LlAMPIRAN Lampiran 1

Penjelasan Tentang Penelitian

Judul Penelitian : Pengaruh Virgin Coconut Oil Topikal Terhadap Penyembuhan Laserasi
Perineum Derajat II

Peneliti : Putri Embun Pagi

Alamat : Jl. Lubuk Begalung, no 54 Padang, Sumatera Barat
No. Telepon : 08536356018

Peneliti merupakan mahasiswi Program Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri

Ginekologi Universitas Andalas bermaksud mengadakan penelitian untuk
mengetahui Pengaruh Virgin Coconut Oil topikal terhadap penyembuhan laserasi
perineum derajat II. Manfaat penelitian ini bagi Ibu akan membantu untuk
mempercepat penyembuhan luka perineum setelah persalinan

Ibu yang berpartisipasi dalam penelitian ini akan dibagi menjadi 2 kelompok
yaitu yang diberikan VCO secara topikal pada luka jahitan perineum nya dan pada
kelompok yang luka jahian perineumnya di rawat dengan sesuai APN
kemungkinan bapak/ibu/sdr/sdri masuk kedalam kelompok yang diberikan
intervensi atau kelompok kontrol (pembanding). Bapak/Ibu/Sdr/i yang terpilih
menjadi kelompok intervensi akan diberikan VCO yang di oles pada luka jahitan
perineumnya selama 5 hari sebanyak 3 kali sehari. Luka diobservasi pada 24 jam
post partum, hari ke 2, dan hari ke 5 post partum. ) Luka diobservasi dengan
menggunakan skala REEDA. Sedangkan Bapak/Ibu/Sdr/i yang terpilih menjadi
kelompok kontrol akan diberikan perawatan luka jahitan perineumnya dengan
sesuai standar AP. Luka diobservasi pada 24 jam post partum, hari ke 2, dan hari
ke 5 post partum. ( mencuci dengan sabun biasa sebanyak 3x sehari dengan
menggunakan air mengalir) Luka juga diobservasi dengan menggunakan skala
REEDA.
LlAMPIRAN

Pengamatan akan dilakukan dengan skala REEDA yaitu di nilai apakah

ada kemerahan pada kedua sisi luka, apakah ada perdarahan di bawah
kulit, apakah ada bengkak disekitar luka, apakah ada perubahan lokhea,
dan bagaiman pertautan jaringannya (apa ada kulit yang terbuka atau
tidak) pengamatan ini di nilai selama 5 hari pada setiap kelompok
kontrol dan intervensi. Dan di nilai skala REEDA nya pada 24 jam
pertama, hari ke-3 dan hari ke-5

Peneliti menjamin bahwa penelitian ini tidak akan menimbulkan risiko

yang negatif bagi Bapak/Ibu/sdr/sdri. Bila selama penelitian ini
Bapak/Ibu/sdr/sdri merasakan ketidaknyamanan, maka
Bapak/Ibu/sdr/sdri berhak untuk menanyakan kembali atau berhenti.
Peneliti berjanji akan menjunjung tinggi hak-hak Bapak/Ibu/sdr/sdri
dengan cara menjaga kerahasiaan data yang diperoleh dan data yang
telah terkumpul hanya untuk keperluan penelitian. Peneliti menghargai
keinginan Bapak/Ibu/sdr/sdri untuk tidak berpartisipasi atau keluar
kapan saja dalam penelitian ini

Demikian penjelasan penelitian ini disampaikan dan peneliti

mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu/sdr/sdri. Atas kesediaan
Bapak/Ibu/sdr/sdri diucapkan terima kasih.
LlAMPIRAN

Nama :
MR :
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi : u tempelkan striker jika ada)

RSUP DR. M. DJAMIL TINJAUAN IKUT DALAM PENELTIAN

Jl. Perintis KemerdekaanFORMAT PERSE
Padang – 25127 INFORMED CONSENT)
Telp: (0751) 32371, 810253, 810254 Fax: (0751) 32371
(
TUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN
INFORMED CONSENT)

PEMBERIAN INFORMASI
Peneliti Utama Nama :
Alamat :
Kantor
Nomor kontak :
Pemberi informasi
Penerima
informasi/Pemberi
persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA
(√)
1 Tujuan Penelitian Mengetahui pengaruh Virgin Coconout Oil (VCO)
dalam menyembuhkan luka perineum

2 Manfaat Penelitan Manfaat dari segi keilmuan:

1. Menambah wawasan keilmuan tentang perbedaan
skala REEDA pada luka perineum yang diberikan
Virgin Coconut Oil (VCO) topical.
2. Menjadi data awal untuk penelitian selanjutnya

Manfaat Bagi Praktisi dan Pelayanan :

1. 1. Hasil penelitian ini dapat dijadikan masukan dan
penggunaan Virgin Coconout Oil (VCO) pada pasien
post partus pervaginam, dapat diaplikasikan untuk
penyembuhan luka pasien post partus pervaginam,
dan mengurangi kejadian infeksi nifas dan nyeri pada
luka perineum.
3 Tindakan Pengolesan VCO pada luka jahitan perineum sesuai
SOP
4 Tata cara Sesuai SOP
Pelaksanaan postpartum

1. Setelah kulit selesai dijahit, pada kelompok

perlakuan, dilakukan pemberian VCO secara topikal
LlAMPIRAN

pada daerah jahitan episiotomi sebanyak 2 ml,

dioleskan secara merata di atas luka bekas jahitan

episiotomy

2. Pada semua pasien kelompok perlakuan dan

kelompok kontrol, luka

diobservasi pada 24, 48, hari ke-3, hari ke 5 post

opartum. Pada

kelompok perlakuan luka perineum dan jahitan

episiotomi dioles VCO secara

topical sebanyak 2 ml setelah mandi sebanyak 3x

sehari, kemudian di tunggu kering, dan tidak diolesin
obat yang lain di daerah jahitan perineum yang sudah
di oleskan VCO

Luka diiobservasi dengan menggunakan skala

REEDA.

3. Pada semua pasien kelompok perlakuan dan

kelompok kontrol diberikan
analgetik paracetamol 3x500 mg dan antibiotik
cefixime 2x200mg per oral.

5 Risiko Tidak Ada

6 Komplikasi Tidak Ada
7 Tindakan atasi -
Komplikasi
8 Alternatif -

9 Lain-Lain -

10 Tanda Tangan
LlAMPIRAN

LEMBAR PENGUMPULAN DATA

A. IDENTITAS RESPONDEN
Petunjuk Pengisian : Isikan data-data responden pada ruang kosong identitas yang diminta

1. Nama ;

2. Alamat :

3. No Hp :

4. Pekerjaan :

5. Pendidikan :

6. BB sebelum hamil : BB saat hamil :

7. Tinggi Badan : BMI :

8. Diagnosa :

9. Laboratorium :

- Hb :
- Leukosit :
- Trombosit :
- Ht
- Albumin :
- HIV :
- HbsAg :
- VDRL :

10.Apakahh ada menggunakan obat- obatan rutin,

a. Tidak
b. Iya, jika iya jelaskan nama obatnya

11. Apakah anda konsumsi alkohol dan merokok?

a. Tidak
b. Iya,

Tanda Tangan

( )