NOTULEN KEGIATAN

KONSULTASI DENGAN MENTOR

Hari/tanggal :
Tempat :
Keperluan :
Hasil konsultasi :

Kolonodale,
Mentor Peserta

Oktavianus Pakingki, SKM Erviana, A.Md.Kep

NIP. 19781005 199803 1 005 NIP. 19891217 202202 2 002
 LEMBAR PERSETUJUAN PELAKSANAAN AKTUALISASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Oktavianus Pakingki, SKM
Nip : 19781005 199803 1 005
Jabatan : Kepala Seksi Klinik Keperawatan
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Kolonodale

Memberikan izi kepada :

Nama : Erviana, A.Md.Kep
Nip : 19891217 202202 2 002
Jabatan : Terampil - Perawat
Instansi : RSUD Kolonodale

Untuk melaksanakan kegiatan aktualisasi sesuai dengan rancangan aktualisasi peserta

yang telah diseminarkan pada tanggal 03 November 2022 dengan judul “Upaya Penurunan
Tingkat Kecemasan Pasien Preoperasi Di Ruang Kamar Operasi Rsud Kolonodale”.
Adapun kegiatan aktualisasi ini akan dilaksanakan pada tanggal 07 November 2022 sampai
dengan 09 Desember 2022.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab.

Kolonodale, 09 November 2022

Oktavianus Pakingki, SKM

NIP. 19781005 199803 1 005
 LEMBAR PERSETUJUAN PELAKSANAAN AKTUALISASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sherly Pede
Nip : 19870221 201101 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina Tkt I, IV/b
Jabatan : Direktur RSUD Kolonodale

Memberikan izi kepada :

Nama : Erviana, A.Md.Kep
Nip : 19891217 202202 2 002
Jabatan : Terampil - Perawat
Instansi : RSUD Kolonodale

Untuk melaksanakan kegiatan aktualisasi sesuai dengan rancangan aktualisasi peserta

yang telah diseminarkan pada tanggal 03 November 2022 dengan judul “Upaya Penurunan
Tingkat Kecemasan Pasien Preoperasi Di Ruang Kamar Operasi Rsud Kolonodale”.
Adapun kegiatan aktualisasi ini akan dilaksanakan pada tanggal 07 November 2022 sampai
dengan 09 Desember 2022.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab.

Kolonodale, 09 November 2022

Direktur RSUD Kolonodale

dr. Sherly Pede

Pembina Tkt I, IV/b
NIP. 19870221 201101 2 001
 LEMBAR PERSETUJUAN PELAKSANAAN AKTUALISASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Antonius Sandima, A.Md.Kep
Nip : 19750512 199703 1 004
Jabatan : Kepala Ruangan OK
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Kolonodale

Memberikan izi kepada :

Nama : Erviana, A.Md.Kep
Nip : 19891217 202202 2 002
Jabatan : Terampil - Perawat
Instansi : RSUD Kolonodale

Untuk melaksanakan kegiatan aktualisasi sesuai dengan rancangan aktualisasi peserta

yang telah diseminarkan pada tanggal 03 November 2022 dengan judul “Upaya Penurunan
Tingkat Kecemasan Pasien Preoperasi Di Ruang Kamar Operasi Rsud Kolonodale”.
Adapun kegiatan aktualisasi ini akan dilaksanakan pada tanggal 07 November 2022 sampai
dengan 09 Desember 2022.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab.

Kolonodale, 09 November 2022

Antonius Sandima, A.Md.Kep

NIP. 19750512 199703 1 004
Bahan konsultasi Aktualisasi Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten
Morowali Utara Angkatan XLIV

Isu yang diangkat :

“Tingginya tingkat kecemasan pasien dalam proses preoperasi di Ruang oprasi RSUD Kolonodale”.
Gagasan pemecahan isu :
“Upaya Penurunan Tingkat Kecemasan Pasien Preoperasi Di Ruang Kamar Operasi RSUD
Kolonodale”

Rancangan Kegiatan Aktualisasi :

1. Persiapan pelaksanaan kegiatan aktualisasi :
a. Melakukan konsultasi dan meminta persetujuan mentor
b. Merancang buku rekapan hasil edukasi pada pasien dan kuisioner pengukuran tingkat
kecemasan
c. Membuat buku rekapan hasil edukasi pada pasien preoperasi
d. Mencetak kuesioner pengukuran tingkat kecemasan.
e. Melakukan knowledge sharing / tukar pengetahuan tentang kejang demam dan penanganan
awalnya
2. Membuat media edukasi untuk pasien preoperasi :
a. Mencari referensi untuk pembuatan media edukasi
b. Mendesain dan membuat media edukasi berupa X-banner
c. MemasangX-banner
d. Membuat dan mengapload media edukasi berupa video.
3. Membuat forum diskusi dengan teman sejawat :
a. Melakukan kontrak tempat ,waktu dan petugas
b. Diskusi dengan teman sejawat
c. Simulasi cara pelaksanaan edukasi ke pasien
4. Memberikan edukasi kepada pasien :
a. Menerima pasien dan Melakukan pengisian kuisioner sebelum edukasi
b. Melakukan edukasi kepada pasien
c. Mengajarkan tentang cara mengatasi kecemasan dengan tekhnik relaksasi nafas dalam
melalui video
d. Melakukan pengisian kuosioner yang dilakukan dengan tanya jawab sebelum dan sesudah
edukasi.
5. Evaluasi kegiatan:
a. Merekap buku laporan hasil edukasi
b. Menganalisis hasil evaluasi
c. Membuat laporan hasil analisis
 LEMBAR IDENTITAS PASIEN

1. Nama :……………………………………………..

2. Umur/ Tahun Lahir :……………………………………………..

3. Alamat :……………………………………………..

4. Diagnosa :……………………………………………..

5. No. MR :.................................................................

6. Jenis Tindakan Operasi :…………………….……………………….

7. Tingkat Pendidikan :.................................................................

o Tidak Sekolah
o SD
o SLTP
o SLTA
o Perguruan Tinggi
CHECK LIST QUESIONER KECEMASAN (PRE OPERASI)

(The Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale)

a. Petunjuk pengisian questioner :

Mohon beri tanda (√)pada jawaban yang bapak / ibu / saudara
anggap sesuai dengan perasaan tingkat kecemasan yang dirasakan
saat ini.
b. Quesioner ini diisi oleh pasien.

No Pernyataan Jawaban

Tidak Tidak Sedikit Agak Sangat

sama terlalu =3 =4 =5
sekali =2
=1
1. Saya merasa cemas dengan tindakan
anestesi

2. Anestesi selalu dalam pikiran saya

3. Saya ingin mengetahui banyak tentang

anestesi

4. Saya cemas mengenai prosedur operasi

5. Prosedur operasi selalu dalam pikiran

saya

6. Saya ingin mengetahui banyak hal

mengenai prosedur operasi

Jumlah

Jumlah Total
CHECK LIST QUESIONER KECEMASAN (POST OPERASI)

(The Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale)

a. Petunjuk pengisian questioner :

Mohon beri tanda (√) pada jawaban yang bapak / ibu / saudara
anggap sesuai dengan perasaan tingkat kecemasan yang dirasakan
saat ini.
b. Quesioner ini diisi oleh pasien.

No Pernyataan Jawaban

Tidak Tidak Sedikit Agak Sangat

sama terlalu =3 =4 =5
sekali =2
=1
1. Saya merasa cemas dengan tindakan
anestesi

2. Anestesi selalu dalam pikiran saya

3. Saya ingin mengetahui banyak tentang

anestesi

4. Saya cemas mengenai prosedur operasi

5. Prosedur operasi selalu dalam pikiran

saya

6. Saya ingin mengetahui banyak hal

mengenai prosedur operasi

Jumlah

Jumlah Total