RUMAH SAKIT ISLAM

YAYASAN AMAL SHOLEH JOMBANG

Jl. Brigjen Kretarto 22A Telp (0321) 860074 -868972 Jombang

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ISLAM JOMBANG

JL. BRIGJEN KRETARTO NO. 22 A

JOMBANG
 RUMAH SAKIT ISLAM
YAYASAN AMAL SHOLEH JOMBANG
Jl. Brigjen Kretarto 22A Telp (0321) 860074 -868972 Jombang

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT ISLAM JOMBANG
Nomor : 046/SK.DIR/RSI/IX/2017

TENTANG
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
Bismillahirromanirrohim

Direktur Rumah Sakit Islam Jombang

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka pemberian pelayanan yang bermutu dan aman
kepada pasien diperlukan upaya-upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

2. Bahwa agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat

terlaksana dengan baik, diperlukan Pedoman Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien sesuai dengan referensi terkini yang mengikuti
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi yang dapat
dipergunakan untuk mendukung pelaksanaan program peningkatan
mutu serta keselamatan pasien di Rumah Sakit Islam Jombang

3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf

1 dan 2 diatas, perlu ditetapkan Pedoman Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Islam Jombang

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Mengingat : kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2009 tentang
praktek kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang standar pelayanan kedokteran;
 RUMAH SAKIT ISLAM
YAYASAN AMAL SHOLEH JOMBANG
Jl. Brigjen Kretarto 22A Telp (0321) 860074 -868972 Jombang

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Pertama : PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN

Perubahan pedoman harus dibahas sekurang-kurangnya setiap 5(lima)

Kedua :
tahun sekali dan apabila diperlukan, sewaktu-waktu akan dilakukan
perubahan sesuai dengan perkembangan yang ada.

Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila

dikemudian hari terdapat kesalahan akan dilakukan perbaikan sebagaimana
Ketiga :
mestinya.

Ditetapkan di: Jombang

Pada tanggal: 25 September 2017

Direktur RSI Jombang

Dr. H. Abdul Ghofir, Sp.PD

 RUMAH SAKIT ISLAM
YAYASAN AMAL SHOLEH JOMBANG
Jl. Brigjen Kretarto 22A Telp (0321) 860074 -868972 Jombang

LEMBARPENGESAHAN

PENGESAHAN DOKUMEN RSI JOMBANG

NAMA KETERANGAN TANDATANGAN TANGGAL

Sovia Ira Hastutik,Amd.Kep Pembuat Dokumen

drg. Ellawati Sri P Authorized Person

dr.H.Abdul Ghofir, Sp.PD Direktur RSI JOMBANG

 RUMAH SAKIT ISLAM
YAYASAN AMAL SHOLEH JOMBANG
Jl. Brigjen Kretarto 22A Telp (0321) 860074 -868972 Jombang

DAFTAR ISI

Halaman Judul……………………………………………………………………..... i

Lembar pengesahan……………………………………………………..…………… ii

Daftar Isi………………………………………………………………..……………. iii

BAB I PENDAHULUAN ………….………………………………..………… 1

A. Informasi………………………………………………….……..…. 1

B. Edukasi ……………………………………………………….……. 1

BAB II RUANG LINGKUP………………………………………………………. 3

A. Asesmen ……………………………………………………………… 3

B. Pemberian Informasi………………………………………………….. 3

BAB III TATALAKSANA………………………………………………………… 5

1. Komunikasi bersifat informasi asuhan didalam rumah sakit…………. 5

2. Komunikasi yang bersifat edukasi (pelayanan promosi)……………… 5

BAB IV DOKUMENTASI………………………………………………………… 8

A. Pengertian ……………………………………………………………. 8

B. Tujuan ……………………………………………………………….. 8

C. Dokumentasi Pelaksanaan Pemberian Informasi dan Edukasi………. 8

D. Dokumentasi Pelaksanaan Pemberian Informasi dan Edukasi di luar 9

Rumah Sakit …………………………………………………………..
 RUMAH SAKIT ISLAM
YAYASAN AMAL SHOLEH JOMBANG
Jl. Brigjen Kretarto 22A Telp (0321) 860074 -868972 Jombang

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT ISLAM JOMBANG
Nomor : 046/SK.DIR/RSI/IX/2017

TENTANG
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
Bismillahirromanirrohim

Direktur Rumah Sakit Islam Jombang

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit Islam, maka diperlukan adanya Kebijakan
Peningkatan Mutu dan Keselamata Pasien Rumah Sakit Islam Jombang
b. Bahwa sesuai dengan huruf a diatas perlu ditetapkan Surat Keputusan
Direktur Rumah Sakit Islam Jombang

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

kesehatan;
Mengingat : 2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2009 tentang
Praktek Kesehatan
3. Undang _ Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
4. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen
5. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi
Rumah Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014
tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standart Pelayanan Minimal
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
436/Menkes/SK/II/1993 tentang Berlakunya Standart Pelayanan di
Rumah Sakit
 RUMAH SAKIT ISLAM
YAYASAN AMAL SHOLEH JOMBANG
Jl. Brigjen Kretarto 22A Telp (0321) 860074 -868972 Jombang

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG KEBIJAKAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT ISLAM JOMBANG

Pertama : Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah

Sakit Islam Jombang sebagaimana terlampir dalam surat
keputusan ini

Kedua : Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah

Sakit Islam Jombang dijadikan acuan dalam memberikan
Pelayanan Pasien di Rumah Sakit Islam Jombang

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari ternyata terdapat hal – hal yang perlu
penyempurnaan akan diadakan perbaikan dan penyesuaian
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Jombang

Pada tanggal: 25 September 2017

Direktur RSI Jombang

Dr. H. Abdul Ghofir, Sp.PD

Lampiran Surat Keputusan Direktur
Nomor : 045.1/SK.DIR/RSI/IX/2017 RUMAH SAKIT ISLAM
Tanggal YAYASAN AMAL SHOLEH JOMBANG
: 23 September 2017-10-12
Tentang : Kebijakan Peningkatan Mutu dan22A
Jl. Brigjen Kretarto Keselamatan Pasien
Telp (0321) 860074 -868972 Jombang

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

ISLAM JOMBANG

1. Pelayanan di Rumah Sakit Islam Jombang harus selalu berorientasi pada mutu dan
keselamatan pasien.
2. Pimpinan Rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana dan penetapan keseluruhan
proses atau mekanisme program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3. Pimpinan Rumah Sakit menetapkan area sasaran program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
4. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan oleh semua unit pelayanan
dan terkoordinasi dengan baik serta dilaksanakan secara sistematik
5. Perbaikan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan metode Plan – Do – Study –
Action ( PDSA )
6. Indikator mutu
a. Indicator merupakan variable yang digunakan untuk menilai suatu perubahan. Setiap
petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu pelayanan RSI
Jombang sehingga dapat menerapkan langkah – langkah upaya peningkatan mutu di
masing – masing unit kerjanya
b. Rumah Sakit Islam Jombang mempunyai indicator mutu unit pelayanan yang ditetapkan
setiap tahun oleh Direktur RSI Jombang
c. Key Measure RSI Jombang terdiri dari:
1) Indicator mutu klinis
2) Indicator mutu manajemen
3) Indicator Sasaran Keselamatan Pasien ( Patient Safety Goals )
4) Indicator sasaran Millenium Development Goals
d. Pelaporan Key Measure dan indicator mutu unit pelayanan masing – masing unit
dilaporkan secara rutin stiap bulan kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien ( PMKP )
 RUMAH SAKIT ISLAM
YAYASAN AMAL SHOLEH JOMBANG
Jl. Brigjen Kretarto 22A Telp (0321) 860074 -868972 Jombang

e. Validasi data indicator dilakukan jika evaluasi indicator – indicator baru yang dilakukan,
sumber data berubah, subyek dari pengumpulan data berubah, metode evaluasi diganti,
dan data – data yang akan dipublikasikan
7. Insiden keselamatan pasien yang harus dicatat dan dilaporkan ke Komite PMKP meliputi :
a. KNC ( Kejadian Nyaris Cedera ) : Kejadian yang belum sampai terpapar ke pasien
b. KTC ( Kejadian Tidak Cedera ) : Kejadian yang sudah terpapar ke pasien tapi tidak
menimbulakn cedera
c. KTD ( Kejadian Tidak Diaharapkan ) : Kejadian yang mengakibatkan cedera pada pasien
d. Kejadian Sentinel : suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau kejadian yang serius
8. Setiap Insiden Keselamatan Pasien harus dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dalam waktu 2x 24jam menggunakan form pelaporan insiden
keselamatan pasien
9. Root cause Analysis ( RCA ) digunakan untuk mengidentifikasi akar masalah dari suatu
insiden
10. FMEA ( Failure Mode and Effect Analysis ) adalah suatu prosedur terstuktur untuk
mengidentifikasi dan mencegah sebanyak mungkin mode kegagalan ( failure mode )
11. Manajemen resiko di Rumah Sakit Islam adala upaya – upaya yang dilakukan rumah sakit
yang dirancang untuk mencegah cedera pada pasien, pengunjung dan petugas serta segala
sesuatu yang bias menimbulkan kerugian finansial, yang dilakukan dengan mengenali
kelemahan dalam system pelayanan dan berupaya memperbaikinya
12. Clinical Pathway
a. Merupakan sebuah rencana yang menyediakan secara detail setiap tahap penting dari
pelayanan kesehatan, bagi sebagian besar pasien dengan masalah klinis ( diagnosis atau
prosedur ) tertentu, berikut dengan hasil yang diharapkan
b. Tujuan Implementasi Clinical Pathway adalah untuk :
1) Menstandarisasi proses perawatan klinis
2) Mengurangi resiko yang muncul dalam proses perawatan klinis secara tepat waktu
dan efektif dengan dengan sumber daya yang muncul dalam proses perawatan
3) Menyediakan perawatan bermutu dengan menggunakan praktik – praktik yang sudah
terbukti
 RUMAH SAKIT ISLAM
YAYASAN AMAL SHOLEH JOMBANG
Jl. Brigjen Kretarto 22A Telp (0321) 860074 -868972 Jombang

4) Setiap tahun rumah sakit menetapkan setidaknya 5 ( lima ) area prioritas

13. Rumah sakit memfasilitasi ketersediaan pelatihan tentang mutu dan keselamatan pasien bagi
pimpinan / pengelola dan staf rumah sakit.

Ditetapkan di : Jombang
Tanggal : 23 September 2017
Direktur RSI Jombang

Dr.H, Abdul Ghofir, SpPD