGAMAI\A}I KEBAKARAN DAN EVAKUASI

RUMAII SAKIT ISLAM JOMBA}IG

I. PENDAHULUAN
Kebakaran merupakan hal yang sangat tidak diinginkan, tidak mengenal waktu,
tempat atau siapapwr yang menjadi korbannya Masalah kebakaran di sana-sinimasih

banyak tedadi. Hal ini menunjukkan betapa perlunya kewaspadaan pencegahan terhadap
kebakaran perlu ditingkatkan. Kebakaran dapat dicegah dengan melakukan
upayapencegahan dan penanggulangan kebakaran mulai dari perencanaan daruat
kebakaran, organisasi/unit penanggulangan kebakaran, penyediaan jalur evakuasi,

penyediaan sarana dan fasilitasdalammenghadapi kebakaran serta pembinaan danlatihan.

Kebakaran merupakan salah satu bencana yang memerlukar tindakan penanganan

secara cepat dan tepat.Semakin cepat dan tepat penanganan bencana kebakaran, maka
kerugian (baik kerugian berupa hilangnya nyawa, cederanya manusia maupun kerugian
materiil) yang timbul akibat kebakaran semakin kecil. Tidak terkecuali apabila bencana
kebakaran tedadi di rnunah sakit.
Penanganan bencana kebakaran di rumah sakit meliputi dua kegiatan besar, yaitu
kegiatan pemadaman kebakaran itu sendiri dan kegiatan kedua adalah tindakan evakuasi

terhadap penghuni gedung apabila temyata kebakaran tidak dapat lagi diatasi. Agar kedua

kegiatan tersebut dapat berjalan dengan cepat, maka semua sumberdaya di rumah sakit

tersebut harus dapat berfungsi dengan baik, dengan cata penetapan masing-masing tugas
dan tanggungiawab pada sumber daya manusia yang ad4 serta kesiapan dan ketersediaan

sumber daya peralatan yang memadai.

Bencana kebakaran harus dikelola dengan baik dan terencana mulai dari
pencegahan, penanggulangan dan rehabilitasi setelah terjadi kebakaran, karena
kecenderungan masyarakat selama ini hanya bereaksi setelah kebakaran terjadi bahkan
bahaya kebakaran sering diabaikan dan tidak mendapat perhatian dari system manajemen.

Pengelolaan bencana kebakaran juga bukan sekedar menyediakan alat pemadam

atau melakukan latihan perankebakaran, namun diperlukan suatu pro$am yang terencana
dalam suatu system manajemen kebakaran yang merupakan upaya terpadu unfuk
 mengelola resiko kebakaran mulai dari perecanaan, pelaksanaan, pemantauan, dan tindak
lanjutnya.

II. LATARBELAKAI\G
Program Kerja Pengamanan Kebakaran yang dilaksanakan di tahun 2017 di RSUD
Kanjuruhan Malang perlu adanya peningkatan dan pelaksanaan yang berkesinambungan,
salah satunya adalah sebagai berikut:

1. Identifikasi sebab - sebab kebakaran contohnya puntung rokok, kabel terkelupas,

resiko kebakaran pada renovasi gedung, kebocoran gas baik gas elpiji maupun gas
medis, tumpahan 83.

2. Tidak memiliki sprinkle

3. Sosialisasi atau simulasi kebakaran.

Di RSI Jombang terdapat pemadam kebakaran di lokasi berikut ini :

1. APAR : Semua ruangan dilingkungan RSI Jombang

Pelatihan penanganan kebakaran sudah dilakukan setiap tahun tetapi tidak semua
staf RSI Jombang yang mengikuti, terutama staf baru. Untuk itu perlu adanya pelatihan
dan simulasi yang diadakan minimal lx dalam I tahun dan diikuti oleh seluruh staf yang

helum mengikuti simulasi dan pelatihan sebelumnya.

Terdapat alarm kebakaran manual di gedung baru lantai I - 3.

Cedung RSI Jombang belum terdapat peralatan pemadam api otomatis (sprinkle)
sehingga perlu adanya petugas yang memonitoring area menggantikan fingsi sprinkle
selama 7 hari seminggu dan 24jam sehari.

III. TUJUA}{ UMUM DAN KHUSUS

1. Tujuan Umum
Memastikan seluruh penghuni rumah sakit aman dari kebakaran, asap, dan
kedaruratan lain.

2. Tujuan Khusus
a. Terlaksananya sistem tanggap darurat pada bahaya kebakaran.
b. Terpeliharanya sistem proteksi kebakaran gedung.

c. Kesiapan petugas dalam menghadapi kebakaran

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

i. Kegiatan Pokok

2
 Untuk menjalankan manajemen tanggap darurat kebakaran maka akan dilakukan
kegiatan berikut ini :

a. Identifikasi area yang berisiko kebakaran

b. PencegahanPenanggulanganKebakaran

Dalam hal ini yang dimaksud dengan pencegahan penanggulangan kebakaran

yaitu langkah * langkah preventif yang harus dilakukan guna menanggulangi
akan terjadinya kebakaran yang meliputi persiapan akan sarana prasarana yang
menjadi ketentuan dalam pencegahan penanggulangan kebakaran tersebut.

c. MeminimalkanKedaruratan Kebakaran
Dalam meminimalkan kedaruratan kebakaran ini lebih mencakup akan kesiapan
SDM yang akan bertanggung jawab di dalam pelaksanaan tanggap darurat
kebakaran apabila te{adi. Penting sekali dalam hal ini karena kesigapan dan

kesiapan tim penanggulangan kebakaran karena sarana pras.uana yang tersedia

tidak akan bisa tanpa adanya SDM yang sigap sebagai tim tanggap kebakaran
ini, untuk itu sangatlah penting setiap tim yang di tunjuk tau akan tugas dan
fungsinya dalam penanggulangan kebakaran ini guna meminimalisasi akan
dampak yang lebih luas dari kebakaran tersebut

d. Sosialisasi Dan Pelatihan Kebakaran

Dalam hal ini sosialisasi dan pelatihan kebakaran sangatlah penting bagi semua
elemen yang ada di suafu perusahaan atau tempat selain sarana prasarana yang
ada serta tim yang di tunjuk di harapkan semua orang yang ada berperan aktif

dan mengetahui mekanisme dasar dalam hal apa yang harus dilakukan, langkah

- langkah apa yang harus di kerjakan, tujuan diadakannya sosialisasi pelatihan

kebakaran ini guna lebih tanggap dan cepat apabila terjadi kebakaran di tempat

kita bekerja atau lingkungan kita tinggal.

e. Pembuatan jalur evakuasi.

2. Rincian Kegiatan
a. Identifikasi area yang berisiko kebakaran
l) Dapur : Adanya tabung LPG untuk memasak yang berisiko meladak
2) 02 Sentral : Adanya gas bertekanan
3) Genset : Adanya generator dan panel listrik
4) Panel listrik : Bisa terjadi korsleting listrik
5) Ruang Operasi : Ada gas medis bertekanan tinggi,
6) Ruang Bayi : Di dalam ada bayi yang memerlukan perawatan khusus
3
 7) Ruang Rawat lnap Ibu ada bayi dan ibu dalam proses pemulihan
b. PencegahanPenanggulanganKebakaran
1) Penambahan dan perawatan sistem proteksi kebakaran

a) Menambah jumlah APAR yang ada di RSI Jombang berdasarkan

jumlah kebutuhan yang ditentukan oleh Komite K3RS dan merawat
sistem proteksi kebakaran yang telah ada di RSI Jombang.
b) Pengadaan sprinkle dan smoke detector di gedung lama dan gedung

baru.

c) Pengadaan sistem proteksi kebakaran

d) Identifrkasi area yang berisiko kebakaran
e) Asesmen risiko kebakaran dalam renovasi dan pembangunan
2) Pembuatan video safety brieJing

Membuat video safety briefing dibuat sebagai informasi publik mengenai

jalur evakuasi yang berada di dalam gedung Rumah Sakit.
c. Meminimalkan KedaruratanKebakaran
1) Penetapan Komandan penanganan kebakaran RSI Jombang, Komandan
bertugas memimpin tim tanggap darurat kebakaran

2) Pembentukan tim tanggap daruat kebakaran

Tim tanggap darurat kebakaran yang dimaksud sebagai berikut:
a) Tim merah untuk memadamkan api
b) Tim Kuning untuk evakuasi pemlatan medis
c) Tim Putih unn* evakuasi dokumen
d) Tim Biru untuk evakuasi pasien
3) Membuat daftar alat medis yang berada di setiap lantai
Menenhrkan prioritas alat medis yang harus dievakuasi jika terjadi
kebakaran di Rumah Sakit
4) Penutupan saluran gas medis

Penutupan saluran gas medis pada sentral gas disini guna meminimalisasi
kebakaran yang makin meluas mengingat gas medis unsure oksigen
sangatlal cepat menyebarkan api.
5) Membuat daftar dokumen penting yang berada di setiap lantai

Bekerjasama dengan unit terkait untuk menentukan dokumen penting dan

letak penempatarmya apabila terjadi kebakaran maka dokumen tersebut
mudah untuk di evakuasi.

6) Penyimpanan bahan mudah terbakar

4
 Melakukan penyimpanan bahan mudah terbakar berdasarkan kategori 83
explosif, 83 gas mampat, 83 cairan mudah menyala yang dilengkapi
dengan r.ambu dan label.

7) Monitoring sistem deteksi dini, sistem pemadam api, dan sistem evakuasi
yang aman secara terus menerus.

8) Asesmen risiko kebakaran pada saat renovasi dan pembangunan

d. Sosialisasi dan Pelatihan Kebakaran
Membuat modul penggunaan Alat Pemadam Api Ringan (APAR) kemudian
dilakukan pelatihan kebakaran serta diadakan simulasi kebakaran.
e. Pembuatan Jalur Evakuasi

Membuat jalur yang aman untuk evakuasi petugas dan pasien saat terjadi
kebakaran.

V. CARA MELAKSAI\AKAI\I KEGIATAI\I

1. PencegahanPenanggulanganKebakaran
a. Pembuatan pompa hydrant

Pengadaan dan pembuatan pompa hydrant dilakukan pada saat ada

pembangunan gedung baru di RSI Jombang.

b. Pengadaan sistem proteksi kebakaran

Pengadaan system proteksi kebakaran dilakukan pada saat ada pembanguran

gedung baru di RSI Jombang.

c. Membuat video safety brieJing

Adapun untr:/r- video safety brieJing akan dibuat dengan isi materi sebagai
berikut:
1) Memberikan keterangan lokasi dimana keberadaan penonton video saat ini.
2) Menginformasikan tentang peraturan dilarang merokok.
3) Menampilkan gambar pintu keluar dari ruang serba guna (/a nction hall)
4) Menampilkan letak Alat Perradam Api Ringan (APAR)
5) Memberikan bahasa visual jika terjadi Gempa Bumi maka yang harus
dilakukan adalah :

a) Jangan panik, tetap merunduk, berlindung dan mengamankan kepala;

b) Mencari tempat berlindung yang iauh dari dinding, lemari, jendela,

pintu dan sumber api / listrik;
c) Waspada terhadap langit- langit dan benda yang menggantung di
dinding yang mungkin runtuh;
5
 d) Berlindung di bawah meja dekat pilar atau tembok bagian dalam;
e) Tetap dalam ruangan sampai guncangan berhenti dan segera keluar
ruangan setelah yakin g€taran berhenti.
f) Jangan menggunakal lift.
6) Menampilkan alarm yang berbunyi saat terjadi kebakaran dan memberikan
bahasa visual jika terjadi kebakaran maka yang harus dilahrkan adalah :

a) Jangan panik, segera keluar dari ruangan;

b) Mengikuti petunjuk jalur evakuasi dengan menggunakan tangga, jangan
menggunakan lift;
c) Menuju titik kumpul;
d) Dahulukan orang tua atau orang yang sakit.
2. Meminimalkan Kedaruratan Kebakaran
a. Penetapan Komandan Kebakaran

Ditunjuk I (satu) orang si ift leader dai pet,tgas security yang sedang bertugas
di RSI Jombang.
b. Pembentukan tim tanggap darurat kebakaran
Dibuat papan jadwal per hari untuk tim tanggap darurat sesuai kode wama yang
menerangkan tugasnya masing - masing sebagai berikut:

TIAN/TANGGAL:
PAGI SIANG MALAM

Tim Kuning
Tim Biru
Tim Putih

Tim Merah yang bertugas memadamkan api dapat ditunjuk dari petugas
keamanan I securily.

1) Tim Kuning yang bertugas mengamankan peralatan medis di lokasi

kebakaran dapat ditunjuk dari petugas unit IPSRS.

2) Tim Putih yang bernrgas mengarnankan dokumen yang berada di lokasi

kebakaran dapat ditunjuk dari petugas administrasi.

3) Tim Biru yang bertugas mengevakuasi pasien dapat ditunjuk dari perawat
dan pengemudi ambulance.

4) Tim Biru yang bertugas mengevakuasi pasien dapat ditunjuk dari perawat dan
pengemudi ambulance.

6
 Struktur Tim Kebakaran

KOMANDAN

TIM TIM TIM TTM

MERAH KTJNING PUTIH BIRU

c. Membuat daftar alat medis yang berada di setiap lantai

Melakr*an pendaftaran alat medis yang dimiliki RSI Jombang setiap 1 Tahun
sekali yang dilakukan oleh petugas elektromedis.

d. Membuat daftar dokumen penting yang berada di setiap lantai

Bekerjasama dengan unit terkait unhrk menentukan dokumen penting dan letak
penempatannya apabila terjadi kebakaran maka dokumen tersebut mudah untuk

di evakuasi.
e. Penyimpanan bahan mudah terbakar
Melakukan penyimpanan bahan mudah terbakar berdasarkan kategori dan
melengkapinya dengan rambu dan label:

l) 83 explosif
a) Pewadahan dan penandaan

Mengikuti Pola pewadahan dan penandaan 83 dengan benar dan teliti

sesuai dengan macam dan tingkat bahaya

b) Kondisi ruangan
(1) Bahan & kondisi bangunan memiliki kontruksi yang kuat, tahan

ledakan, tahan api, tahan gempa

(2) Lantai tidak lembab, bersih, bebas karat, bebas debu
(3) Kedap air
(4) Pintu dari bahan yg baik dan kuat disertai kunci

(5) Terhindar dan terlindung dari getaran, dilengkapi dengan

penangkal petir
(6) Ruangan diberi tanda peringatan untuk 83 gol Eksplosif dan
pemberitahuan dilarang merokok

2) 83 gas mampat

a) Pewadahan dan penandaan

7
 Mengikuti pola pewadahan dan penandaan yang berlaku dengan benar
dan akurat sesuai dengan jenis dan tingkat bahaya

b) Kondisi ruangan
(1) Bahan kontruksi tahan terhadap api, getaran, tersedia penangkal

Petir
(2) Pengaturan suhu / panas / cahaya

(a) Suhu sejuk dan kering

(b) Hindari cahaya langsung matahari
(c) Hindarkan instalasi litrik, sumber panas
(d) Hindarkan kenaikan suhu
(3) 83 cairan mudah rnenyala
(a) Wadah, tutup, kran, kemasan harus berfungsi baik
(b) Mencegah terjadinya gangguan mekanik
(c) Mencegah kotak langsung dengan 83
(d) Mencegah kenaikan suhu dan cahaya yang berlebihan

3. Sosialisasi dan Pelatihan Kebakaran

Adapun sosialisasi pada tahun 2019 akan dilakukan kepada seluruh petugas medis
maupun non medis di RSI Jombang, yaitu:
Bulan Minggu Ke -
No. Judul Acara Peserta Narasumber
Pelaksanaan I II IIt IV
I Pelatihan Seluruh Pihak ketiga Mei 2019
penggunaan Staf
APAR
2 Pelatihan Seluruh Pihak ketiga Mei 2019
dan Staf
Simulasi

Kebakaran

Anggaran yang dibutuhkan unhrk melaksanakan program ini adalah:

No. Kegiatan Volume Harga Satuan Jumlah

1 Penambahan unit APAR 5 unit 1.500.000 7.500.000
2. Pelatihan penggunaan 1 kali 8.000.000
APAR dan simulasi
kebakaran
Total Kebutuhan Biaya 15.500.000

8
VI. SASARAN
Adapun sasaran dalam program ini adalah sebagai berikut :

1. Terpenuhinya fasilitas pengamanan kebakaran di RSI Jombang

2. Terlaksananya sistem tanggap darurat pada bahaya kebakaran
3. Terpeliharanya sistem proteksi kebakaran gedung
4. Terciptanya pemahaman pada sla keholder lentangbahaya kebakaran di area kerja

VII. MOMTORING DAN EVALUASI

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan sesuai program yang dilalarkan oleh
Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit dan Komite K3RS dengan berdasarkan
kegiatan yang telah dilaksanakan dan terlewati, agar dapat membenahi kegiatan
kedepannya.

Laporan evaluasi dibuat setiap bulan berdasarkan kegiatan yang telah dilaksanakan.
Selanjutnya setelah pelaksanaan kegiatan, beberapa kegiatan yang tidak berjalan sesuai
jadwal serta penyebabnya dan faktor - faktor yang mempengaruhi fenomena yang terjadi
di lapangan di tindak lanjuti sesuai dengan kondisi fisik.
Kemudian dilalcukan dokumentasi rencana tindak lanjut dari evaluasi bulanan
tercebut selama I tahun.

VIII. LAPORAN DA}IALUR PELAPORAN

Laporan pelaksanaan Program Kerja Pengarnanan Kebakaran ini akan disajikan dalam

bentuk:
L Form checklist yang diperlukan untuk alarm berisi tentang bagran - bagian apa saja
yang akan di cek.

2. Uji coba tungsi dari APAR

3. Kegiatan sosialisasi dan pelatihan beserta monitoring evaluasi dilaporkan kepada
Direkrur Rumah Sakit.

9
IX. PENUTUP
Demikian progam manajemen pengamaoa kebakaran dan evakuasi tahun 2019
dibuat, besar harapan kami program ini dapat terealisasi dan berjalan dengan lancar
tanpa ada gangguan yang berarti serta selalu mendapat ridho Allah SWT.

Jombang, 13 Desember 2018

Direktur Ketua K3RS

A A(

,\a

dr p. PD., M.MR dr. Heriris Brilianto

10
DOKT]MEN
PROSE,S
 LEMBAR PENGESAIIAN

PENGESAHAN DOKUMEN RSI JOMBANG

NAMA KETERANGAN TANGGAL TANDA TANGAN

II
dr. Heriris Brilianto Pembuat Dokumen Desember
2018

dr. Rofida Latifa Authorized Person

t2
Desember ,pfu
2018
IJ
dr. H. Abdul Ghofir, Sp. Pd, M.MR Direktur Desembg2
2018
 RUMAH SAKIT ISLAM
YAYASAN AMAL SHOLEH JOMBANG
Jl. Brigien Kretarto 22 ATelp. (0321) 860074-868972
JOMBANG

LEMBAR D rst
mitc ? n [Qs"lano]aq
/q li,
,:l
14 - 12- zo(3
la- ts - -tct dl
t}a,b
Diteruskan Kepada :

Q>, ( v.1.. :1.8?.,**,, / tu lpot9 I

Z

i..,ii:;ri . /" Po,ArA * /'laaa j gn<*., k,:,-tij"

s e,4h 7t
> NgMn pengaasnau ra,n 4 uaS'

ISI DISPOSISI

A
rary /+cc

, -.-i,-\a.,.. .r.. .- .. .&*-.6*e 1

/
DOKT]ME,N
PROSES
 LEMBAR PENGESAHAN

PENGESAHAN DOKUMEN RSI JOMBANG

NAMA KETERANGAI{'{ TANDA TANGAN TA}IGGAI-

dr. Heriris Brilianto Pembuat Dokumen l\/1t/ rL

i
dr. Rofida Latifa Authorized Person
I
,PM \z/ rt/ t3
I

t.i\4
l
l
dr. H. Abdul Ghofir, Sp. Pd, M.MR Direktur
==;:
---=-+ t6
 G
RUMAII SAKIT ISLAM
YAYASAN AMAL SHOLEH JOMBANG
Jl. Brigjen Kretarto 22 A Telp. (0321 )860074-868972
JOMBANG

MEMO INTERNAL
Nomor : 05IMI/K3RS/XII/2018

Kepada Yth : Dari :

Direktur dr. Heriris Brilianto

Rumah Sakit lslam Jombang

Lampiran: Tim:
I bendel Komite Kesehatan dan Keselamatan Kerja

Tembusan : Tanggal:
I2 Desember 201 8

Perihal : Draft Program Pengamanan Kebakaran dan Evakuasi

Assalamu'alaikum Wr. Wb-

Sehubungan dengan peningkatan mutu pelayanan di Rumah Sakit lslam dalam hal kesehatan dan

keselamatan kerja maka di susunlah draft Program Pengamanan Kebakaran dan Evakuasi.
Adapun draft tersebut terlampir. Demikian draft Program Pengamanan Kebakaran dan Evakuasi
tersebut kami sampaikan untuk mendapatkan tindak lanjut, atas perhatiannya kami sampaikan
terima kasih.

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Ketua Komite K3RS

hfr,+
dr. Heriris Brilianto
 MATERIRAPAT
PROGRAM KEzuA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA TAHLTN 2OI9

Hari : Jumat

Tanggal : 07 Desember 2018

MATERI
Usulan program manajemen risiko fasilitas sebagai berikut :

No. Permasalahan Usulan i

I

l. Program Keselamatan dan Keamanan r) Perawatan gedung

2) Halaman

3) Peralatan rumah sakit

l

4) Penambahan CCTV pada area-area beresiko

L
terjadinya ancaman keamanan sepeni ruang
I

bayi untuk mencegah penculikan bayi, tempat

parkir, gudang apotik/farmasi dan tempat

I beresiko lainnya.
s) Pemeriksaan dan pemeliharaan CCTV.

I
l 6) Setiap pasien barr/ keluarga pasien. selalu
diberikan sosialisasi oleh bagian keperarvaran
I

I
tentang aluranl arahan keamanan dan

l
keselamatan baik secara langsung maupun
I
melalui poster-poster yang ada.
7) Menempelkan SPO penggunaan fasilitas
diruangan. sehingga membantu pasrer) dan
keluarga.
l
8) Petugas satpam selalu melakukan monitoring

disetiap lantai untuk mengingatkan pasienl

keluarga untuk menyimpan barang-barang
I
I
berharga ditempat yang aman.

e) Melakukan pengecekan jam konrrol pada

daerah-daerah berisiko.
 l0) Pemberlakuan pemakaian tanda pengenal

(Dadge) untuk pengunjung pasien rawat inap,

penunggu pasien rawat inap dan tamu di R.S

2 Program Penanganan, Penyimpanan 1) Sosialisasi mengenai prosedur penyimpanan

dan Penggunaan Bahan Berbahaya dan dan pengelolaan 83 ke semua unit.
Beracun (B3) dan Limbahnya 2) Melengkapi MSDS/LDKB B3 serta

didokumentasikan dan dibagikan kepada unir

unit yang menggunakan bahan tersebut.
3) PenyediaanAPD pada setiap unit yang
memiliki 83 dan menerapkan kebiasaan
t

I
penggunaan APD bagi petugas menggunakan
I

83.
I 4) Pelatihan mengenai Keselamatan dan

I kesehatan kerj4 Pencegahan dan

Penanggulangan Kebakaran, keadaan darural

bencana, cara melakukan er akuasi.

penanganan limbah dan 83.

Program Penanggulangan Bencana l) Tanggap terhadap wabah dan bencana

(Enrcrgencv) 2\ Bila pemadaman atau kerusakan instalasi

listrik dan PLN
I
1

I
3) Bila terjadi kerusakan instalasi air bersih
I
4) Bila terjadi kerusakan pada lifi

{. Progranr Penanganan Kebakaran l) ldentifikasi resiko terjadi kebakaran.

2) Pemeliharaan/uj i fungsi berkala alat
it pemadam api ringan (APAR).

3) Ir4elakukan ronde keselamatan sccara rutin.

I
4) Melakukan pemasangan larangan merokok
dan penegakan aturan larangan merokok.

I 5) Mengusulkan alat deteksi asap/api pada

tempat-tempat yang ra\\an kebakaran,

I
misalnya : laboratorium, instalasi gizil dapur,
 radiologi dan gedung baru.
I 6) Pemasangan arah dan denah evakuasi
bencana kebakaran, banjir dan bencana
lainnya.
1) Melakukan simulasi kebakaran dan keadaan
darurat bencana secara berkesinambungan.

8) Membentuk tim di masing-masing ruangan

untuk pencegahan dan pengendalian

kebakaran serta kedaruratan lainnya.

9) Melakukan evaluasi dan tindak lanjut setiap

pelatihan pengamanan kebakaran.

5 Prosram Pemeliharaan Peralatan l) Menyusun Kebijakan tentang pemeliharaan

N4edis alat medis.

2) Melakukan pemeliharaan peralatan sesuai

dengan jadrval yang telah ditentukan.

3) Melakukan diklat tentang cara pemeliharaan

dan penggunaan peralatan medis.

4) Melakukan Pencatatan, Pelaporan, Evaluasi.

6 Diklat Manajemen Risiko

7. Pelaporan lnsiden

Usulan program manajemen sistem utilitas sebagai berikut :

No Permasalahan Usulan

l. trdentifikasi sistem utilitas r) Inventasis sistem utilitas

2) Penilaian resiko sistem utilitas

i) Grading lokal beresiko sistem utilitas (

I
Kegagalan listrik dan air bersih )
I

, *-r'*raan sistem urilitas r) Pemeliharaan Tandon air bersih

j j 2) Pemeliharaan Genset

3) Pemeliharaan Sarana air bersih

Pemeliharaan IPAL
l1
4)
5) Pemeliharaan ventilasi udara
 6) Pemeliharaan gas medis

3 Pemantauan pemel iharaan sistem 1) Pemantauan pemeliharaan tandon air

utilitas 2) Pemantuan pemeliharaan genset

3) Pemantauan pemeliharaan sarana air bersih

dan air minum

4) Pemantauan pemeliharaan iPAL

s) Pemantauan pemeliharaan ventilasi udara

6) Pemantauan pemeliharaan gas medis

+. Uji Fungsi Sistem Utilitas l) Uji fungsi genset

2) Uji fungsi air bersih dan air minum

3) Uji fungsi IPAL
4) Uji fungsi ventilasi udara (suhu dan

kelembaban)

5) Uji fungsi gas medis

{ Diklat r) Diklat sistem utilitas

2) Diklat pemeliharaan dan uji fungsi genset
3) Diklat pemeliharaan AC
4) Diklat pemantauan gas medis

t.rsulan program pengamanan kebakaran dan evakuasi sebagai berikut :

L\ (). Permasalahan Usulan

Identi{ikasi area beresiko kebakaran l) Dapur : Adanya tabung LPG untuk mernasak
yang berisiko meladak

2) O2 Sentral : Adanya gas bertekanan

3) Genset : Adanya generator dan panel listrik

4) Panel listrik : Bisa terjadi korsleting listri[,i

5) Ruang Operasi : Ada gas medis bertekanan

tinggi,
l 6) Ruang Bayi : Di dalam ada bayi yang
memerlukan perawatan khusus
l

7) Ruang Rawat Inap lbu ada bayi dan ibu

I

dalam proses pemulihan

l
2. Pencegahan penanggulangan l) Penambahan dan perawatan sistem proteksi
kebakaran kebakaran
I

2) Pembuatan video safety brieJing

J Meminimalkan kedaruratan kebakaran 1) Penetapan Komandan penanganan kebakaran

RSI Jombang, Komandan bertugas

memimpin tim tanggap darurat kebakaran

2) Pembentukan tim tanggap darurat kebakaran

3) Membuat daftar alat medis yang berada di

setiap lantai

4) Penutupan saluran gas medis

5) Membuat daftar dokumen penting yang

berada di setiap lantai

6) Penyimpanan bahan mudah terbakar

7) Monitoring sistem deteksi dini, sistem

pemadam api, dan sistem evakuasi 1"ang

aman secara terus menerus.

8) Asesmen risiko kebakaran pada saat renovasi

I dan pembangunan
I

1 Sosialisasi dan pelatihan kebakaran

Penrbuatan -ialur evakuasi

 DAFTARHADIR

Hari : Jumat

Tanggal : 07 Desember 2018

Waktu : 09.00 - Selesai

Tempat : Ruang Rapat RSI Jombang

Acara : Rapat Pembahasan Progam

NO NAMA TINIT KERJA 'f'fD

i I
dr. Heriris Brilianto Ketua Komite K3RS 1

Sekertaris Komite K3RS 2

2 Wahl.uni
I,M
J M. Sholeh, A.Md. Kep Koordinator Kesehatan 3.
I
Kerja
4. Sutomo, S. Kep. Ns. Koordinator Keselamatan :t
I
I
I
Kerj a

l Eka Puii Astuti, S. Kep. Ns Koordinator Bahan 5.

tl I
Berbahava dan Beracun I

6 Wiwik Hidayati, A. Md. Kep Anggota Kesehatan Kerj a 6

h"+
7 Arif Rosyidi, A. Md. Kep I
Anggota Kesehatan Kerja 7

l L

8 I
Novita Tri Wulan Dari, S.Pd Anggota Kesehatan Kerj a S

()
I
Amik Kustrini, A. Md. Kep Anggota Kesehatan Keria 9

I ry' I

10. Siti Muhartatik Anggota Keselamatan 10. I

Kerj a

,,1 Jerindra Idrardi Pradana, S. Kep. Anggota Keselamatan l1

qr )
I

Ns Kerja I

12. Abdul Ghofur Anggota Keselamatan 12.

Kerja
/ffi I

13. Ali Mustofa Anggota Keselamatan

Kerja t"
 11. fuzka Fauziyah Nurvidya, A. Anggota Keselamatan t4 7-->-'l
I
'1-'- r'r/
7 ,t7
Md. GZ Kerja

I
15. Moh Nasrulloh, A. Md. AK Anggota Keselamatan 15.

Kerja
I

16. Eny Masruroh, A. Md. AK Anggota Keselamatan 16.

I

Kerja
I
17. Env Masruroh. A. Md. Anggota Keselamatan t7. -e I

"1 11-.-
Kerja

lt
18.

19.
I
Rizki Aminulloh

Selly Indahwati, A. Md. AK

Anggota Keselamatan
Kerj a

Anggota Bahan 19.

1

w l

I
Berbahaya dan Beracun

20. Linda F aizattzzakiyyah, A. Md. Anggota Bahan I

20

I
I

Kep Berbahaya dan Beracun

,.f'
/L-
21. Syarofina Dianati, S. Farm. Apt Anggota Bahan 21

Berbahaya dan Beracun

l)) Muslimin Anggota Bahan 22

Berbahaya dan Beracun di-

 IIARI/TANGGAL : Jumat/ 07 Desember 201 8

WAKl'U : 09.00 - selesai

IITJMAII SAKIT ISLAM .IOMI]ANG I'IAt,AMAN : 2 halaman
N
I
l- Jl. Brigicn l(rctlrto 22 A Telp, ( 0321 ) 860074 - 868972 UNIT KERJA : Komite Keselamatan dan Kesehatan Kerja
'I
",.I,,''r .IOMBANG 'I'EMPAT : Ruang Rapat RSI Jombang

PEMIMPIN RAPAI- : dr. Heriris tsrilianto

Penanggung Tenggat
No. 'topik M atcri Keputusan Tindak Lanjut
Jawab Waktu
Penyusunan 1. Program Keselamatan dan Program Manajemen Risiko Fasilitas Ketua I Bulan SK
Program Manajemen Keamanan disusun sesuai dengan materi Komite Pemberlakuan

Risiko Fasilitas 2. Program Pcnanganan. Penyimpanan Keselamatan Program

dan Penggunaan Bahan Berbahaya dan Manjacmen

dan Beracun (83) dan Limbahnya Kesehatan Risiko Fasi litas

3. Program Penanggulangan Bencana Kerja
(Emergency)
4. Program pengamanan kebakaran
5. Program Pemeliharaan Peralatan

Medis
6. Program Sistern Utilitas
7. Diklat Manaiemen Risiko
8. Pelaporan Insiden
 Penarl8SunE Tenggat
No. 'l'opik I 'findak Lanjut
Mrtcri Kcputustr11
Jarvab Waktu
i SK
?- l)cnyusuna.n l. Idcntifikasi sistcm urilila-s I'rogram Manajcnlen Sistem tilitas Ketua 1 Bulan

Program Marajcmcn 2. Pcmcliharaan sistcm utilitas disusun sesuai dcngal materi Komite Pemberlakuan

Sistem [.ltililas J. Pemantauan sistem ulilitas Keselamatan Program

4. Fungsi sistcm utilitas dan Manjaemcn

5. Diklat sistem utilitas Kesehatan Sistem tJtilitas

Kerj a

3. Penyusunan I. Identifikasi area yang beresiko Program Pen gamantm Kebakaran Ketua 1 Bulan SK

Program kcbakaran clan Evakuasi disusun sesuai dengan Komite Pemberlakuan

Pengamanan 2. Pencegahan penanggulangan rnaleri Keselamatan Program

Kebakaran dan kebakaran dan Manajemen

Evakuasi 3. Meminimalkasn kedaruratan Kesehatan Kebakaran dan

kebakaran Kerja Evakuasi

4. Sosialisasi dan pelatihan kebakaran

5. Pernbu.atan jalur evakuasi

Komitc .Iombang, 08 Desember 2018

Kcsclarnatan dan Kesehatan Kc{a Notulis,

,fr-f
dr I{eriri I}rilianto Wahvuni